謀民生之利 暖百姓之心
——人保財險甘肅省分公司承辦我省城鄉(xiāng)居民大病保險紀(jì)實

■ 本刊特約記者 董 樂 俞 岳

謀民生之利 暖百姓之心
——人保財險甘肅省分公司承辦我省城鄉(xiāng)居民大病保險紀(jì)實

■ 本刊特約記者 董 樂 俞 岳

沒有去保險公司買保險，會不會給你報銷醫(yī)療費？面對這個問題，理智的人都會覺得不可能。所以，當(dāng)酒泉市肅州區(qū)的居民焦陽和他的家人在電話中聽說還可以再報銷醫(yī)療費用時，第一個反應(yīng)就是不相信。

焦陽出生在一個普普通通的城市家庭，2013年11月，14歲的焦陽因“嗜睡、尿多、身體疲憊”而到酒泉市醫(yī)院等多家醫(yī)院檢查，最終在蘭大二院被確診為鞍區(qū)混合型生殖細(xì)胞瘤，整個治療花去了30余萬元。為了給他治病，家里四處挪借，債臺高筑。就在焦陽一家人一籌莫展的時候，他們接到了當(dāng)?shù)厝吮Ｘ旊U工作人員打來的電話，通知他們帶上病歷和收據(jù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大病保險的服務(wù)窗口去辦理賠付手續(xù)。“還有這么好的政策？我又沒有到保險公司買保險，怎么會給我報銷醫(yī)療費？會不會是詐騙電話？再說，他們怎么會知道我得了大病、花了那么多錢呢？”焦陽一家開始還都不敢相信，但在聽了人保財險工作人員的耐心說明之后，他們還是來到指定地點，辦理了相關(guān)賠付手續(xù)，在短短幾天之后，錢就轉(zhuǎn)到了他們的銀行賬戶中。這究竟是怎么一回事呢？原來，在基本醫(yī)保之外，還有大病保險。這樣，焦陽的治療費用通過基本醫(yī)保報銷了4萬元，又通過大病保險報銷了15萬元，這是他們一家人做夢也想不到的。

破解“因病致貧、因病返貧”難題

老百姓口中流傳著這樣一句話：“不怕窮、就怕病?！币粓龃蟛?，足以讓人傾家蕩產(chǎn)、債臺高筑。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后的西北地區(qū)，因病致貧的事例不勝枚舉，因病返貧的家庭司空見慣。

2012年8月，中央六部委聯(lián)合提出城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見，這是黨中央、國務(wù)院為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平做出的一項重要的制度性安排，標(biāo)志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。我省結(jié)合實際省情，通過大量、細(xì)致的數(shù)據(jù)測算和調(diào)查研究，在2013年4月出臺了《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》，決定在慶陽、定西、金昌3市試點開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，通過從基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢~度資金購買商業(yè)保險，在基本醫(yī)保報銷基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步補償，是基本醫(yī)保體系的延伸和發(fā)展，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，極大地緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧，因病返貧”的問題。

2014年12月2日，《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》正式下發(fā)，標(biāo)志著我省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的全面啟動。方案確定，自2015年起，參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保(合)人員，以人均30元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補助資金的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。其保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員，其住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，個人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負(fù)超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增，報銷額度上不封頂，而這個“上不封頂”也使大病保險真正成了這項民生工程的兜底防線。

大病保險制度運行的特點之一就是政府通過購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的經(jīng)營，而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的顯著優(yōu)勢就在于通過專業(yè)化管理提供質(zhì)優(yōu)價廉高效的服務(wù)。人保財險甘肅省分公司作為中標(biāo)城鄉(xiāng)居民大病保險單位之一，積極承擔(dān)國有大型保險企業(yè)社會責(zé)任，本著“找得到網(wǎng)點、看得見窗口、打得通電話、查得到信息”的承辦原則，切實履行自身義務(wù)和責(zé)任，不斷總結(jié)經(jīng)驗，認(rèn)真查找問題和不足，各項工作均取得了階段性成果，贏得各方點贊。

