低位直腸癌腹腔鏡括約肌間切除術(shù)保肛治療體會(huì)及護(hù)理

楊菜芳　羅生蕊　堵玉鳳

摘要：目的 總結(jié)96例低位直腸癌腹腔鏡括約肌間切除術(shù)保肛治療的效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2012年1月-2016年1月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌患者中96例為研究對(duì)象，根據(jù)患者手術(shù)方式分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者48例中，男性28例，女性20例，觀察組患者48例中，男26例，女22例，年齡39-72歲，對(duì)照組采取Dixon手術(shù)治療，觀察組采取腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)治療，觀察采用兩種手術(shù)方法對(duì)兩組患者術(shù)后的護(hù)理觀察。結(jié)果 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率62.1%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組6.9%。使用腹腔鏡輔助手術(shù)，能夠在確定好病灶位置后進(jìn)行切口，手術(shù)全程均可直視觀察，特別對(duì)于粘連帶能夠繞開(kāi)進(jìn)入內(nèi)部觀察，精細(xì)操作更加有利于分離出直腸.避免損傷直腸和尿道。觀察組復(fù)發(fā)率8.3%明顯低于對(duì)照組29.2%。結(jié)論采用腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，患者保肛率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，避免切除肛門(mén)后對(duì)患者生理、心理帶來(lái)的影響，提高患者生存率；圍手術(shù)期合理有效的護(hù)理，對(duì)患者的創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)身體的健康影響較小，還能為患者減輕痛苦，是術(shù)前，術(shù)后有效的護(hù)理方法。

關(guān)鍵詞：低位直腸癌括約肌間切除術(shù)；Dixon手術(shù)：保肛：護(hù)理

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率高，與胃癌和肺癌一起位列癌癥發(fā)病率排行前3位，且仍有隨著生活質(zhì)量的提高而逐年升高的趨勢(shì)。直腸癌主要是由于直腸組織細(xì)胞發(fā)生病變最終惡化而形成，臨床證明，治療直腸癌最有效的手段是外科手術(shù)。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡和微創(chuàng)技術(shù)也得以進(jìn)步，采取腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌問(wèn)切除術(shù)治療直腸癌能夠改進(jìn)Dixon手術(shù)的不足，本文通過(guò)對(duì)近年我院手術(shù)治療的直腸癌患者臨床研究，對(duì)比腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)與D ixon手術(shù)療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月-2016年1月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌患者中96例為研究對(duì)象，根據(jù)患者手術(shù)方式分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)兩組療效進(jìn)行觀察分析。對(duì)照組患者48例中，男性28例，女性20例，年齡39-71歲，平均年齡（47.1±10.2）歲：觀察組患者48例中，男26例，女22例，年齡39-72歲，平均年齡（49.2.±10.2）歲。所有患者為經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或肛門(mén)鏡檢測(cè)及活檢確診，并經(jīng)胸部和腹部行CT或B超等影像檢查均未發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，并具備進(jìn)行手術(shù)的條件：已經(jīng)排除合并有其他全身器質(zhì)性慢性疾病的患者，包括合并糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺炎患者、高血壓患者和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者等。通過(guò)篩選，兩組患者基礎(chǔ)資料、病癥病程等方面綜合對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采取Dixon手術(shù)治療。

1.2.2觀察組采取腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)治療。具體方法：手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉與常規(guī)開(kāi)腹術(shù)相同，均選用全麻，取改良截石位并予手術(shù)相關(guān)部位進(jìn)行消毒：于臍下緣切口（約10 mm），置入氣腹針，建立并維持CO2氣腹（壓力約15-20 mmHg），于此切口插入腹腔鏡作為觀察孔，先行常規(guī)檢查，對(duì)腹腔內(nèi)臟器（肝臟、胃、小腸、結(jié)腸，腹腔大網(wǎng)膜）進(jìn)行仔細(xì)觀察以防出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)前行肛門(mén)鏡下注射美蘭定位腫瘤下緣，確認(rèn)直腸腫瘤具體位置，觀察是否有局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的情況等：在腹腔鏡觀察下進(jìn)行操作孔切口（5-10 mm），3個(gè)操作孔根據(jù)病灶位置分別于兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)處、左右鎖骨交點(diǎn)、右下腹病灶處定點(diǎn)：在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，先將腸系膜下血管根部游離切斷，再將直腸系膜和直腸側(cè)面韌帶切除：到直腸下段肛門(mén)內(nèi)外括約肌間，閉合切斷直腸，將下段直腸、肛管及腫瘤經(jīng)肛門(mén)內(nèi)括約肌拖出體外，切除腫瘤，將腸管縫合固定于直腸內(nèi)外括約肌間：行常規(guī)方法進(jìn)行腫瘤切除，標(biāo)本移除腹腔，直腸吻合于齒線附近。

1.3注意事項(xiàng) 兩組患者在吻合后，均先用40℃蒸餾水進(jìn)行沖洗，并徹底進(jìn)行止血，確認(rèn)無(wú)誤后留置雙套管經(jīng)右下腹引出，并保證縫合無(wú)泄漏。觀察組患者肛內(nèi)置入支撐管，對(duì)照組肛內(nèi)置入普通引流管。術(shù)后密切觀察患者生命體征，注意對(duì)切口、雙套管，肛內(nèi)引流管的護(hù)理，觀察并做好并發(fā)癥的護(hù)理及治療。

