冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術治療冠心病心臟瓣膜病變的臨床研究

黃志輝+張劍彬+劉治元

[摘要]目的 分析冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術治療冠心病心臟瓣膜病變的臨床效果。方法 選取2010年10月～2016年11月我院收治的32例冠心病心臟瓣膜病變患者，所有患者均行冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術，其中行二尖瓣置換加搭橋25例，主動脈瓣置換加搭橋4例，二尖瓣、主動脈瓣置換加搭橋3例。分析所有患者術后情況、心臟功能恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況。結果 患者術后呼吸機使用時間為（34.59±2.85）h，ICU監(jiān)護時間為（4.74±1.62）d，住院時間為（13.29±2.33）d。術后左心室射血分數(shù)明顯高于術前，左心室舒張末期內徑及收縮末期內徑均小于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。32例患者中，11例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%。隨訪可知，所有患者術后心功能情況均得到改善，其中29例（90.63%）患者得到較明顯的恢復，3例（9.38%）患者需要安裝永久心臟起搏器（1例術后14 d安裝，1例術后398 d安裝，另1例術后851 d安裝），但無瓣周漏發(fā)生。結論 冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術在治療冠心病心臟瓣膜病變中臨床效果顯著，可有效改善患者心功能狀態(tài)，遠期預后效果好，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞]冠狀動脈旁路術；心臟瓣膜替換術；冠心病心臟瓣膜病變

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0053-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of coronary artery bypass grafting （CABG） and simultaneous cardiac valve replacement in the treatment of coronary heart disease （CHD） with heart valve disorder.Methods 32 patients with CHD with heart valve disorder admitted into our hospital from October 2010 to November 2016 received CABG and simultaneous cardiac valve replacement.There were 25 cases of mitral valve replacement and bypass，4 cases of aortic valve replacement and bypass，3 cases of mitral valve replacement，aortic valve replacement and bypass.The postoperative situation，recovery of cardiac function，incidence of complications and follow-up of all patients were analyzed.Results The postoperative ventilator time of patients was （34.59±2.85） h，ICU monitoring time was （4.74±1.62） d，hospital stays was （13.29±2.33） d.The left ventricular ejection fraction after surgery was significantly higher than that before surgery，and left ventricular end-diastolic dimension and end-systolic dimension was smaller than that before surgery （P<0.05）.There was 11 cases of postoperative complications among 32 cases of patients，and the incidence of complications was 34.38%.According to follow-up of patients，the cardiac function of all patients improved after surgery，and 29 cases （90.63%） significantly recovered，3 cases （9.38%） needed to install permanent cardiac pacemaker （1 case of installation 14 d after surgery，1 case of installation 398 d after surgery，1 case of installation 851 d after surgery），but without perivalvular leakage.Conclusion CABG and simultaneous cardiac valve replacement in treating CHD with heart valve disorder has significant clinical effects，it can effectively improve cardiac function state and has good long-term prognostic effects，which is worthy of clinical application.

[Key words]Coronary artery bypass grafting；Cardiac valve replacement；Coronary heart disease with heart valve disorder

冠心病心臟瓣膜病變又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及心臟瓣膜病變，是心血管科常見疾病，大多發(fā)生于中老年人群[1]。該病癥可導致患者心臟功能受損，加重心臟負荷，使心臟體積增大，心肌耗氧量增加，同時由于冠狀動脈供血受到限制，心肌供氧大大減少，加重了對心肌的損傷[2]。手術是治療該病癥的主要方式，可有效減輕患者心臟負荷，提高心肌供氧量，減少心肌損傷，但該病癥患者心功能及病情危重程度較單一的心臟病患者較差。近年來，冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術在臨床上的廣泛應用，不僅緩解了心肌缺血等臨床癥狀，同時提高了患者的生存率，改善了預后，降低了2次手術的概率[3]。相關數(shù)據(jù)顯示，術后5年患者生存率約為85%，而單純瓣膜置換術或非同期手術的患者，術后5年生存率僅為60%，且約18%的患者術后還具有心肌梗死的危險，嚴重威脅患者的生命[4]。本研究旨在探討冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術治療冠心病心臟瓣膜病變的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月～2016年11月我院收治的32例冠心病心臟瓣膜病變患者，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者均經(jīng)臨床確診，且均簽署知情同意書，排除肝腎及凝血功能異常的患者，同時排除無法耐受此次手術治療的患者。其中，男21例，女11例；年齡44～78歲，平均（60.13±2.38）歲；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級18例，Ⅳ級4例；心電圖顯示：右心室肥厚4例，心房顫動5例，左心室高壓9例，陳舊性心肌梗死5例，左前分支阻滯或右束支阻滯9例；術前出現(xiàn)典型的心絞痛13例，高血壓14例，糖尿病6例，高脂血癥5例，吸煙患者16例。