四年來，人保財險甘肅省分公司共為18萬余人次患者提供了補償服務(wù)，大病保險補償7.69億元，每人次平均補償金額4075.96元，提高個人報銷比率14.54個百分點。其中，2015年度大病保險目前已補償7.96萬人次，總補償金額為3.18億元，每人次平均補償金額3993.02元，提高個人報銷比率15.12百分點。城鎮(zhèn)居民大病保險已補償1.32萬人次，補償金額為0.61億元；新農(nóng)合大病保險已補償6.64萬人次，補償金額為2.57億元，個人實際報銷比從醫(yī)保報銷后的49%提高到64.12%。城鄉(xiāng)居民大病保險已經(jīng)成為基本醫(yī)療保障的有效組成部分，為推動城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民享有均等化的公共服務(wù)進(jìn)行了積極有益的探索。

“要是沒有大病保險，這個病真的會拖垮我們”，焦陽家人感動地說，“感謝這個好政策，也感謝人保財險，給了我們生活的信心?！?/p>

2016年，人保財險甘肅省分公司繼續(xù)落實各項新政策、新工作，精心組織、科學(xué)謀劃，前十月，已補償近4.3萬人次，總補償金額為1.7億元，每人次平均補償金額近4000元元，提高個人報銷比率13.7百分點。其中，城鎮(zhèn)居民大病保險已補償9270人次，補償金額為4571萬余元，新農(nóng)合大病保險已補償33484人次，補償金額為1.2億元，個人實際報銷比從醫(yī)保報銷后的47.07%提高到60.77%。

同時，為落實國家精準(zhǔn)扶貧攻堅計劃，人保財險甘肅省分公司還積極響應(yīng)降低貧困人口大病費用實際支出，支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度對貧困人口實行傾斜的惠民政策。通過降低貧困人口大病保險起付線，提高大病保險報銷比例，使貧困人口大病醫(yī)治得到有效保障。截至2016年10月底，精準(zhǔn)扶貧人員大病保險已補償9770人次，占大病保險總補償人次的22.85%；補償金額1937萬余元，占大病保險總補償金額的11.42%。精準(zhǔn)扶貧政策實施后大病保險多補償709人次，總體提升近6個百分點。

說起大病保險 百姓齊點贊

在全省各地走訪一個個受益于大病保險的患者、聆聽一個個令人動容的故事，不但讓記者對大病保險的作用和意義有了更深刻的認(rèn)識，也對人保財險甘肅省分公司細(xì)致負(fù)責(zé)的工作態(tài)度有了更直觀的感受。

周哈克木是臨夏縣韓集鎮(zhèn)上陰洼村8社的一名普通農(nóng)民。2015年年初，周哈克木突然感到身體十分不適，便讓家人送他到蘭州軍區(qū)總院就診。經(jīng)診斷，周哈克木患的是一種很難完全治愈的疾病——腸瘺，這會造成患者腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變，甚至危及生命。這時的周哈克木已被安排住院，醫(yī)生告訴他的家人，這個病很難治，保守估計要數(shù)十萬的治療費用，但他的家人當(dāng)即表示，就是砸鍋賣鐵也要治。

但病魔的折磨和巨額的醫(yī)療費壓得這一家人喘不過氣來，周哈克木告訴記者，他們一家人收入微薄，每年只有一些種地和打零工的收入。沒過多久，家里的錢就花光了，一家人開始東借西湊，能賣的東西都賣掉了，能借的親朋也都借遍了，在最困難的時候周哈克木的家人甚至還想過賣掉房子來籌集醫(yī)藥費。

周哈克木前后共住院7次，花去了78萬元，可以說已是傾家蕩產(chǎn)。談起這些，周哈克木這個敦實的西北漢子也禁不住流下了眼淚：“每次交錢都是上萬元，有時候一天就要四、五千元，沒有經(jīng)歷過的人很難想象那種感受?！?/p>

就在一家人幾近絕望，無路可走的時候，人保財險甘肅省分公司關(guān)注到了這個此時如同無根浮萍一樣的家庭。短時間內(nèi)，周哈克木一家人就陸續(xù)拿到了人保財險賠付的大病保險金共41.5萬余元，加上此前基本農(nóng)合報銷的9.7萬余元，補償賠付比例已接近七成，實實在在地為這個家庭撐起了生活的希望。“這么多錢，我打工20年都不一定能還得清啊！”周哈克木感慨地說。

