EPH聯(lián)合中醫(yī)治療出口梗阻性便秘60例體會(huì)

【摘要】 目的：探討EPH聯(lián)合中醫(yī)手段治療出口梗阻性便秘的臨床效果。方法：選取60例出口梗阻性便秘患者（輕度直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂），采用EPH配合中醫(yī)手段治療，對(duì)術(shù)后療效作回顧性分析。結(jié)果：59例出口梗阻性便秘患者全部治愈，1例治療無(wú)效。隨訪6～12個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)和其他后遺癥。所選患者中，住院時(shí)間為（4.7±2.1）d，恢復(fù)正常生活時(shí)間為（5.0±1.6）d，治療費(fèi)用為（7532.0±231.8）元，既往PPH手術(shù)費(fèi)用基本在10 000元以上，EPH治療費(fèi)用要低于PPH。結(jié)論：EPH作為治療出口梗阻性便秘的一種新手術(shù)方法，聯(lián)合中醫(yī)治療手段，減輕了患者長(zhǎng)期排便困難的痛苦，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，降低治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 出口梗阻性便秘； EPH； 中醫(yī)治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0111-03

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，便秘的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中出口梗阻性便秘中的直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂又占大部分。以往治療出口梗阻性便秘多采用吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療，但PPH治療術(shù)仍存在爭(zhēng)議，術(shù)后吻合口狹窄、鈦釘殘留及治療費(fèi)用高等的問(wèn)題備受關(guān)注。筆者科室自2015年

1月-2016年1月采用痔上黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎吻合術(shù)（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）聯(lián)合中醫(yī)治療出口梗阻性便秘60例，60例出口梗阻性便秘全部治愈。隨訪6～12個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)和其他后遺癥。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，男18例，女42例；年齡62～85歲，平均73.5歲；病程15～26年，平均20.5年；其中，輕度直腸前突25例，直腸黏膜脫垂35例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。所有患者均有長(zhǎng)期的排便困難，經(jīng)結(jié)腸鏡、CT等檢查排除腸道器質(zhì)性病變，排除心理疾患，經(jīng)腸道傳輸性檢查、排糞造影確診出口原因引發(fā)的便秘。

1.2 方法

使用痔康寶（江西廬樂醫(yī)療器械集團(tuán)公司生產(chǎn)的自動(dòng)痔多環(huán)套扎器）。術(shù)前常規(guī)使用甘油灌腸劑灌腸1次，患者取膀胱截石位，局部神經(jīng)組織麻醉，麻醉生效后行肛周皮膚及肛管直腸內(nèi)常規(guī)消毒、擴(kuò)肛。將自動(dòng)套扎器的橡膠圈分別套在套扎器槍管上以備使用。

直腸黏膜內(nèi)脫垂患者手術(shù)步驟：置入肛門鏡，檢查黏膜脫垂情況。（1）硬化劑注射術(shù)。注射針使用五官科常用的五號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭；注射液體選用1∶1芍倍混合液（芍倍注射液、生理鹽水與利多卡因混合液按比例配置）。①直腸黏膜下柱狀注射術(shù)：在1、3、7、11點(diǎn)位齒狀線上2 cm進(jìn)針，沿直腸黏膜下層平推至全部針頭進(jìn)入，注射藥液，共約16 ml。②直腸黏膜下點(diǎn)狀注射術(shù)在1、3、7、11點(diǎn)位之間選擇2～3個(gè)平面，每個(gè)平面選擇4～6點(diǎn)，在黏膜下層注入1∶1芍倍混合液，共約10 ml。（2）自動(dòng)套扎術(shù)。置入肛門鏡，在齒狀線上2 cm選擇2、4、8、10點(diǎn)位，在齒狀線上4 cm選擇3、6、9、12點(diǎn)位準(zhǔn)備實(shí)行套扎。將自動(dòng)負(fù)壓吸引器與自動(dòng)套扎器連接好，并確認(rèn)負(fù)壓按鈕處于封閉狀態(tài)。經(jīng)肛門鏡置入套扎器槍管，對(duì)準(zhǔn)以上位置，打開負(fù)壓吸引開關(guān)，在負(fù)壓下吸引粘膜組織進(jìn)入槍管，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到-0.08～-0.09 mPa時(shí)，釋放橡皮圈，關(guān)閉負(fù)壓開光，釋放被套扎組織，取出槍管。更換槍管，重復(fù)以上步驟多次套扎其它部位。（3）注射術(shù)。對(duì)套扎的組織注射1∶1芍倍混合液2～3 ml，以防止橡皮圈滑脫[1]。

