老年住院患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管相關(guān)深靜脈血栓危險因素分析

劉芬，劉德軍，徐月，劉心菊，李燕，侯惠如

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

·論著·

老年住院患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管相關(guān)深靜脈血栓危險因素分析

劉芬1，劉德軍2，徐月1，劉心菊1，李燕1，侯惠如1

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處)

目的 分析老年住院患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)相關(guān)深靜脈血栓形成(PICC-DVT)的危險因素。方法 選取行上肢PICC置管的老年住院患者564例，PICC術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈栓塞的141例為PICC-DVT組，未發(fā)生上肢深靜脈血栓的423例為對照組。通過回顧性分析兩組患者臨床數(shù)據(jù)，探討老年住院患者PICC-DVT的相關(guān)危險因素。結(jié)果 老年住院患者PICC-DVT發(fā)生率為25%；多因素Logistic回歸分析顯示：心房顫動(OR=2.15，95%CI：1.298～3.433)，動脈粥樣硬化(OR=2.72；95%CI：1.715～4.372)，置管期間手術(shù)史(OR=3.23，95%CI：1.358～7.584)，靜脈血栓史(OR=7.68，95%CI：4.513～13.311)，是老年住院患者PICC-DVT的獨立危險因素。結(jié)論 老年住院患者是PICC-DVT的高危人群，心房顫動、動脈粥樣硬化、置管期間手術(shù)史、靜脈血栓史是PICC-DVT的獨立危險因素。

靜脈血栓形成；導管插入術(shù),中心靜脈；危險因素；老年人

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有操作簡便、可減少反復穿刺對患者的不良刺激、留置時間長等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛用于化療和腸外營養(yǎng)支持治療[1-2]，尤其對需長期靜脈用藥的老年住院患者，PICC具備獨特優(yōu)勢。然而，PICC可繼發(fā)多種并發(fā)癥，PICC相關(guān)深靜脈血栓形成(PICC-DVT)是最嚴重的一種，不但會造成靜脈閉塞、治療中斷，增加患者痛苦及醫(yī)療支出，還可導致靜脈炎、靜脈狹窄甚至肺栓塞等后遺癥[3-5]。近年來，PICC-DVT在國內(nèi)已受到廣泛關(guān)注，但尚缺乏設計嚴謹?shù)碾S機對照試驗研究，也沒有統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范[6]。老年患者自身基礎疾病多，常伴有多種血栓高危因素，PICC-DVT發(fā)病率及其相關(guān)危險因素研究資料更少[7]。本研究旨在通過對564例經(jīng)上肢留置PICC老年住院患者的臨床資料進行回顧性分析，研究該人群DVT發(fā)生率、篩選血栓形成相關(guān)危險因素，以期為老年患者PICC-DVT防治標準的制訂提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性研究方法，應用國際疾病分類第九/十次修訂版代碼，通過病案管理系統(tǒng)檢索2008年1月至2015年12月所有在我院南樓老年病房住院期間行上肢PICC(均為美國巴德公司生產(chǎn)的Groshong 4F PICC 導管，硅膠材質(zhì)。)的患者，并查閱超聲科住院患者登記數(shù)據(jù)及住院病歷核對。

納入標準：①年齡≥60歲；②病例資料完整(包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個人史、PICC穿刺記錄、PICC導管維護記錄)；③由解放軍總醫(yī)院南樓具有PICC置管資質(zhì)的注冊護士置入三向瓣膜單腔4F PICC導管，胸部X線攝片確定置管成功，并由統(tǒng)一培訓的注冊護士維護；④置管后定期行上肢血管多普勒超聲檢查。

排除標準：(符合以下任何一項條件即不能入選)①出凝血時間、血小板計數(shù)、D-二聚體異常或診斷血液系統(tǒng)疾病患者；②置管前上肢靜脈血栓可疑陽性患者；③有肝臟疾病或其他疾病導致凝血功能異常患者；④臨床資料缺失的患者。

PICC-DVT診斷標準：血管多普勒超聲報告血管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲伴血流信號消失，超聲探頭對血管加壓后無改變[8]。如果血栓發(fā)生在PICC導管走行靜脈內(nèi)被認為是導管相關(guān)性DVT。將超聲診斷PICC-DVT者作為為血栓組，排除者為無栓組，進行非配對病例對照研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 由研究者自行設計調(diào)查表，通過解放軍總醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，查閱研究對象的住院病歷和置管資料。①一般資料：包括年齡、性別、入院診斷；②合并疾?。?置管期間手術(shù)史、靜脈血栓史、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、阿爾茨海默病、腦卒中史、動脈粥樣硬化、鎖骨下靜脈插管或PICC置管史等；③體檢及輔助檢查：一般生命體征，凝血功能、X線檢查、血管B超檢查；④PICC置管記錄、維護記錄、置管后并發(fā)癥；⑤用藥情況： 抗凝、抗血小板藥物，包括藥物的種類、劑量、不良反應等；⑥置管期間發(fā)生血栓：包括血栓發(fā)生的時間、癥狀、部位、治療、轉(zhuǎn)歸等。

