顱腦損傷后器質(zhì)性人格障礙的司法精神病學分析

李晨虎，黃莉娜，張明昌，賀盟

（1.上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200232；2.上海市公安局物證鑒定中心上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海 200083；3.復旦大學基礎醫(yī)學院法醫(yī)學系，上海 200032）

·論著·

顱腦損傷后器質(zhì)性人格障礙的司法精神病學分析

李晨虎1，黃莉娜2，張明昌3，賀盟3

（1.上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200232；2.上海市公安局物證鑒定中心上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海 200083；3.復旦大學基礎醫(yī)學院法醫(yī)學系，上海 200032）

目的探討不同程度顱腦損傷后人格障礙的發(fā)生情況及其臨床表現(xiàn)的差異性。方法運用《國際疾病分類（第10版）》對396例因交通事故所致顱腦損傷的患者進行診斷，同時對顱腦損傷程度分級，并用大五人格量表簡化版進行評定。結(jié)果器質(zhì)性人格障礙的發(fā)生率為34.6%，中度及重度顱腦損傷后人格障礙的發(fā)生率為34.9%和49.5%，明顯高于輕度顱腦損傷的18.7%（P＜0.05）。輕度顱腦損傷后人格障礙者在神經(jīng)質(zhì)、外向性及順同性上與無人格障礙者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中、重度顱腦損傷后人格障礙者在神經(jīng)質(zhì)、外向性、順同性及嚴謹性上與無人格障礙者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度顱腦損傷后人格障礙者的順同性及嚴謹性分數(shù)明顯低于輕度顱腦損傷人格障礙者，重度顱腦損傷者較輕度顱腦損傷者具有更低的外向性分數(shù)。結(jié)論顱腦損傷的嚴重程度與器質(zhì)性人格障礙的發(fā)生密切相關(guān)，同時對后者的臨床特征也會產(chǎn)生影響，對于法醫(yī)精神病鑒定具有一定的提示和幫助。

司法精神病學；顱腦損傷；人格障礙；臨床特征；大五人格量表

人格障礙是腦外傷所致精神障礙的主要表現(xiàn)之一，嚴重影響傷者的家庭、工作及社會功能。據(jù)相關(guān)文獻[1-3]報道，顱腦外傷后人格障礙的發(fā)生率差異較大，約為10%～90%。而因顱腦損傷程度不同，其所致人格障礙的發(fā)生率及臨床表現(xiàn)是否有差異，目前國內(nèi)相關(guān)研究[3，4]的結(jié)果并不一致。本研究回顧性分析2013—2014年共396例交通事故引起的顱腦損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

全部病例來自復旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心2013年9月至2014年12月因交通事故導致顱腦損傷的鑒定案例，共396例。納入標準：（1）交通事故所致顱腦損傷；（2）年齡為18～60周歲；（3）資料完整；（4）治療期終結(jié)，病期≥6個月。排除標準：（1）既往有精神障礙或物質(zhì)濫用者；（2）既往有腦部疾病或顱腦創(chuàng)傷史；（3）傷前有精神發(fā)育遲滯；（4）鑒定時表現(xiàn)有精神病性癥狀者或不合作者。

1.2 研究方法

1.2.1 評估方法（診斷標準）

由兩名精神科副主任醫(yī)師對患者進行精神檢查并評估，同時記錄其既往史、個人史和傷后表現(xiàn)，排除偽裝的情況，并根據(jù)《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases-10，ICD-10）診斷標準作出診斷。由具有資質(zhì)的心理測量師評估患者并完成相應量表。

ICD-10器質(zhì)性人格障礙診斷標準為，除了具備腦疾病、損害或功能紊亂的病史或其他依據(jù)外，尚需兩種或兩種以上的下列特征可明確診斷：（1）堅持目標指向性活動的能力持續(xù)減退，特別是對待耗費時間較長且不能當時就獲得滿足的活動；（2）情緒性行為的改變，特點是情緒不穩(wěn)定、易激惹或短時間的爆發(fā)性憤怒和攻擊行為，有些病例淡漠更為突出；（3）不考慮后果或社會習俗地表露需要和沖動；（4）認知功能紊亂；（5）言語的速度和語流明顯改變；（6）性行為明顯改變。

1.2.2 評估工具及標準

（1）大五人格量表（Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory，NEO-FFI）簡化版[5，6]：采用0～4分五級評分法，包括5個維度，分別為神經(jīng)質(zhì)（N）、外向性（E）、開放性（O）、順同性（A）和嚴謹性（C）。

