膽道腔內射頻消融術在膽道梗阻性疾病中的應用研究▲

蒙福卿 劉星星 方兆山

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院核醫(yī)學科，南寧市 530001；2 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東省廣州市 510282；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

·綜 述·

膽道腔內射頻消融術在膽道梗阻性疾病中的應用研究▲

蒙福卿1劉星星2方兆山3*

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院核醫(yī)學科，南寧市 530001；2 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東省廣州市 510282；3 廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

本文介紹了HabibTMEndoHPB射頻消融導管及其消融原理，射頻消融導管在動物實驗的研究進展，以及近年國內外采用HabibTMEndoHPB進行經(jīng)內鏡/經(jīng)皮肝穿刺膽道內射頻消融治療膽道良/惡性疾病引起膽道梗阻的應用進展，說明膽道內射頻消融術是治療膽道梗阻疾病及膽道支架植入后再發(fā)梗阻安全、可行的方法，具有較好的應用價值。

膽道內射頻消融術；膽道支架；惡性膽道梗阻；膽道良性狹窄梗阻

近年來，導管射頻消融(RFA)技術作為是一種新興的治療方法，廣泛用于肝臟等實體腫瘤，借助局部高溫可使腫瘤組織凝固壞死，對于控制腫瘤發(fā)展和延長患者生存期具有重要的意義。HabibTMEndoHPB導管可用于膽道腔內RFA治療，包括胰腺癌、膽管癌、膽囊癌和肝內外轉移等所引起的惡性膽道梗阻(malignant biliary obstruction)，也可用于治療膽道狹窄等良性疾病。下面對射頻消融導管動物實驗及膽道良惡性梗阻治療的研究進展綜述如下。

1 HabibTMEndoHPB雙極射頻消融導管簡介

HabibTMEndoHPB射頻消融導管是由英國倫敦帝國理工大學Nagy Habib教授發(fā)明，英國Emcision公司生產(chǎn)，是一種新型雙極射頻導管。其工作長度為90 cm或180 cm，是可通過0.035inch導絲的8F導管，導管末端具有兩個距離8 mm的環(huán)狀電極，遠端電極距離引導邊緣5 mm(見圖1)，可產(chǎn)生長度約(25±3)mm的消融區(qū)，局部消融溫度達到60℃。

HabibTMEndoHPB導管將熱效應從膽道內向外傳播，將射頻消融(Radiofrequency Ablation， RFA)能量均勻而有效地分布在導管的兩極產(chǎn)生熱量，導致膽道內腫瘤病變部分凝固性壞死并切斷腫瘤血供，抑制腫瘤的生長并延長支架通暢時間。近期的研究認為對于肝外膽管癌, 采取膽道支架聯(lián)合RFA的治療方法安全有效[1-4]。膽道支架聯(lián)合RFA可延長支架通暢時間, 減少阻塞率，降低治療成本, 提高生存率[3-4]。

該導管于2009年獲美國FDA批準上市，于2010年被國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準在中國上市。它的誕生為膽道惡性腫瘤的治療開辟了新的路徑。膽道內RFA可以疏通狹窄或梗阻膽道、減輕腫瘤負荷并控制腫瘤進展，同時可以延長膽道內金屬支架(SEMs)的通暢時間[2，5]。

