股骨外側(cè)皮質(zhì)不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折的手術(shù)新方法

高立群， 郝學(xué)偉

(1.河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院， 河北 青 龍 0665002.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050000)

股骨外側(cè)皮質(zhì)不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折的手術(shù)新方法

高立群1， 郝學(xué)偉2

(1.河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院， 河北 青 龍 0665002.河北省石家莊市第一醫(yī)院骨科， 河北 石家莊 050000)

目的：探討股骨外側(cè)皮質(zhì)不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折的新的治療方法。方法：選取2013年1月至2015年10月收治74例股骨外側(cè)皮質(zhì)不完整股骨粗隆間粉碎性骨折患者，按照隨機(jī)原則將其分為新方法組和傳統(tǒng)手術(shù)組，各組為37例。新方法組患者選擇手術(shù)方式為PFNA加股骨外側(cè)單皮質(zhì)鎖定解剖鋼板手術(shù)治療，而傳統(tǒng)組病例則選擇傳統(tǒng)股骨近端鎖定接骨板手術(shù)治療，研究從手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)口大小、住院天數(shù)、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較兩組治療效果。結(jié)果：新方法組治療患者的優(yōu)良率為94.59%，而傳統(tǒng)組病例治療的優(yōu)良率81.08%，新方法組治療效果(優(yōu)良率)高于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)。新方法組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)口大小、住院天數(shù)、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于股骨外側(cè)皮質(zhì)不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折，PFNA聯(lián)合股骨外側(cè)單皮質(zhì)鎖定接骨板治療預(yù)后效果良好，此方法值得推廣應(yīng)用。

股骨粗隆粉碎性骨折； 股骨外側(cè)皮質(zhì)骨折； 內(nèi)固定； 臨床療效

隨著我國(guó)老年人口的不斷增加，社會(huì)工業(yè)化的不斷提高，交通事故等所致使的股骨粗隆間骨折發(fā)病率不斷上高[1]。股骨粗隆間骨折發(fā)生于老年人，考慮與老年人的骨質(zhì)疏松有關(guān)。對(duì)于年輕人多因高能量損傷所致。而復(fù)雜的股骨粗隆間骨折日益增多。對(duì)股骨粗隆間骨折治療不斷改進(jìn)，提出新方法及要求，若選擇治療結(jié)果不恰當(dāng)，則產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，使患者的勞動(dòng)能力下降，甚至喪失勞動(dòng)能力，降低患者生活質(zhì)量，同時(shí)增加一定的社會(huì)負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)[2,3]。對(duì)于粗隆間骨折的治療方式目前多以手術(shù)為主，常見(jiàn)的內(nèi)固定手術(shù)方式有股骨近端鎖定鋼板，DHS(動(dòng)力髖螺釘)內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定等，但對(duì)于較復(fù)雜的股骨粗隆間骨折合并有股骨外側(cè)壁不完整的骨折，DHS內(nèi)固定有一定的局限性，目前多以應(yīng)用PFNA內(nèi)固定或選擇股骨近端鎖定鋼板固定。PFNA的手術(shù)對(duì)骨折復(fù)位要求較高，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于復(fù)雜的骨折復(fù)位困難，尤其是股骨外側(cè)壁不完整的復(fù)雜骨折，復(fù)位后固定效果不滿意，甚至固定失敗，改為股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。為此我們采用PFNA外加股骨外側(cè)單皮質(zhì)鎖定解剖鋼板固定和股骨近端鎖定鋼板，治療股骨外側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折，觀察其療效，旨在探討對(duì)于此型復(fù)雜股骨粗隆間骨折的有效治療方法。現(xiàn)將此手術(shù)方式匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院自2013年1月至2015年10月收治股骨粗隆間粉碎性骨折患者74例作為研究對(duì)象，男20例，女54例，年齡49～79歲，平均年齡60.5歲，將患者隨機(jī)分為新方法組和傳統(tǒng)方法組。對(duì)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)方法組患者行股骨近端鎖定接骨板(PLFCP)治療：①麻醉選擇腰硬聯(lián)合，麻醉成功后，取仰臥位，②手術(shù)切口取股骨大粗隆外側(cè)切口，逐層切口皮膚及皮下組織，充分顯露大粗隆、股骨上段，直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，③復(fù)位滿意后進(jìn)步C型臂透視確認(rèn)頸干角大小，滿意后股骨上端外側(cè)放置鎖定鋼板，貼附滿意。④股骨近端采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，遠(yuǎn)端采用骨鉗將鋼板與股骨進(jìn)行臨時(shí)固定，依次打入股骨頸及股骨干螺釘，股骨頸螺釘長(zhǎng)度直到股骨頭軟骨下方0.5cm。⑤對(duì)于粉碎較重的骨折，可選用拉力螺釘固定較大骨塊，對(duì)骨缺損較大者植入異體骨或髂骨，手術(shù)完成后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確保固定牢固。⑥手術(shù)結(jié)束，清點(diǎn)紗布及器械，沖洗傷口，置引流管，逐層縫合傷口，無(wú)菌敷料包扎固定。