1.4患者手術(shù)指標(biāo)及追蹤觀察 觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、保肛率和并發(fā)癥發(fā)生率等；并對(duì)患者進(jìn)行最長(zhǎng)3年時(shí)間追蹤觀察，統(tǒng)計(jì)患者生存率和復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用f或x2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1患者手術(shù)指標(biāo)詳細(xì)結(jié)果，見(jiàn)表1。

2.2患者追蹤觀察情況經(jīng)過(guò)4年時(shí)間追蹤觀察，對(duì)照組患者失訪8例，隨訪率為91.7%，見(jiàn)表2。

3.護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 在手術(shù)前1 h，護(hù)理人員攜帶護(hù)理記錄單去病房查閱患者的病例，告知患者巡視的目的，了解患者的病情，詳細(xì)做好護(hù)理單上的每一項(xiàng)記錄。注意在和患者溝通的過(guò)程中必須充分考慮患者或家屬的接受能力及理解能力，留意患者的心理活動(dòng)和狀態(tài)，重視患者的焦慮程度，并針對(duì)具體情況給予患者相應(yīng)的輔導(dǎo)和安慰。手術(shù)前向患者介紹手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有一定的認(rèn)識(shí)，并在手術(shù)前后積極的配合，使手術(shù)得以順利進(jìn)行、所選取的96例患者都具備很好的手術(shù)依從性，積極配合醫(yī)生治療，只有6例患者出現(xiàn)了輕微的術(shù)前焦慮癥，其余患者都在護(hù)理人員的輔導(dǎo)和安慰中緩解了焦慮的情緒，提高了對(duì)手術(shù)的信心。

3.2術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理：待病人麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，改為半臥位。禁飲食，靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持體液平衡。2-3 d后肛門(mén)排氣，拔出胃管，始進(jìn)流質(zhì)，1 w后改為少渣飲食，2 w左右方可進(jìn)普食；病情觀察：密切觀察生命體征，觀察腹腔引流液的性狀和量，同時(shí)觀察腹部和會(huì)陰部傷口有無(wú)滲液、滲血；引流管和切口護(hù)理：保持腹部及骶前引流管通暢，防止引流管堵塞，觀察引流液量和性狀，骶前引流管在術(shù)后1w可逐漸拔除，拔管后要填塞紗條，防止傷口封閉形成死腔；留置導(dǎo)尿管護(hù)理：導(dǎo)尿管約放置2 w，2次，d進(jìn)行尿道口護(hù)理，術(shù)后5-7 d起開(kāi)始夾閉導(dǎo)尿管，每4-6 h開(kāi)放1次，訓(xùn)練膀胱收縮功能。

4.討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和解剖學(xué)對(duì)于直腸肛管解剖研究的不斷深入，臨床認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)同樣的根治效果，但保肛效果不一。而且腹腔鏡輔助手術(shù)的切口和創(chuàng)傷相對(duì)更小，術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間更短，恢復(fù)效果較開(kāi)腹手術(shù)更好，肛門(mén)的保留對(duì)于患者生理、心理的影響較小，本文研究印證了腹腔鏡輔助低位直腸癌肛門(mén)括約肌間切除術(shù)患者能夠于術(shù)后更早的時(shí)間下床進(jìn)行活動(dòng)，保留肛門(mén)，對(duì)患者生活，影響小，避免了術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥對(duì)患者的影響，同時(shí)對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)更加有利.也促進(jìn)了患者康復(fù)。

研究顯示，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率62.1%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組6.9%，并發(fā)癥病根集中在手術(shù)過(guò)程中對(duì)直腸的損傷、吻合口瘺和切口發(fā)生感染。使用腹腔鏡輔助手術(shù)，能夠在確定好病灶位置后進(jìn)行切口，手術(shù)全程均可直視觀察，特別對(duì)于粘連帶能夠繞開(kāi)進(jìn)入內(nèi)部觀察，精細(xì)操作更加有利于分離出直腸.避免損傷直腸和尿道。本文研究對(duì)象中，觀察組復(fù)發(fā)率8.3%，明顯低于對(duì)照組29.2%，復(fù)發(fā)主要是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端主要為發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。而觀察組復(fù)發(fā)率低和切除范圍有直接關(guān)系，在臨床手術(shù)操作中，應(yīng)該特別注意，盡量防止腸內(nèi)容物溢出對(duì)傷口的污染，并對(duì)傷口做好清洗和消毒工作。通過(guò)4年的隨訪觀察，采用腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)患者1、2、3、4年的生存率均明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者，死亡主要是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者和TNM分期為晚期的患者，而觀察組4年生存率達(dá)74.1%，除了創(chuàng)傷小恢復(fù)快的原因外，根治性的切除、減瘤術(shù)對(duì)于直腸癌的手術(shù)治療是能夠達(dá)到滿意療效的。

要保證手術(shù)的成功和療效，應(yīng)還注意：及早發(fā)現(xiàn)并診斷：做好圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防性抗感染治療工作；保證手術(shù)操作的熟練程度；做好術(shù)前患者肺功能鍛煉、術(shù)中止血、預(yù)防污染措施等。

研究根據(jù)手術(shù)指標(biāo)相關(guān)統(tǒng)計(jì)及術(shù)后追蹤觀察，采用腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，患者保肛率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，避免切除肛門(mén)后對(duì)患者生理、心理帶來(lái)的影響，提高患者生存率；圍手術(shù)期合理有效的護(hù)理，對(duì)患者的創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)時(shí)間短，對(duì)身體的健康影響較小，還能為患者減輕痛苦，是術(shù)前，術(shù)后有效的護(hù)理方法。