經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全性及療效

曾志超

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全性及療效

曾志超

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全性及臨床效果。方法 2013年1月至2015年12月在我院行椎體后凸成形術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者75例157椎，術(shù)后1周觀察骨水泥分布及有無滲漏情況，記錄手術(shù)前后各隨訪時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛程度、活動(dòng)能力、脊髓功能及病椎高度變化情況，觀察患者術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果 75例患者均順利完成手術(shù)，隨訪期間失訪1例，共74例患者完成隨訪，患者術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)分別為(5.39±1.17)分、(3.28±1.41)分、(2.87±0.76)分、(2.91±0.68)分均明顯低于術(shù)前的(8.19±1.32)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者的活動(dòng)能力評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；患者術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯減小(P<0.05)；經(jīng)X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)共有2例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率為2.70%；PKP總有效率為97.30%，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、脊髓壓迫、骨水泥栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PKP能夠迅速緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛，且能同時(shí)微創(chuàng)治療多個(gè)病灶，增強(qiáng)病椎穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠有效改善患者生存質(zhì)量，是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全、有效方法。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；脊柱轉(zhuǎn)移瘤；骨水泥

隨著醫(yī)療手段和治療技術(shù)的不斷完善，腫瘤患者的生存期得以延長，但同時(shí)也增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的概率。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約60%左右的惡性腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1]。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤具有多發(fā)的特點(diǎn)，造成溶骨性破壞，加之腫瘤會(huì)侵襲椎體和附件導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈疼痛及神經(jīng)功能障礙，甚至還可導(dǎo)致患者截癱[3]。在治療方面，單純的放、化療對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的效果不佳，而傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，也不適用于多發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治療椎體骨折和脊柱腫瘤方面的效果逐漸引起廣大醫(yī)師重視，并開始應(yīng)用在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療方面，效果顯著。本研究采用PKP對(duì)75例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例經(jīng)病理組織檢查確診為脊椎外原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移；患者預(yù)計(jì)生存期大于等于6個(gè)月，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)大于等于6分，患者活動(dòng)受限且影響睡眠；經(jīng)放、化療及其他治療方法效果不佳；術(shù)中病理檢測均與術(shù)前檢查一致；患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體塌陷超過70%者；有脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀；成骨性腫瘤轉(zhuǎn)移；心、肝、肺等臟器衰竭；合并凝血功能障礙；對(duì)骨水泥或造影劑過敏。

1.2 一般資料 選取2013年1月至2015年12月75例在我院行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者作為研究對(duì)象，男48例，女27例；平均年齡(64.32±5.17)歲，共累及椎體157節(jié)，包括胸椎78節(jié)，腰椎63節(jié)，骶椎16節(jié)；原發(fā)腫瘤包括肺癌18例，胃癌13例，結(jié)腸癌12例，乳腺癌13例，肝癌8例，腎癌4例，食管癌7例。所有患者同時(shí)存在其他部位轉(zhuǎn)移，其中肝癌、胃癌及乳腺癌患者已將原發(fā)灶切除。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT掃描、MRI檢查及常規(guī)體檢，采用數(shù)字減影血管造影定位患者致痛椎體，標(biāo)記椎體節(jié)段，結(jié)合影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)確定手術(shù)椎體。