（2）顱腦損傷分級標準：根據(jù)首診醫(yī)院顱腦外傷的診斷分型、傷后昏迷或再次昏迷和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分分為1輕型腦外傷，GCS 13～15分；2中型腦外傷，GCS 9～12分；3重型腦外傷，GCS≤8分。

1.2.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料采用方差分析及兩兩比較，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學資料

396 例顱腦損傷患者中，男性223例（56.3%），女性173例（43.7%），平均年齡為（38.2±11.9）歲，平均受教育年限為（9.6±4.3）年，評估時距顱腦損傷時的時間間隔平均為（9.9±3.6）個月。

其中137例診斷為器質(zhì)性人格障礙，占總?cè)藬?shù)的34.6%。顱腦損傷后伴器質(zhì)性人格障礙者與無人格障礙者在性別、年齡、受教育年限、評估時間間隔方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 有無器質(zhì)性人格障礙者間的一般資料比較

2.2 不同程度顱腦損傷后人格障礙發(fā)生率比較

396 例中，輕度顱腦損傷者171例（43.2%），中度顱腦損傷者43例（10.9%），重度顱腦損傷者182例（46.0%）。其中，輕度、中度及重度顱腦損傷后人格障礙發(fā)生率分別為18.7%（32例）、34.9%（15例）和49.5%（90例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.81，P=0.000）。兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，中度及重度顱腦損傷后人格障礙發(fā)生率均高于輕度顱腦損傷（χ2=5.25，P=0.022；χ2=48.62，P=0.000），中度與重度顱腦損傷間人格障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.97，P=0.085）。

2.3 顱腦損傷部位與人格障礙發(fā)生率比較

396 例中，存在額葉和（或）顳葉損傷者215例，既無額葉損傷也無顳葉損傷者181例。其中，額葉和（或）顳葉損傷后的人格障礙發(fā)生率為54.0%（116例），明顯高于既無額葉損傷也無顳葉損傷的11.6%（21例，χ2=76.04，P=0.000）。

2.4 不同程度顱腦損傷伴發(fā)人格障礙者的臨床特征

由表2可見，輕度顱腦損傷后有人格障礙者在神經(jīng)質(zhì)、外向性及順同性上與無人格障礙者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度及重度顱腦損傷后有人格障礙者在神經(jīng)質(zhì)、外向性、順同性及嚴謹性上與無人格障礙者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度顱腦損傷后有人格障礙者在順同性及嚴謹性分數(shù)明顯低于輕度顱腦損傷人格障礙者，重度顱腦損傷后有人格障礙者在外向性、順同性及嚴謹性分數(shù)明顯低于輕度顱腦損傷人格障礙者，但中度顱腦損傷與重度顱腦損傷者在人格各維度上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。此外，輕度、中度及重度顱腦損傷有人格障礙者及無人格障礙者在開放性維度上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 不同程度顱腦損傷伴發(fā)人格障礙及無人格障礙者的臨床特征比較（±s）

表2 不同程度顱腦損傷伴發(fā)人格障礙及無人格障礙者的臨床特征比較（±s）

注：1）與無人格障礙者比較，P<0.05；2）與輕度顱腦損傷有人格障礙者比較，P<0.05

?

3 討論

國內(nèi)外針對顱腦外傷導致器質(zhì)性人格障礙已開展了較多研究，主要集中于人格障礙的發(fā)生率及相關(guān)影響因素方面，目前較公認的是額葉及顳葉損傷與人格障礙有關(guān)[7，8]。

在發(fā)生率方面，由于診斷標準、樣本量及研究時距外傷相隔時間的差異性等因素而結(jié)論不一致。有文獻報道腦外傷后人格障礙發(fā)生率高達92.8%左右[3，9]，也有文獻報道僅為10%左右[4]。本研究結(jié)果顯示發(fā)生率為34.6%。