定西市臨洮縣洮陽鎮(zhèn)13歲的新農(nóng)合參?；颊呃族蚧加邪籽∽≡菏舜?，總住院費用合計近60萬元，臨洮縣新型農(nóng)合醫(yī)保報銷6萬元，大病保險為患者服務(wù)18次，累計報銷金額為29.7萬余元。雷妍說，感謝大病保險給了我與病魔斗爭的底氣，也感謝人保財險甘肅省分公司的熱忱服務(wù)，每次撥打他們開通的大病保險專屬服務(wù)熱線95518-5，都能解決實際問題。

“對于我們承辦大病保險的商業(yè)保險公司來說，一方面是把黨的政策落實好，另一方面就是要讓更多的老百姓享受到這個惠民政策?！比吮Ｘ旊U甘肅省分公司的工作人員如是說。

“有啥別有病，沒啥別沒錢”這句近乎繞口令的俗語，入木三分地道出一個嚴(yán)峻的現(xiàn)實：比貧窮更可怕的是疾病。而蘭州市城關(guān)區(qū)的居民王治凱一家就陷入了這樣的一個困境。

現(xiàn)年17歲的王治凱，在一次身體檢查中發(fā)現(xiàn)自己患了急性粒細(xì)胞白血病，晴天霹靂般的事實擊垮了這個還未成年的孩子。站在生與死的十字路口，王治凱堅強(qiáng)地選擇了去做治療，先后輾轉(zhuǎn)蘭州、北京等多地醫(yī)院治療，但生活的重?fù)?dān)讓這個家庭步履艱難。僅在2016年1月至10月期間，王治凱就在北京航天中心醫(yī)院住院治療7次，治療費用高達(dá)31萬余元。

一個偶然的機(jī)會，王治凱的家人了解到大病保險的政策，可以在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上再報銷一部分醫(yī)藥費，這個消息對于他們來說無疑是雪中送炭。在了解了大病保險的相關(guān)情況后，王治凱和家人懷著忐忑的心情來到人保財險公司服務(wù)大廳。一進(jìn)大廳，工作人員的熱情接待就讓他們有了家的感覺。坐在服務(wù)窗口前，王治凱向工作人員仔細(xì)地講述了他的患病經(jīng)歷以及目前的家庭狀況。工作人員一邊聽一邊仔細(xì)記錄，并不時安慰他要鼓起生活的勇氣，早日戰(zhàn)勝病魔。通過對王治凱提供的資料審核，工作人員初步核算出李建民僅在北京航天中心醫(yī)院的治療就將得到大病保險補償13萬余元。聽到這個結(jié)果后，王治凱的父親用顫抖的手握住工作人員的手久久不放，連聲說著：“謝謝你們……辛苦了……”在他們離開的時候，人保財險甘肅省分公司的工作人員還熱情地送上保險服務(wù)卡，對他說：“有什么困難就來找我們?！辈诟浪院罂梢噪S時撥打人保財險大病保險服務(wù)熱線了解相關(guān)政策、報銷信息等。

一個個“周哈克木們”的故事，只是我省大病保險工作全面鋪陳開來后，“解民憂、暖民心”的縮影。而人保財險甘肅省分公司專業(yè)高效的服務(wù)工作，公開透明的理賠服務(wù)，讓廣大老百姓在感受黨和國家政策溫暖的同時，也深深感受到保險業(yè)踐行社會責(zé)任，服務(wù)民生事業(yè)的積極努力。

多點發(fā)力 扎實推進(jìn)大病保險工作

為切實做好這一匯集全民健康福祉的民生工程，履行國有保險公司的社會責(zé)任，人保財險甘肅省分公司發(fā)揮機(jī)構(gòu)最全、覆蓋最廣的特點，積極整合公司資源，堅持以即時結(jié)報和醫(yī)療監(jiān)督為中心，以醫(yī)療專業(yè)團(tuán)隊建設(shè)、信息系統(tǒng)對接為兩個基本點，以便民的窗口服務(wù)、便捷的結(jié)報流程、合規(guī)的專業(yè)運營為三項重點保障，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險在運行初期的基礎(chǔ)建設(shè)工作。