1.3 手術(shù)方法[5]患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。1～3個(gè)手術(shù)節(jié)段椎體轉(zhuǎn)移瘤采用局麻；3個(gè)以上手術(shù)節(jié)段根據(jù)患者手術(shù)耐受情況選擇局麻或全麻；C型臂X線機(jī)透視確定病椎節(jié)段后，于進(jìn)針點(diǎn)做3 mm皮膚切口，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體。當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎體后壁后，繼續(xù)推進(jìn)2～3 mm，抽出穿刺針內(nèi)芯植入導(dǎo)針，拔出穿刺針，放入擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，精細(xì)鉆經(jīng)工作套管慢慢放入，X線顯示鉆頭尖到達(dá)椎體后緣，同時(shí)取椎體內(nèi)組織進(jìn)行病理檢查。取出精細(xì)鉆，放入可擴(kuò)張球囊至椎體前3/4處，在透視引導(dǎo)下注入顯影劑使球囊擴(kuò)張，觀察球囊擴(kuò)張情況，直至球囊擴(kuò)張到椎體四周邊緣或椎體高度恢復(fù)滿意后，停止加壓，壓力一般不超過300 psi，取出球囊。將處于拉絲期的骨水泥沿工作套管注入椎體，若單側(cè)注射骨水泥不能經(jīng)中線到達(dá)對(duì)側(cè)，可采用雙側(cè)注射方法，保障骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布。待骨水泥硬化后取出工作套管，按壓傷口3～5 min，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后6 h內(nèi)患者平臥，12 h后可坐起，24 h后可下床活動(dòng)，術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療。

1.4 臨床療效及評(píng)估方法[6]術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月定期隨訪，1例患者因死亡失訪，共有74例患者完成隨訪。比較術(shù)前與術(shù)后各隨訪時(shí)間患者各項(xiàng)指標(biāo)：a)VAS評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈，由患者根據(jù)自身疼痛情況在游標(biāo)尺上進(jìn)行評(píng)分并記錄；b)臨床有效率：顯效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)完全無痛，無其他癥狀；有效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯減輕，能正常生活；無效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)患者疼痛感無明顯變化，癥狀依然存在，影響生活及睡眠；c)活動(dòng)能力評(píng)分，1分：行動(dòng)正常，無困難；2分：行動(dòng)困難，需要幫助；3分：需坐輪椅或只能坐；4分：臥床；d)通過X線片和CT檢查，測量手術(shù)前后Cobb角，評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性；e)術(shù)后1周進(jìn)行脊柱X線檢查，觀察骨水泥分布情況及有無骨水泥滲漏；f)觀察患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)前后各項(xiàng)評(píng)分及Cobb角比較 術(shù)后患者的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，且在隨訪期間未出現(xiàn)明顯的疼痛加劇情況；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的活動(dòng)能力評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，表明術(shù)后患者的活動(dòng)能力得到明顯改善，但術(shù)后6個(gè)月患者的活動(dòng)能力評(píng)分為(2.14±0.54)分較之前有所升高，可能與患者的原有疾病進(jìn)展相關(guān)；患者術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，脊柱穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)，隨著術(shù)后時(shí)間的推移患者的Cobb角呈擴(kuò)大趨勢，但各時(shí)間點(diǎn)之間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分及Cobb角比較±s)

2.2 手術(shù)情況及復(fù)查結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，157節(jié)椎體均注入骨水泥。其中，胸椎平均注入骨水泥(2.41±0.54)mL，腰椎平均注入骨水泥(3.12±0.64)mL，骶椎平均注入骨水泥(3.31±0.57)mL。

2.3 手術(shù)有效率 結(jié)果表明顯效6例，顯效率8.11%；有效66例，有效率89.19%；無效2例，無效率2.70%，總有效率為97.30%。

2.4 骨水泥滲漏及不良反應(yīng) 經(jīng)X線復(fù)查72例患者腫瘤累及區(qū)域基本為骨水泥所填充，塌陷椎體高度得以恢復(fù)，均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、脊髓壓迫、骨水泥栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。另有2例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率為2.70%，包括1例椎旁滲漏，1例椎間盤滲漏。椎旁滲漏患者男，肝癌轉(zhuǎn)移；椎間盤滲漏患者女，乳腺癌轉(zhuǎn)移，治療后復(fù)查骨水泥均分布良好，無神經(jīng)根損傷或脊髓壓迫狀況。

典型病例為一63歲男性患者，因“肝癌術(shù)后6個(gè)月，腰痛1個(gè)月”于2014年11月12日入院。診斷：肝癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移。11月18日行L1椎體PKP手術(shù)，術(shù)后患者主訴疼痛緩解。術(shù)前VAS評(píng)分8分，術(shù)后3 d 6分，術(shù)后1個(gè)月3分。術(shù)前Cobb角16°，術(shù)后5°。術(shù)前活動(dòng)能力評(píng)分4分，術(shù)后3 d 2分，術(shù)后1個(gè)月2分(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前CT示L1椎體出現(xiàn)溶骨性破壞