在顱腦損傷程度對人格障礙的影響方面，國內(nèi)研究較少，Max等[10]對177例腦外傷的青少年患者研究后顯示，顱腦損傷嚴重程度是人格障礙發(fā)生的影響因素。本研究結(jié)果顯示，輕度顱腦損傷人格障礙發(fā)生率為18.7%，中度及重度顱腦損傷后人格障礙發(fā)生率分別為34.9%和49.5%，與Norup等[1]的研究結(jié)果（發(fā)生率為59.1%）較接近，驗證了顱腦損傷越嚴重罹患人格障礙可能性越大。本研究同時表明，額葉和（或）顳葉損傷后人格障礙發(fā)生率明顯高于既無額葉損傷也無顳葉損傷的人格障礙發(fā)生率，進而驗證了額葉及顳葉損傷也與人格障礙密切有關(guān)。綜上，顱腦損傷嚴重程度及額顳葉是否損傷均與人格障礙發(fā)生相關(guān)。

顱腦外傷后出現(xiàn)人格障礙的具體機制目前仍不清楚，可能是腦外傷直接引起，也可能腦外傷只是一種誘因[11，12]，結(jié)合同行及本研究的結(jié)果，傾向于腦外傷可以直接引起器質(zhì)性人格障礙，具體機制還有待深入研究。

顱腦外傷所致的器質(zhì)性人格障礙臨床表現(xiàn)多樣，很難根據(jù)臨床上應用的診斷標準進行明確的亞型分級，往往只能作出人格傾向方面的描述。NEO-FFI是目前國內(nèi)外使用較廣泛的人格評定量表之一，已廣泛應用于臨床心理學、精神病理學及工業(yè)、管理心理學等多個領域。1981年Goldberg在前人基礎上提出了人格的“五因素模型”，1985年據(jù)此編制NEO-FFI個性問卷，此問卷于1996年引進國內(nèi)，通過對國內(nèi)精神病患者及正常人群的大樣本研究，顯示了NEO-FFI在國內(nèi)的良好適用性[13]。因此，本研究嘗試采用NEOFFI來反映顱腦外傷所致器質(zhì)性人格障礙者的人格傾向性。測試結(jié)果表明，與無人格障礙者相比，輕度顱腦損傷后人格障礙者具有較高的神經(jīng)質(zhì)維度得分及較低的外向性及順同性維度得分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而中、重度顱腦損傷后人格障礙者除了有較高的神經(jīng)質(zhì)維度得分及較低的外向性及順同性維度得分外，嚴謹性維度得分也較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，顱腦損傷程度不同，在人格傾向上也表現(xiàn)出不同的特點[10，14，15]。與輕度顱腦損傷后人格障礙者相比，中度顱腦損傷后人格障礙者表現(xiàn)出低順同性（粗魯、多疑、報復心強、殘忍等）及低嚴謹性（意志薄弱、懈怠、行為輕率等），重度顱腦損傷同時還表現(xiàn)有更低的外向性得分（冷淡、少言及退縮等）。關(guān)于不同程度顱腦損傷所致不同維度人格障礙的具體機制目前仍不十分清楚，還有待進一步研究。

在司法精神病鑒定過程中，由于諸多因素而存在較多偽裝人格障礙的案例，而目前人格障礙的診斷很大程度上仍依賴于病史材料及被鑒定人的主觀表現(xiàn)，故如何鑒別腦外傷后人格障礙的真?zhèn)螌τ谒痉ň癫¤b定非常重要。本研究顯示，顱腦損傷后人格障礙者與無人格障礙者相比，具有高神經(jīng)質(zhì)性（憂慮的、易心煩的）、低外向性（冷淡、少言及退縮等）、低順同性（粗魯、多疑、報復心強、殘忍等），中、重度顱腦損傷后人格障礙者還可表現(xiàn)為低嚴謹性（意志薄弱、懈怠、行為輕率等）。故在司法精神病鑒定過程中，若懷疑存在偽裝人格障礙的可能，則可以參考被鑒定人不同維度的表現(xiàn)綜合分析，有助于鑒別真?zhèn)危岣咚痉ㄨb定意見的可靠性。

參考文獻：

[1]Norup A，Mortensen EL.Prevalence and predictors of personality change after severe brain injury[J].Arch Phys Med Rehabil，2015，96（1）：56-62.

[2]張?zhí)煺?，任鴻?腦外傷所致人格改變的量化評估分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，40（10）：1901-1902.

[3]陳敏，劉協(xié)和，霍克鈞，等.333例交通事故所致顱腦損傷患者的MMPI測試分析[J].中國行為醫(yī)學科學，2003，12（1）：57-59.

[4]孫靜，翟書濤，張心保，等.顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙臨床分析[J].臨床精神醫(yī)學雜志，1998，8（5）：276-277.