1.2方法

所有患者均行冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術。①術前，所有患者均進行心臟超聲、心電圖、冠狀動脈造影及胸部正側位片檢查，對于心臟畸形的患者需另行CT檢查。此外，還需進行心臟功能評估，對于心臟功能不全的患者給予術前適當強心、利尿、補鉀、冠心病二級預防相關口服藥物及靜脈滴注極化液加強心肌儲備；對于心臟功能為Ⅳ級的患者，術前需給予強心藥物靜脈泵入，為術前維持各器官功能提供有利條件。②給予患者氣管插管全身麻醉，手術全程借助呼吸機輔助呼吸，可在雙側頸部放置沙袋固定，避免術中過度的頸部活動造成插管脫落。所有患者均在復合麻醉及淺低溫體外循環(huán)下進行手術，于胸骨正中位做切口。根據(jù)患者術前檢查及病變的具體情況建立體外循環(huán)，切口處可充分顯露心臟，探查冠狀動脈系統(tǒng)，選擇分布較廣的主干冠脈血管及對心臟室壁影響較大的血管行搭橋手術，術中首先進行大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合，隨后探查心臟瓣膜，行心臟瓣膜置換。對于二尖瓣病變及主動脈瓣狹窄無明顯反流的患者，可采用主動脈根部灌注的方式；對于主動脈瓣反流較為嚴重的患者，可經(jīng)左右兩側冠狀動脈開口灌注，在瓣膜置換間斷需采用帶墊的滌綸線縫合，待開放主動脈后，需對橋血管近端進行縫合并吻合切口，完成大隱靜脈及升主動脈吻合、左乳內動脈及前降支的吻合，最后縫合切口，并撤離體外循環(huán)機。此次手術，體外循環(huán)機平均用時155.9 min，患者升主動脈阻斷平均用時97.6 min；其中行二尖瓣置換加搭橋25例，主動脈瓣置換加搭橋4例，二尖瓣、主動脈瓣置換加搭橋3例。③術后，給予患者強心藥物靜脈泵入，待患者心功能逐漸好轉及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后將氣管插管拔除，隨后根據(jù)心功能恢復情況逐漸減少強心藥物的泵入劑量，直至完全停用。此外，術后還需對患者的心臟進行超聲復查，觀察患者心臟室壁及瓣膜的運動和恢復情況。

1.3觀察指標

分析患者手術情況，包括呼吸機使用時間、ICU監(jiān)護時間、住院時間；分析手術前后心臟恢復情況，包括左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑及左心室收縮末期內徑；分析術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括房顫、惡性心律失常、腎功能衰竭、多器官功能障礙、2次開胸及圍術期心肌梗死；對所有患者（6例術后未滿3年）術后進行3年的隨訪，分析心功能改善情況、瓣周漏發(fā)生率及心臟起搏器永久植入率。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后情況

患者術后呼吸機使用時間為（34.59±2.85）h，ICU監(jiān)護時間為（4.74±1.62）d，住院時間為（13.29±2.33）d。此外，所有患者術后均采用多巴胺等支持心臟功能。

2.2手術前后患者心臟恢復情況的比較

術后左心室射血分數(shù)明顯高于術前，左心室舒張末期內徑及收縮末期內徑均小于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