圖2 術(shù)前MRI示腫瘤侵犯椎體及椎弓根，L1椎體信號(hào)改變，確定為致痛椎體

圖3 術(shù)后1個(gè)月X線片示骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，無滲漏

3 討 論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是因原發(fā)于骨外的惡性腫瘤，通過血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移到脊柱，且脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有多發(fā)性、跳躍性的特點(diǎn)，往往累及多個(gè)節(jié)段[7]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤往往會(huì)引起劇烈疼痛，一般是由腫瘤細(xì)胞破壞導(dǎo)致椎體骨折所引起，或是因腫瘤浸潤或生長對(duì)周圍神經(jīng)末梢刺激所引起的。目前手術(shù)、放療、化療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見治療方法，但是臨床效果并不明顯，就手術(shù)而言，很多患者因累及多個(gè)椎體，單純手術(shù)無法全部切除，同時(shí)由于很多患者身體虛弱手術(shù)耐受性低，并發(fā)癥多，開放性腫瘤切除術(shù)的效果不佳。放、化療并不能很好的解決患者疼痛問題，并且放療會(huì)對(duì)患者造成放射性脊柱損傷[8]。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，雖然PKP不能延長腫瘤患者壽命，但其可以迅速緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛，改善患者的生存質(zhì)量，這是其他治療方式所不能比擬的。在本研究中，所有患者術(shù)后3 d VAS評(píng)分較手術(shù)前明顯降低，且在隨訪的6個(gè)月間并沒有出現(xiàn)較大的波動(dòng)或者復(fù)發(fā)，這說明PKP在緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛方面的作用是十分明顯且有效的。同時(shí)，PKP能夠有效改善患者的活動(dòng)能力及脊柱穩(wěn)定性，降低了患者因長期臥床而引起的并發(fā)癥。

PKP通過在椎體內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，通過由內(nèi)向外的壓力抬高椎體前緣和后緣高度，將被腫瘤細(xì)胞破壞塌陷或骨折的椎體擴(kuò)張，不易破壞正常骨結(jié)構(gòu)的同時(shí)形成骨水泥填充腔隙[9]。通過注入適量的骨水泥，能夠立即增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，防止椎體進(jìn)一步塌陷和破壞，防止脊髓壓迫。骨水泥在緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛方面發(fā)揮了重要作用，其穩(wěn)定了骨折部位，減少或消除了炎癥對(duì)神經(jīng)的刺激；骨水泥單體具有細(xì)胞毒性，而且骨水泥在聚合反應(yīng)時(shí)局部溫度可以大于70℃，能夠直接殺滅腫瘤細(xì)胞，并且破壞感覺神經(jīng)末梢；同時(shí)骨水泥的機(jī)械作用可減少或阻斷對(duì)腫瘤組織的供血，引起腫瘤組織缺血性壞死，通過上述機(jī)制的共同作用，PKP能夠有效減輕脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的頑固性疼痛[10]。當(dāng)然PKP同樣存在一些并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、骨水泥栓塞等，如出現(xiàn)椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲漏可引起神經(jīng)根損傷。因此術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證，在手術(shù)過程中要掌握注入骨水泥的時(shí)機(jī)，并在X線透視下緩慢注射適量。本研究共有2例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率為2.7%，通過及時(shí)治療，未對(duì)患者造成損傷。

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1008-5572(2017)04-0366-03

R738.1

B

曾志超(1983-)，男，主治醫(yī)師，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院骨外科，528000。

2016-07-14

曾志超.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的安全性及療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：366-368.

綜上所述，PKP是一種操作簡單，禁忌證少、傷害小的微創(chuàng)手術(shù)，能夠有效緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的疼痛，增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，提高患者活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，PKP手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)過程中要注意操作技巧，把握骨水泥注入時(shí)間，提高手術(shù)安全性。