圖1 HabibTMEndoHPB射頻消融導管

2 HabibTMEndoHPB導管射頻消融在動物實驗中的應用

射頻消融在肝膽系疾病中主要用于肝癌治療，且在肝癌等[6]實體腫瘤中獲得了一定的臨床療效，但膽道腔內RFA則是近年才有文獻報道，即用于惡性膽道梗阻的治療屬于新興領域。2008年Khorsandi等[7]采用HabibTMEndoHPB導管對活體豬進行膽道內射頻消融實驗研究，發(fā)現(xiàn)膽道內進行射頻消融的較合適的功率為5～10 W，最長消融時間為2 min。如超過10 W的功率及2 min的時間會導致射頻產(chǎn)生的熱量傳導超出目標區(qū)域以外。Itoi等[8]采用體外豬肝RFA研究發(fā)現(xiàn)，RFA功率在7～10 W、消融時間2 min可以得到最好的射頻效果且是安全的，但進行RFA實際操作時應根據(jù)需要適當調整。Zacharoulis等[9]采用HabibTMEndoHPB導管對20只活體實驗豬進行膽總管內的RFA，研究結果顯示，射頻功率與消融的程度呈正相關。動物實驗研究結果顯示，射頻消融功率在5～10 W、消融時間在2 min是安全的。葛乃建等[10]對離體豬肝進行射頻消融實驗，研究顯示功率為10 W、RFA時間為90～120s是安全的，在臨床實際操作中可參考應用。

3 膽道腔內RFA治療惡性膽道梗阻性疾病

原發(fā)于膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤,以及轉移性腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌、結腸癌等侵犯膽管引起的惡性梗阻性黃疸，導致肝外膽管不同部位的狹窄或閉塞，盡管手術切除是膽道腫瘤的唯一根治性方法，但由于起病隱匿且進展迅速，僅20%～30%的患者有手術切除的機會，多數(shù)患者在確診后只能進行姑息性治療[11-12]。而膽道梗阻繼發(fā)肝功能不全、消化吸收功能減退等，會造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等并發(fā)癥，進而引起多臟器功能的損害而可致死。因此，對不能手術根治的惡性膽道梗阻患者采用非手術減黃治療具有重要臨床意義[13]。以下對經(jīng)內鏡、經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內RFA應用進展進行介紹。

3.1 經(jīng)內鏡下RFA治療惡性膽道梗阻性疾病 經(jīng)內鏡下逆行膽胰管造影(ERCP)引導下RFA聯(lián)合內支架置入術治療惡性膽道腫瘤合并梗阻，臨床療效優(yōu)于單純支架置入引流術，安全可行[14]。ERCP途徑進行RFA方法[14]：于ERCP下，切開及導絲進入膽管,沿導絲引導HabibTMEndoHPB消融導管至病變梗阻部位，從遠端組織開始消融，確保目標組織位于電極之間?？梢愿鶕?jù)腫瘤的長度進行逐步和重復1至2次消融。若狹窄段>2.5 cm，則需逐步進行射頻消融燒灼，RFA后留置膽道支架并進行膽道引流。國際上，Steel等[2]采用經(jīng)ERCP途徑進行RFA聯(lián)合膽道SEMs植入治療22例惡性膽道梗阻患者，早期(30 d)及晚期(90 d)的膽道支架堵塞率均較低，說明RFA治療惡性膽道梗阻是安全有效的。Sharaiha等[15]對69例不可手術切除的惡性膽道梗阻采用經(jīng)ERCP途徑進行了98次膽道腔內RFA，中位生存時間為11.46個月(6.2～25個月)，研究結果顯示該方法是安全有效的，且可以改善生存時間。Sharaiha等[16]對36例晚期膽管癌和28例胰腺癌經(jīng)ERCP途徑進行RFA顯示，RFA聯(lián)合SEMs優(yōu)于單純SEMs植入。Kallis等[17]對23例不可切除胰腺癌采取經(jīng)ERCP進行RFA聯(lián)合SEMs與46例單純放置SEMs對照研究顯示，RFA聯(lián)合SEMs組中位生存時間為226(140～526)d，而單純植入SEMs的中位生存時間為123.5(44～328)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)，說明膽道腔內RFA聯(lián)合SEMs治療晚期胰腺癌等惡性膽道梗阻安全有效，且早期生存更獲益。Alis等[18]對采取內鏡途徑對10例惡性膽道梗阻進行RFA并聯(lián)合SEMs植入，中位支架通暢時間為9(6～15)個月，說明內鏡下膽道RFA治療不可手術切除的惡性膽道梗阻安全可行，且可延長其膽道支架通暢時間和總體生存時間。鄭強等[19]采用內鏡下ERCP途徑行膽道腔內RFA治療18例膽管癌，6個月支架通暢率為88.9%，1年支架通暢率為72.2%，說明該方法姑息治療膽管癌安全、有效。