為保障城鄉(xiāng)大病保險工作有序進(jìn)行，人保財險甘肅省分公司專門成立了社會醫(yī)療保險服務(wù)中心，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的具體組織協(xié)調(diào)及運營管理工作。在中標(biāo)地市分公司下設(shè)社保業(yè)務(wù)部，在縣(區(qū))支公司設(shè)立社保工作小組。目前，大病保險專職服務(wù)隊伍共有168人(不含財務(wù)、信息、理賠兼職人員)，同時聘請具有副主任及以上職稱的醫(yī)療專家20人，為切實做好大病保險服務(wù)工作提供了專業(yè)保障。

在省醫(yī)改辦和相關(guān)部門的協(xié)調(diào)、配合下，人保財險甘肅省分公司在9個中標(biāo)市州均快速建立了大病服務(wù)大廳。截至目前，已建立服務(wù)大廳11個，服務(wù)窗口234個。其中，區(qū)縣新設(shè)立窗口33個，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立窗口136個(包含省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口18個)，在基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立柜臺65個。

為確保大病保險資金運營安全，按照《甘肅省大病保險實施方案》要求，人保財險甘肅省分公司以“收支兩條線”的原則對大病保險資金進(jìn)行管理，保證大病保險資金封閉運行。在日常運營中，設(shè)立專項財務(wù)管理辦法，嚴(yán)控費用列支和費用分?jǐn)?，杜絕與其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)的收入及支出混用。在實際結(jié)報中，從基本醫(yī)保結(jié)算中心提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行篩選，對于符合大病醫(yī)保補償政策的患者，核對患者的費用發(fā)生情況，只需要患者提供身份證明、銀行卡信息即可便捷領(lǐng)取補償金。

同時，人保財險甘肅省分公司始終將“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”作為大病保險服務(wù)新常態(tài)的核心競爭力，把“風(fēng)險事后控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤帮L(fēng)險事前、事中控制”，發(fā)揮公司專業(yè)、人才、網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，通過醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險管理、市場調(diào)研、條款設(shè)計、費率厘定，以及互聯(lián)網(wǎng)、移動通訊、大數(shù)據(jù)、云計算等技能做好整體工作布局。公司通過與新農(nóng)合省級平臺成功對接，有效提升了大病保險患者補償速度，方便患者報銷。在此基礎(chǔ)上，還自主研發(fā)上線人工智能醫(yī)療審核系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，通過“前端”“事中管控”各項醫(yī)療數(shù)據(jù)，預(yù)警和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)出現(xiàn)的過渡醫(yī)療行為，對患者從入院到基本醫(yī)保報銷全流程實現(xiàn)有效數(shù)字監(jiān)測，以滿足大病數(shù)據(jù)多維度、多角度的統(tǒng)計分析功能。針對移動互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展的趨勢，公司同步上線了大病微信服務(wù)公眾號及甘肅大病保險服務(wù)網(wǎng)頁，讓患者通過輸入身份證號或醫(yī)保證號即可查詢補償金額和補償進(jìn)度。

為及時對患者開展補償，人保財險甘肅省分公司不斷加大政策宣傳力度，通過開通95518-5甘肅大病保險專屬服務(wù)熱線以及對實付成功案件進(jìn)行電話回訪和二次跟蹤回訪等手段，逐步形成了一套優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理常態(tài)運行機(jī)制。人保財險甘肅省分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是人保財險公司踐行人民保險、服務(wù)人民的企業(yè)使命，承擔(dān)情系發(fā)展、關(guān)注民生的社會職能的重要舉措。公司全體成員有責(zé)任、有優(yōu)勢、有能力、有信心承擔(dān)這一重任，并將切實保障參保群眾權(quán)益，使政府的惠民政策落到實處，為完善國家多層次醫(yī)療保障體系貢獻(xiàn)力量。

作為我省大病醫(yī)療保險開辦地域最廣、承保地區(qū)最多、覆蓋人群最廣的保險機(jī)構(gòu)，人保財險甘肅省分公司開創(chuàng)了保險業(yè)參與和服務(wù)新醫(yī)改體系建設(shè)的“定西模式”，為全省大病保險制度的建立提供了藍(lán)本。作為國有企業(yè)，可持續(xù)發(fā)展是立業(yè)之本，在前期卓有成效的工作基礎(chǔ)上，人保財險甘肅省分公司將繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)經(jīng)辦工作，借助和依托其既有的成熟服務(wù)體系，全力打造“群眾滿意、政府放心、監(jiān)管合規(guī)、服務(wù)一流”的民生保障工程。

（編輯：魏 翔）