肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓行支架置入聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞的觀察與護(hù)理

胡春芳　張琳

摘要：由于肝細(xì)胞癌的惡性生物學(xué)特征，進(jìn)展期肝癌合并門靜脈癌栓的患者在肝癌人群中占有一定的比例。既往肝癌伴門靜脈癌栓被認(rèn)為是肝癌介入手術(shù)的禁忌癥，預(yù)后較差。近年來，隨著介入治療的發(fā)展，門靜脈置入支架聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術(shù)越來越多的運(yùn)用于肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者。使患者的生存期明顯延長，生活質(zhì)量明顯提高。通過我們圍手術(shù)期的預(yù)見性觀察與護(hù)理，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)的安全。

關(guān)鍵詞：肝細(xì)胞癌；門靜脈癌栓；支架置入；護(hù)理

近年來，隨著肝細(xì)胞癌（hepatoeelhdar carcinoma，HCC）的綜合治療手段越來越多，HCC患者總體療效有所提高，但進(jìn)展期肝癌，特別是合并門靜脈癌栓的患者總體預(yù)后仍然很差。肝細(xì)胞癌具有惡性生物學(xué)特征，容易侵犯肝臟血管系統(tǒng)一門靜脈，形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVT33。肝細(xì)胞癌患者中伴門靜脈癌栓的發(fā)生率約為62.2%-90.2%，若不及時治療生存期僅為3個月。我院從2014年1月～2015年12月，對27例肝細(xì)胞癌合并門脈癌栓的患者行門靜脈支架置入聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術(shù)，術(shù)后給予針對預(yù)見性的觀察與護(hù)理，患者未發(fā)生并發(fā)癥，生存期明顯延長，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 肝癌合并門脈癌栓患者27例，男性21例，女性6例。年齡31-75歲，平均年齡57歲。門靜脈癌栓造成門靜脈右支阻塞累及分叉5例，左支阻塞累及分叉7例，左右支均阻塞均合并門靜脈主干狹窄12例，單純門靜脈主干狹窄3例。所有患者均有不同程度的肝硬化臨床表現(xiàn)，肝功能分級Child-A級有16例，Chfld-B級有11例，影像學(xué)檢查無其他臟器或部位轉(zhuǎn)移。

1.2方法 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮門靜脈穿刺成功后行門靜脈超聲造影，判斷癌栓累及門靜脈的情況，選擇型號合適的支架置入，置入后行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)，手術(shù)結(jié)束后拔出導(dǎo)管予壓迫器壓迫股動脈穿刺點。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者的病情，根據(jù)患者的文化程度行針對性教育。對患者進(jìn)行呼吸及體位配合的訓(xùn)練，如吸氣、屏氣的動作和雙手抱枕后的動作，訓(xùn)練床上解大小便。同時備血和青霉素過敏試驗。術(shù)前禁食6 h，排空二便后進(jìn)入手術(shù)室，建立有效的靜脈輸液雙通道，以備術(shù)中行肝臟穿刺不當(dāng)致大出血搶救之用。

1.2.2術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1患者取平臥位，持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測。根據(jù)手術(shù)情況暴露上腹部及腹股溝的手術(shù)野，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒、鋪巾、備手術(shù)用物。根據(jù)手術(shù)中的進(jìn)程及時提供導(dǎo)管及器材。密切觀察患者的意識、生命體征的情況。

1.2.2.2術(shù)中監(jiān)測 ①肝破裂：密切觀察患者的血壓與脈搏情況，如患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)速，應(yīng)高度考慮肝破裂。立即給予緊急止血治療，同時觀察患者的腹痛情況，必要時行急診介入栓塞止血或外科手術(shù)止血治療。穩(wěn)定患者情緒，避免情緒激動；②對比劑過敏：如患者術(shù)中出現(xiàn)頻繁打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、惡心、嘔吐、寒顫、蕁麻疹、眼瞼浮腫，應(yīng)高度考慮對比劑過敏。應(yīng)立即注射糖皮質(zhì)激素地塞米松，持續(xù)吸氧處理，按過敏性休克的措施積極搶救處理，暫停介入手術(shù)。同時要密切觀察生命體征的變化，積極做好后送患者回病房的準(zhǔn)備。

1.2.3術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1常規(guī)護(hù)理 囑患者保持情緒穩(wěn)定，取平臥位24 h，嚴(yán)禁翻身。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)生。觀察股動脈穿刺點有無滲血，右上腹穿刺點有無滲血。觀察穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動的情況及肢體遠(yuǎn)端的血液循壞情況。股動脈壓迫器止血器是否有無松動移位，穿刺側(cè)體肢保持伸直位6-8 h。注意觀察右上腹肝區(qū)疼痛的情況，囑保持大便通暢，勿用力解便。