但ERCP途徑下進行RFA可能存在不足[20]：①經(jīng)口插管內鏡下操作，患者有一定痛苦，配合度稍差；②內鏡下操作需行十二指腸乳頭切開，術后膽道逆行性感染、出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率相對高；③內鏡下操作對低位梗阻有優(yōu)勢，但對高位梗阻操作難度較大。

3.2 經(jīng)皮肝穿刺RFA治療膽道梗阻性疾病 何國林等[21]于2011年國內首次報道采用經(jīng)皮肝穿刺(PTC)膽道內RFA內支架植入術治療2例膽道惡性梗阻患者，結果顯示是安全、可行、有效的。經(jīng)PTC進行RFA方法[21]：于DSA透視下，通常取右腋中線9～10肋間隙為穿刺點，穿刺后注入對比劑顯示狹窄及擴張的膽管，再送導絲通過狹窄處至十二指腸，沿導絲送入EndoHPB消融導管，使膽管狹窄部位置于導管兩電極之間，消融從最遠端狹窄處開始。消融結束后用膽道球囊擴張狹窄處，并放置SEMs，使其兩端均超過梗阻段至少1 cm，再造影明確膽道通暢，最后放置引流管引流1周后可拔除。

對于高位膽道惡性梗阻，經(jīng)PTC途徑RFA較ERCP途徑下操作成功率更高，且并發(fā)癥更少[22]。Mizandari等[23]對39例惡性膽道梗阻進行PTC膽道內RFA，并聯(lián)合SEMs植入研究顯示，支架通暢中位時間為84.5 d(95%CI 14～260 d)，中位生存時間為89.5 d(95%CI 14～260 d)；Wu等[24]對47例不可手術切除的惡性梗阻性黃疸采取經(jīng)PTC途徑進行65次RFA并聯(lián)合SEMs植入治療，支架通暢中位時間為149 d(95%CI 15～281 d)，中位生存時間為181 d(95%CI 15～495 d)；崔寧等[22]經(jīng)PTC對20例膽道惡性梗阻疾病進行膽道腔內RFA均獲得成功，中位生存期為144(13～330)d，支架通暢中位時間為90(13～210)d。以上研究均說明經(jīng)PTC膽道內RFA是一種新型安全、可行、有效的治療方法。申淑群等[25]分析了156例經(jīng)皮肝穿刺射頻消融聯(lián)合金屬支架植入術的惡性膽道梗阻患者資料，治療后總膽紅素由術前的(325.6±182.3)μmol/L明顯下降至(211.0±153.2)μmol/L，且30 d內無死亡患者；并且有研究[26]顯示，采取PTC聯(lián)合SEMs植入治療33例惡性膽道梗阻具有較高的安全性和有效性；方兆山等[27]對32例晚期肝門部膽管癌采取PTC聯(lián)合SEMs植入治療的分析顯示，支架通暢中位時間為196 d(95%CI 173～218 d)，中位生存時間為229 d(95%CI 211～246 d)，說明該方法安全可行，且獲得了一定臨床療效。張亮等[28]對25例膽道惡性梗阻患者進行膽道內射頻消融內支架置入術治療惡性膽道梗阻，臨床療效優(yōu)于單純內支架置入術，其射頻組的30 d再阻塞率顯著低于支架組(P<0.05)，射頻組中位生存期顯著長于支架組(P<0.05)。

由于惡性膽道梗阻病因種類繁多，影響其生存期因素眾多，如治療方式、腫瘤類型、轉移程度，以及患者自身情況等。因此，惡性膽道梗阻性膽道腔內RFA的評價療效重點在于支架通暢時間，單純依靠經(jīng)PTC膽道內RFA治療來評估患者生存期尚不全面[29]。