32例患者中，出現(xiàn)房顫2例，惡性心律失常2例，腎功能衰竭2例，多器官功能障礙3例，2次開胸1例，圍術期心肌梗死1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%（11/32）。

2.4隨訪情況

對入選總病例數(shù)中的26例患者目前已進行了3年的隨訪，所有患者術后心功能情況均得到改善，其中23例（88.46%）患者得到較明顯的恢復，3例（11.53%）患者需要安裝永久心臟起搏器（1例術后14 d安裝，1例術后398 d安裝，另1例術后851 d安裝），但無瓣周漏發(fā)生，患者及家屬均對本次手術效果滿意。另外6例患者術后均未滿3年，該6例患者術后心功能均得到較明顯改善，無需安裝起搏器，無瓣周漏發(fā)生。29例（90.63%）患者心功能得到較明顯的恢復。

3討論

隨著我國老齡化人口的加劇，冠心病心臟瓣膜病變發(fā)病率逐年上升[5]。冠心病可導致患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，甚至壞死，嚴重威脅患者的生命，且冠心病還可以通過改變患者的心肌收縮能力，進而改變心室結構，加重患者的病情，給治療增加了難度[6-7]。心臟瓣膜病變同樣可改變患者心臟結構及功能，增加心臟的負荷，加大心肌耗氧量，同時加重心肌缺血程度，兩種疾病均可導致患者心臟功能出現(xiàn)異常，一旦心臟出現(xiàn)超負荷運轉，患者將出現(xiàn)生命危險[8-9]。此外，若患者發(fā)生心肌梗死等癥狀，心室將發(fā)生嚴重的變形，導致心肌運動功能障礙，對心臟瓣膜的功能也造成嚴重影響[10]。對此，目前醫(yī)學上主要采用手術治療的方式，通過手術改善心肌缺氧、缺血狀態(tài)，提高心肌供血量，降低心臟負荷，緩解患者的臨床癥狀[11]。

相關研究顯示，冠心病心臟瓣膜病變患者無論是否存在心肌缺血癥狀，在進行手術時均需對冠狀動脈病變進行處理，約10%的患者在進行心臟瓣膜替換的同時還要進行冠狀動脈旁路手術[12-13]。此外，術前對患者病情充分的評估，可大大降低術后患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，術后給予多巴胺合并腎上腺素可保證患者的心功能正常工作[14]。對于呼吸不暢的患者，行加強排痰等措施治療；對于術后感染較重的患者，需盡早地進行痰液培養(yǎng)，找到感染源頭，更換抗生素并積極治療，降低感染引發(fā)的多器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。

本文結果顯示，患者術后呼吸機使用時間為（34.59±2.85）h，ICU監(jiān)護時間為（4.74±1.62）d，住院時間為（13.29±2.33）d，提示采用冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術術后患者監(jiān)護時間較短，自主呼吸恢復較快，有助于促進患者康復；對比手術前后患者心功能恢復情況，術后左心室射血分數(shù)明顯高于術前，左心室舒張末期內徑及收縮末期內徑均小于術前，提示采用冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術可有效縮小患者心臟的體積，減輕心臟負荷，增加射血分數(shù)，緩解冠狀動脈狹窄的現(xiàn)象；對比所有患者并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況，32例患者中，并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%，29例（90.63%）患者得到較明顯的恢復，3例（9.38%）患者需要安裝永久心臟起搏器，但無瓣周漏發(fā)生，提示冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術手術效果顯著，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者經(jīng)手術后心功能均得到較好的恢復。由此可見，對于冠心病心臟瓣膜病變患者術前給予充分的手術評估，術中做好生命體征監(jiān)測，可大大降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進患者預后恢復。

綜上所述，冠狀動脈旁路術同期行心臟瓣膜替換術在治療冠心病心臟瓣膜病變中臨床效果顯著，可有效改善患者心功能狀態(tài)，遠期預后效果好，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：方菊花）