1.2.3.2栓塞綜合征 患者介入術(shù)后會不同程度的出現(xiàn)栓塞綜合征。①疼痛：護(hù)士需積極做好疼痛的管理，準(zhǔn)確對疼痛進(jìn)行各種評估，如：部位、性質(zhì)、程度、疼痛評分，同時觀察疼痛處置后的效果。其次對患者及家屬進(jìn)行有效地疼痛宣教，遵醫(yī)囑按時服藥，請勿擅自停藥或增加服藥劑量。最后教會患者如何應(yīng)對長期服用止痛藥物的副作用的有效應(yīng)對措施，最大程度地減少止痛藥物的副作用帶來的不適；②惡心、嘔吐：囑患者進(jìn)食清淡易消化飲食，嘔吐頻繁者需禁食，術(shù)后預(yù)防性給予抑酸止吐藥物3 d。同時要觀察嘔吐物的顏色、性狀、量，及時清除嘔吐物，防止嘔吐物再次誘發(fā)患者嘔吐導(dǎo)致急性胃粘膜病變而引起上消化道出血；③發(fā)熱：密切監(jiān)測體溫的變化和伴隨的癥狀，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予物理降溫或藥物降溫。如體溫持續(xù)3 d波動在39℃以上，同時伴有畏寒，要高度警惕肝膿腫的發(fā)生，及時行CT檢查明確診斷，一旦確診立即行持續(xù)膿腫引流術(shù)，密切觀察引流液的顏色、量，出現(xiàn)異常需立即報告醫(yī)生處理，鼓勵患者在持續(xù)引流期間定期更換體位引流。遵醫(yī)囑按時予抗感染治療，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)的變化。

1.2.3.3支架內(nèi)血栓形成 術(shù)后次日鼓勵患者早期下床多活動，讓支架在體位的變化下在門靜脈內(nèi)的順應(yīng)性釋放性較高，減少支架內(nèi)附壁血栓的形成。介入術(shù)后立即予正規(guī)抗凝治療，術(shù)后持續(xù)規(guī)范抗凝治療3～6個月，抗凝期間密切觀察皮膚有無瘀點瘀斑，牙齦有無出血。抗凝治療期間定期監(jiān)測凝血功能，如出現(xiàn)D-二聚體和纖維蛋白原持續(xù)增高，要警惕是否有血栓形成；如患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、尿量減少、雙下肢水腫等門靜脈高壓的癥候群時，也需高度警惕是否有支架內(nèi)附壁血栓的形成，立即行超聲檢查進(jìn)一步確診，必要時再次行介入溶栓治療或加大抗凝治療的力度。出院后定期行血管超聲，了解支架在血管內(nèi)釋放的情況，出現(xiàn)異常需及時返院處理。

1.2.3.4腹腔出血 患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，面色蒼白、四肢冰涼、腹痛、腹膜刺激征等癥狀，應(yīng)高度懷疑肝破裂引起的出血，立即行診斷性腹腔穿刺，如抽出不凝固血液即可診斷腹腔實質(zhì)性臟器出血。立即讓患者取平臥位，建立靜脈雙通道快速補(bǔ)液，積極給予備血及止血治療，并做好急診介入或外科手術(shù)準(zhǔn)備。同時讓患者絕對臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，禁食水，持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測，密切觀察病情變化。

1.2.3.5肝功能衰竭 患者介入術(shù)后出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、皮膚鞏膜黃染或加重，可考慮為介入術(shù)中碘油用量過大致栓塞腫瘤組織過多而引起急性肝功能衰竭，立即抽血復(fù)查肝功能可確診。應(yīng)讓患者多臥床休息，保持心情愉快與充足的睡眠，利于肝細(xì)胞的再生與修復(fù)。加強(qiáng)保肝支持治療的力度，盡量不使用對肝功能損害較大的藥物，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)禁患者私自亂用藥物，必要時采用人工肝治療肝功能衰竭。密切觀察患者的意識、身體較低部位的皮膚有無出血傾向、牙齦是否有出血，及早發(fā)現(xiàn)因肝功能衰竭而出現(xiàn)的并發(fā)癥的先兆，及時處理，防止病情加重。

2.結(jié)果

彩超引導(dǎo)下門靜脈穿刺成功率為100%，支架置入成功率為92.59%（其中有2例因癌栓累及門靜脈左右分支，且門靜脈主干內(nèi)有較長的血栓形成，隨即放棄支架置入）。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。門靜脈支架的通暢期為1.5～18個月。治療后3個月、6個月、1年以上患者生存率分別為59.25%（16/27）、37.03%（10/27）、18.52%（5/27）。其中21例患者的死亡原因：腫瘤進(jìn)展9例，肝功能衰竭6例，肝性腦病3例，上消化道出血3例。

3.結(jié)論

肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者，通過門靜脈支架置入聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術(shù)，使患者的生存期明顯延長，生活質(zhì)量也明顯提高。通過我們圍手術(shù)期的預(yù)見性觀察與處置，對患者針對性的指導(dǎo)與護(hù)理，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，延長了此類患者的生命，也真正為肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者帶去了生的希望，該治療方法有待在臨床上廣泛開展。