研究顯示[21，30]，經(jīng)PTC途徑較ERCP途徑行RFA的優(yōu)勢在于：①因不經(jīng)口腔插管，患者耐受性好，配合度高且操作相對簡便；②由于沒有切開十二指腸乳頭，如胰腺炎、消化道出血或膽道穿孔、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生相對較少；③對于高位梗阻，經(jīng)皮肝穿刺射頻消融較內鏡下操作起來更為容易；④是可替代經(jīng)ERCP治療惡性膽道梗阻失敗的一個措施。經(jīng)PTC膽道內RFA治療惡性梗阻性黃疸，微創(chuàng)、安全、簡便有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一個具有潛在前景的治療策略。術后SEMS膽道支架通暢、中位生存時間尚可。但未來應進行前瞻性臨床對照研究，以便進一步明確。

膽道內RFA能有效地解除梗阻、緩解癥狀，提高患者生存質量，延長生存時間及支架通暢時間，近期療效令人滿意。

4 膽道腔內RFA在膽道良性疾病的應用

Hu等[31]對9例良性膽道狹窄患者進行射頻消融，消融后置入支架或采用球囊擴張，以狹窄部位管腔直徑增加>50%且充氣球囊可輕易通過狹窄段定義為狹窄緩解，結果所有患者狹窄均明顯改善，隨訪(中位時間12.6個月)中4例無需進一步置入支架，2例等待體內支架取出，1例狹窄緩解后再次復發(fā)，1例接受手術治療，另1例死于其他原因，提示膽道腔內RFA治療膽道良性狹窄具有潛在的應用價值。

5 膽道腔內RFA在膽道支架植入治療后再發(fā)梗阻的應用

對于膽道腔內RFA后放置SEMs再發(fā)的膽道梗阻，可再進行膽管內RFA獲得再通。但塑料支架術后再發(fā)膽道梗阻不能進行膽道內RFA。Pai等[32]于2013年報道9例因腫瘤侵入膽道支架導致的膽道梗阻，通過PTC進行膽道內RFA治療，成功使閉塞的支架再次開放，說明即使治療后支架再次閉塞仍然可進行膽道內RFA治療獲得再通。Mukund等[33]通過對2例膽道支架植入術后再狹窄進行膽道支架內RFA，消融后堵塞支架獲得再通，經(jīng)過半年的隨訪均未發(fā)現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥。Pozsaár等[34]對5例SEMs膽道再發(fā)梗阻采用膽道內RFA獲得成功。Dolak等[5]研究同樣說明SEMs再發(fā)閉塞RFA后獲得膽道再通，且研究顯示經(jīng)RFA后行膽道SEMS植入比塑料支架植入可獲得更長的膽道通暢時間，生活質量得到了改善。國內也有報道[35]，支架再次閉塞后,再次行膽道射頻消融,患者生存期可達14個月。潘濤等[36]對膽管下端癌放置支架1年后再發(fā)狹窄進行膽道腔內RFA獲得膽道再通。以上研究表明，膽道腔內放置金屬支架術后再發(fā)膽道狹窄、梗阻是可以通過再次膽道腔內RFA姑息治療而獲得緩解。

膽道腔內RFA治療膽道疾病是一種微創(chuàng)、有效、安全的治療手段。盡管尚缺少高質量的研究如隨機對照試驗(RCT)等，以及大宗病例的研究報道評價膽道射頻消融術支架通暢率和患者遠期生存率，但依目前的研究看，膽道腔內RFA,給不能手術切除的惡性膽道梗阻和膽道良性疾病提供了一個可選擇的輔助治療，且未來應當具有較好的應用前景。簡言之，膽道內RFA是治療膽道梗阻疾病及膽道支架植入后再發(fā)梗阻治療安全、可行的方法，具有較好的應用價值。

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廣東省自然科學基金(編號：2014A030310393)

R 657.4+3

A

1673-6575(2017)02-0219-04

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2017-01-14

2017-03-10)

*通信作者