1.2.2 新方法組患者行PFNA+外側(cè)單皮質(zhì)鎖定鋼板手術(shù)治療:①麻醉同樣選擇腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位手術(shù)臺(tái)上，患肢牽引架固定，呈內(nèi)旋內(nèi)收狀；②于大粗隆上方5～10cm做長(zhǎng)約5cm縱向切口，常規(guī)分離皮下組織，充分顯露大粗隆部位；③同時(shí)在股骨上段外側(cè)皮質(zhì)不完整處小切口顯露骨折端，根據(jù)患者骨折情況，確定手術(shù)切口的實(shí)際長(zhǎng)度，分離皮下組織至骨折端的，快速骨折復(fù)位，同時(shí)導(dǎo)針經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針直至骨髓腔，取聯(lián)合鉆經(jīng)導(dǎo)針行擴(kuò)張?zhí)幚?，并置入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針，并在透視下,置入螺旋刀導(dǎo)針；④利用在C型臂X射線透視下將導(dǎo)針置入合適的位置，經(jīng)導(dǎo)針置入螺旋刀片，并取螺釘行固定處理。⑤股骨上端骨折部外側(cè)取單皮質(zhì)鎖定鋼板對(duì)骨折部位行加強(qiáng)固定處理；⑥固定鎖定鋼板期間，應(yīng)將其貼于股骨外側(cè)，并行近端固定；⑦如骨折處骨缺損較多影響骨愈合，可行植骨處理；⑧請(qǐng)點(diǎn)紗布及手術(shù)器械，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，包扎固定。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo):對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)口大小、住院天數(shù)、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；于術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分調(diào)查：Harris評(píng)分為90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；70分以下為差[4]。

2 結(jié) 果

兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較:患者手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)口大小、住院天數(shù)、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間新方法組均短于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后療效比較

表2 兩組患者手術(shù)后效果比較n(%)

新方法組治療的優(yōu)良率為94.59%，而傳統(tǒng)方法組病例的治療優(yōu)良率81.08%,新方法組治療優(yōu)良率高于傳統(tǒng)方法組(χ2=100.25，P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新方法組1例患者術(shù)后出現(xiàn)刀片尖端穿出股骨頭，傳統(tǒng)方法組術(shù)后出現(xiàn)3例鋼板折斷及4例骨折移位。

3 討 論

隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)健康的要求也改變，人口老齡化加大，工業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，生活節(jié)奏加快，骨折的發(fā)生率逐步上升，股骨粗隆間骨折作為一種常見(jiàn)骨折，其治療方式多種多樣，可保守治療，又可手術(shù)治療，但保守治療并發(fā)癥多、效果差、死亡率高，目前已很少應(yīng)用。積極的手術(shù)治療可降低患者致殘率，提高患者勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低患者死亡率[5～7]。常見(jiàn)的手術(shù)內(nèi)固定方式有動(dòng)力髖、近端鎖定鋼板、PFNA等為常用治療方法，但不同治療方式均有其相應(yīng)優(yōu)缺。