1.3 質(zhì)量控制 ①調(diào)查表設計及數(shù)據(jù)的采集、數(shù)據(jù)庫構(gòu)建均由臨床專家及高年資技師指導；②參加病例篩選、病案復核與數(shù)據(jù)庫構(gòu)建人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓；③采用EpiData 3.0軟件建數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，對比查錯。1.4 統(tǒng)計學處理 采用SAS9.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。單因素分析采用Pearsonχ2檢驗，多因素分析應用二項分類Logistic回歸模型，并計算OR值及95%CI。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PICC-DVT患者及對照組的一般情況 自2008年1月至2015年12月，共選取符合標準的患者共564例，男性535例(94.9%)，女性29例(5.1%)，年齡60～102歲，平均(88.1±7.3)歲，≥75歲的患者538例(95.4%)。其確診PICC-DVT患者141例，發(fā)生率為25%，有癥狀者17%。PICC-DVT患者中男性134例，女性7例。PICC置管時間1～489 d，平均(149.50±117.71)d，PICC-DVT患者發(fā)生血栓距離置管時間平均(76.51±91.42)d。右臂置管307例，左臂置管257例，置管貴要靜脈359例，肘正中靜脈159例，頭靜脈44例；PICC管道用于輸注靜脈營養(yǎng)液和抗生素510例(90.4%)，僅用于輸注抗生素9例(1.6%)，化療藥物45例(8.0%)。DVT癥狀主要包括：導管置入側(cè)手臂或頸部出現(xiàn)腫脹，局部發(fā)紅，疼痛或疼痛伴水腫，出現(xiàn)DVT的患者均采用抗凝治療，無一例發(fā)生肺栓塞。兩組間一般人口學特征，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 老年住院患者PICC-DVT相關(guān)危險因素的單因素分析 經(jīng)文獻復習并結(jié)合老年患者的臨床特點，對可能與PICC-DVT相關(guān)的27項因素進行χ2檢驗和t檢驗。年齡、吸煙史、高血壓、腎功能不全、糖尿病、COPD、腫瘤史、臥床時間(>72 h)、置管天數(shù)、置管長度、D-二聚體、置管期間發(fā)生腦血栓、腸系膜血栓、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死等與PICC-DVT的發(fā)生等危險因素，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間差異有統(tǒng)計學意義的可能危險因素見表1。

表1 老年患者PICC-DVT相關(guān)危險因素的單因素分析[例(%)]

2.3 老年住院患者PICC-DVT相關(guān)危險因素的多因素分析 老年住院患者PICC-DVT相關(guān)因素的多因素分析，以是否發(fā)生上肢DVT為因變量，賦值1=發(fā)生，0=無。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多因素非條件Logistic 回歸分析。其中各因素的賦值參見表1，均為1=有，0=無?；貧w中采用逐步后退法以選擇和剔除不顯著的變量。回歸結(jié)果提示：心房顫動(有)、動脈粥樣硬化、置管期間手術(shù)時間>1 h(有)、靜脈血栓史(有)均是老年患者PICC-DVT的獨立危險因素(P<0.05)。其OR值均在2以上。最大的是靜脈血栓史，OR高達7.68。見表2。

表2 老年患者PICC-DVT相關(guān)危險因素的 Logistic回歸多因素分析

3 討論

PICC-DVT的發(fā)生率常與診斷方法、診斷實驗的臨界值設定等多個因素密切關(guān)聯(lián)[9]。此外，導管的口徑及其占所在靜脈管腔橫截面積的比例、輸注的藥物種類及理化性質(zhì)、選擇靜脈及插管的肢體等都可能是導致PICC-DVT的危險因素[10-11]。既往研究顯示，不同人群PICC-DVT發(fā)生率各異，危重癥患者的發(fā)生比率(5%～15%)高于非臥床患者(2%～5%)[11]。老年患者是各種血栓的高發(fā)人群，Shi等人研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲且接受化療的PICC患者更容易患血栓[7，12]。本研究結(jié)果顯示，老年患者有癥狀性PICC-DVT的發(fā)生率高達17%，與研究對象多為75歲以上住院高齡患者、伴發(fā)多種疾病有關(guān)。