[5]McCrae RR，Costa Jr PT.A contemplated revision of the NEO Five-Factor Inventory[J].Personality and Individual Differences，2004，36：587-596.

[6]姚若松，梁樂瑤.大五人格量表簡化版（NEO-FFI）在大學生人群的應用分析[J].中國臨床心理學雜志，2010，18（4）：457-459.

[7]Ang GK，Pridmore S.Theory ofmind and psychiatry：an introduction[J].Australas Psychiatry，2009，17（2）：117-122.

[8]張登科，蘇巧榮，張宏衛(wèi)，等.腦外傷所致精神障礙患者的心理理論及相關(guān)因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24（5）：356-361.

[9]Greiffenstein FM，Baker JW.Comparison of premorbid and postinjury MMPI-2 profiles in late postconcussion claimants[J].Clin Neuropsychol，2001，15（2）：162-170.

[10]Max JE，Levin HS，Landis J，et al.Predictors of personality change due to traumatic brain injury in children and adolescents in the first six months after injury[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2005，44（5）：434-442.

[11]王彥夫，孫海秀，王沖.顱腦外傷伴發(fā)精神障礙126例分析[J].中國行為醫(yī)學科學，1999，8（1）：70.

[12]伊琦忠，王俊英，陳強，等.司法鑒定中不同程度顱腦損傷所致精神障礙的臨床特征對照研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31（6）：430-434.

[13]戴曉陽，姚樹橋，蔡太生，等.NEO個性問卷修訂本在中國的應用研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18（3）：171-174.

[14]Barrash J，Asp E，Markon K，et al.Dimensions of personality disturbance after focal brain damage：investigation w ith the Iowa Scales of Personality Change[J]. J Clin Exp Neuropsychol，2011，33（8）：833-852.

[15]Gracia-Garcia P，M ielke MM，Rosenberg P，et al. Personality changes in brain injury[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2011，23（2）：E14.

Forensic Psychiatric Assessment for Organic Personality Disorders after Craniocerebral Trauma

LI Chen-hu1,HUANG Li-na2,ZHANG Ming-chang3,HE Meng3
（1.Shanghai XuhuiMental Health Center,Shanghai200232,China;2.Shanghai Key Laboratory of Crime Scene Evidence,Institute of Forensic Science,Shanghai Public Security Bureau,Shanghai 200083,China;3.Department of Forensic Medicine,School of Basic Medical Sciences,Fudan University,Shanghai 200032,China）

ObjectiveTo explore the occurrence and the differences of clinical manifestations of organic personality disorder w ith varying degrees of craniocerebral trauma.MethodsAccording to the International Classification of Diseases-10,396 subjects w ith craniocerebral trauma caused by traffic accidents were diagnosed,and the degrees of craniocerebral traum a were graded.The personality characteristics of all patients were evaluated using the simplified Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory（NEO-FFI）.ResultsThe occurrence rate of organic personality disorder was 34.6%while it was 34.9% and 49.5%in the patients w ith moderate and severe craniocerebral trauma,respectively,which significantly higher than that in the patients（18.7%）of mild craniocerebral trauma（P＜0.05）.Compared w ith the patients w ithout personality disorder,the neuroticism,extraversion and agreeableness scores all showed significantly differences（P＜0.05）in the patients of mild craniocerebral trauma w ith personality disorder;the neuroticism,extraversion,agreeableness and conscientiousness scores showed significantly differences（P＜0.05）in the patients of moderate and severe craniocerebral trauma w ith personality disorder.The agreeableness and conscientiousness scores in the patients of moderate and severe craniocerebral trauma w ith personality disorder were significantly lower than that of m ild craniocerebral trauma,and the patients of severe craniocerebral trauma had a lower score in extraversion than in the patients of mild craniocerebral trauma.ConclusionThe severity of craniocerebral trauma is closely related to the incidence of organic personality disorder,and it also affects the clinical features of the latter,which provides a certain significance and help for forensic psychiatric assessment.

forensic psychiatry;craniocerebral trauma;personality disorders;clinical features;Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory

DF795.3

：A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.010

1004-5619（2017）02-0158-04

2015-06-08）

（本文編輯：管唯）

李晨虎（1974—），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事司法精神病鑒定及精神障礙的康復研究；E-mail：li_chenhu@163.com

賀盟，男，碩士，主要從事司法精神病鑒定及法醫(yī)病理學鑒定；E-mail：042101055@fudan.edu.cn