本研究主要集中在股骨粗隆間粉碎骨折合并有股骨外側(cè)壁不完整的骨折，對(duì)于此型骨折，DHS的優(yōu)勢(shì)全無(wú)，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道股骨粗隆間骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，應(yīng)力集中于外側(cè)鋼板，剪切力增大易出現(xiàn)斷板、螺釘切出、骨折移位等并發(fā)癥，手術(shù)失敗率為24%～53%[8]。同樣，外側(cè)壁不完整，活動(dòng)過(guò)程中可能導(dǎo)致骨折移位，骨折斷端加壓產(chǎn)生不了嵌壓，導(dǎo)致短縮畸形，手術(shù)失敗率達(dá)56%[9]；目前能夠選用的內(nèi)固定方式有近端鎖定鋼板和PFNA。

股骨近端解剖型鎖定鋼板為髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，常用于治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折。它的特點(diǎn)是螺釘與鋼板鎖定成為一體的框架系統(tǒng)；鋼板近端3枚螺釘固定在不同平面的設(shè)計(jì)，有效的防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，同時(shí)可防止骨折部位向外成角及頸干角變小。這使得術(shù)后螺釘松動(dòng)、頭頸切割發(fā)生率明顯降低。

PFNA為目前常用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它是由PFN改良而來(lái)。經(jīng)研究PFNA為中心性固定，穩(wěn)定性高，骨折端剪力較小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。它的主釘設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)，使壓力負(fù)荷傳導(dǎo)均勻分散于股骨干軸線上，抗疲勞強(qiáng)度大，不易出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者能夠早期功能鍛煉，甚至可早期下床活動(dòng)，使臥床時(shí)間大大縮短，減少了較多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但并不是所有股骨粗隆間骨折盡應(yīng)用PFNA均能獲得優(yōu)良的療效。于博凡[11]等報(bào)道：對(duì)于股骨粗隆間骨折比較復(fù)雜，骨折斷端不穩(wěn)定，特別是當(dāng)合并股骨上段骨折時(shí)，閉合復(fù)位往往無(wú)法取得良好復(fù)位，所有患者都采取切開(kāi)復(fù)位，相比閉合復(fù)位效果較好，并且手術(shù)創(chuàng)傷并不大，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，降低各種并發(fā)癥及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。有報(bào)道：股骨粗隆間骨折如果骨折復(fù)位不良，前后錯(cuò)位及旋轉(zhuǎn)沒(méi)糾正，術(shù)中必須輔助小切口復(fù)位，否則一味追求微創(chuàng)會(huì)增加內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于股骨粗隆間骨折合并有股骨近端外側(cè)皮質(zhì)不完整的骨折，但應(yīng)注意若患者股骨大粗隆和外側(cè)壁均破壞，螺旋刀片將失去支撐，容易在股骨頭內(nèi)發(fā)生移位，甚至穿透股骨頭，故這類患者應(yīng)避免選擇PFNA。故我們?cè)赑FNA的基礎(chǔ)上于外側(cè)切口，使骨折滿意復(fù)位，應(yīng)用單皮質(zhì)鎖定鋼板加強(qiáng)股骨外側(cè)壁。此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了PFNA在透視下的骨折復(fù)位，一般均能達(dá)到解剖復(fù)位，明顯增加了手術(shù)速度及手術(shù)一次成功率。同事也解決了外側(cè)壁不完整的粉碎性粗隆間骨折無(wú)法應(yīng)用PFNA的禁忌。同時(shí)外側(cè)的單皮質(zhì)鎖定鋼板增加了股骨外側(cè)壁骨折固定強(qiáng)度，有利于患者早期下床康復(fù)活動(dòng)。經(jīng)與股骨近端鎖定鋼板比較，在手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)口大小、住院天數(shù)、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率上明顯優(yōu)于股骨近端鎖定板。

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1006-6233(2017)04-0665-04

河北省秦皇島市科學(xué)技術(shù)支撐計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：201302A258)

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