本研究提示心房顫動是老年住院患者PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的獨立危險因素(OR=2.15)，患者PICC-DVT高發(fā)可能與其發(fā)病機制相關(guān)。心房顫動造成血流動力學及血液流變學異常，引起血小板活化，導致血液凝固性增高[13]；心房顫動患者還存在內(nèi)皮細胞受損及內(nèi)皮細胞功能異常[14]；血流速度的減慢，導致局部血流淤滯，而血流瘀滯、血管壁損傷及高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的要素。本研究所有心房顫動患者均積極抗凝治療，但PICC-DVT的發(fā)生率仍達43.3%?？梢妰H依靠口服抗凝藥物并不能完全防止導管相關(guān)的深靜脈血栓形成，此結(jié)論與既往多個研究一致[15-16]。目前的研究均不支持抗凝藥物對PICC相關(guān)上肢靜脈血栓高危人群的預防作用，因此對老年患者PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的預防，更需要采取集束化策略才能有效降低血栓的發(fā)生。

本研究單因素分析和多因素Logistic回歸分析均顯示合并動脈粥樣硬化的老年患者PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的風險增加(OR=2.72)?？赡艿脑蚴悄承┘せ钅脱装Y的生物刺激同時誘發(fā)兩種疾病。過去認為，動、靜脈血栓的發(fā)病機制存在本質(zhì)上的差異，但越來越多的研究表明，兩者之間存在共同的聯(lián)系。Prandoni等[17]在對靜脈血栓患者頸動脈超聲研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性靜脈血栓患者發(fā)現(xiàn)動脈斑塊的危險高于繼發(fā)性靜脈血栓者和健康對照者。Bova等[18]的研究提示：動脈粥樣硬化能促進靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生，動、靜脈血栓患者具有相似的危險因素——肥胖、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、外周血管病等。

有研究[19]在對431例PICC置管患者中發(fā)現(xiàn)，置管期間接受超過1 h手術(shù)的患者，靜脈血栓的發(fā)生率明顯增加(OR=3.26)。Logistic回歸分析顯示，接受超過1 h的手術(shù)是本組老年患者罹患PICC-DVT的獨立危險因素(OR=3.23)，與此前研究結(jié)論相符。其原理可能在于手術(shù)與深靜脈血栓的密切關(guān)聯(lián)：長時間手術(shù)導致血液靜脈瘀滯，破壞血管內(nèi)皮細胞，患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)；此外，老年患者術(shù)后恢復慢、臥床時間長、合并癥多，這些因素均增加血栓的風險。

多個研究證實既往深靜脈血栓史是血栓形成的危險因素，靜脈血栓史是肺栓塞強烈的危險因素，發(fā)生的原因可能多數(shù)有靜脈血栓史的患者血管內(nèi)皮已受到損傷，或者自身具有血栓發(fā)生的高危因素，血液處于高凝狀態(tài)，再次發(fā)生血栓的概率會增高[20]。有下肢深靜脈血栓史的患者更易發(fā)生PICC-DVT[21-23]，與本研究結(jié)論相符(OR=7.68)。

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Risk factors analysis of peripherally inserted central catheter-related deep venousthrombosis in elderly inpatients

LiuFen*，LiuDejun，XuYue，LiuXinju，LiYan，HouHuiru

(*ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853，China)

HouHuiru,Email：hhr610626@163.com

Objective To analyze the risk factors of upper extremity deep venous thrombosis in elderly inpatients following peripherally inserted central catheter(PICC).Methods A total of 564 elderly inpatients following PICC enrolled were divided into upper extremity deep venous thrombosis group(n=141)and control group(n=423).All the clinical data was retrospectively analyzed by the use of univariate and multivariate logistic regression analysis to explore the risk factors with the elderly inpatients.Results Upper extremity deep vein thrombosis occurred in 141(25%)out of the 564 patients.Multivariatelogistic regression analysis revealed that atrial fibrillation(OR=2.15，95%CI：1.298-3.433)，atherosclerosis(OR=2.72，95%CI：1.715-4.372)，surgery longer than 1 h during dwell time of the catheter(OR=3.23，95%CI：1.358-7.584)and history of deep vein thrombosis(OR=7.68，95%CI：4.513-13.311)were the independent risk factors for the PICC-DVT in elderly inpatients.Conclusions Elderly patients are under high risk state of PICC-DVT.Atrial fibrillation，atherosclerosis，surgery longer than 1h during dwell time of the catheterand history of deep vein thrombosis are the independent risks factors for PICC-DVT in elderly inpatients.

Venous thrombosis；Catheterization,central venous；Risk factors；Aged

解放軍總后勤部衛(wèi)生部保健專項科研課題(14BJZ05)

劉芬，主管護師，Email:18101116763@163.com

侯惠如，主任護師，Email:hhr610626@163.com

R543

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.008

2016-12-28)