輕度直腸前突患者手術(shù)步驟：置入肛門鏡，檢查直腸前突的高低及范圍情況。（1）芍倍注射術(shù)。注射針使用五官科常用的五號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭；注射液體選用1∶1芍倍混合液（芍倍注射液、生理鹽水與利多卡因混合液按比例配置）。直腸黏膜下柱狀注射術(shù)：在11、1點(diǎn)位齒狀線上2 cm進(jìn)針，沿直腸黏膜下層平推至全部針頭進(jìn)入，注射藥液，共約8 ml。（2）自動(dòng)套扎術(shù)。置入肛門鏡，在齒狀線上1 cm處選擇3個(gè)平面（之間約1.5 cm），在每個(gè)平面的10、12、2處準(zhǔn)備實(shí)行套扎，具體套扎方法同上。（3）注射術(shù)。對(duì)套扎組織注射1∶1芍倍混合液2～3 ml，以防止橡皮圈滑脫。

根據(jù)套扎術(shù)后肛管提拉效果及混合痔分布情況，選擇性使用超聲刀對(duì)混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后放入肛管1～2枚雙氯芬酸鈉栓，凡士林紗布引流，包扎固定，手術(shù)結(jié)束[1]。

術(shù)后患者平臥8～12 h，流質(zhì)飲食3 d，禁食辛辣刺激性食物；術(shù)后服用中藥方劑便秘合劑（蜜黃芪30 g、生白術(shù)40 g、萊菔子20 g、檳榔15 g、木香12 g、香附12 g、川芎12 g、苦杏仁20 g、肉蓯蓉15 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g），水煎服，2次/d；預(yù)防應(yīng)用抗生素5 d。便后用醫(yī)院自制劑外洗1號(hào)清洗坐浴，再用殼聚糖凝膠（沈陽(yáng)博大精益生物制藥有限公司）換藥至創(chuàng)面愈合。套扎橡膠圈7～10 d可自行脫落，最遲15 d，無(wú)遲發(fā)出血現(xiàn)象。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，治愈：癥狀消失，排糞造影正常；好轉(zhuǎn)：癥狀及排糞造影有改善；未愈：癥狀及排糞造影無(wú)改善。治療有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

所選直腸黏膜脫垂35例患者中，治愈19例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效0例，治療有效率為100%；輕度直腸前突25例患者中，治愈14例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效1例，治療有效率為96%，說(shuō)明EPH聯(lián)合中醫(yī)治療手段治療直腸黏膜脫垂及輕度直腸前突均有效，見表1。

2.2 住院時(shí)間、恢復(fù)正常時(shí)間及治療費(fèi)用

所選患者中，住院時(shí)間為（4.7±2.1）d，恢復(fù)正常生活時(shí)間為（5.0±1.6）d，治療費(fèi)用為（7532.0±231.8）元，既往PPH手術(shù)費(fèi)用基本在10 000元以上，EPH治療費(fèi)用要低于PPH。

3 討論

出口梗阻性便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是由于肛管和直腸的功能異常導(dǎo)致的便秘，占慢性便秘的60%左右。臨床上包括：（1）直腸前突；（2）直腸內(nèi)脫垂；（3）盆底失弛緩綜合征；（4）內(nèi)括約肌失弛緩癥；（5）會(huì)陰下降綜合征；（6）盆底疝；（7）孤立性直腸潰瘍綜合征，以前兩種最為常見。

直腸黏膜內(nèi)脫垂（internal rectal prolapsed，IRP）又稱直腸內(nèi)套疊，是指在排便過(guò)程中近側(cè)直腸黏膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管，不超出肛門外緣，并在糞塊排除后持續(xù)存在，同時(shí)伴有排便障礙。臨床表現(xiàn)為直腸排空困難，排便不盡或阻塞感，用力越大，阻塞感越強(qiáng)；肛門鏡下見直腸下段黏膜松弛及黏膜堆積；排糞造影檢查可見黏膜堆積于肛管上緣呈漏斗狀[2]；結(jié)腸傳輸試驗(yàn)提示出口傳導(dǎo)緩慢。本病多見于女性、經(jīng)產(chǎn)婦、老年人。

直腸前突（rectocele，RC）系指患者排便時(shí)，由于直腸陰道隔松弛，直腸腔中高壓的作用方向改變，壓力不向肛門口，反向引導(dǎo)形成囊袋狀，導(dǎo)致糞便陷入其內(nèi)不能排出而致排便困難[3]。臨床表現(xiàn)為排便困難，肛門會(huì)陰下墜感，輕者只表現(xiàn)糞便排出不暢，排便不盡，少數(shù)嚴(yán)重患者需要在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排便。肛門指診可觸及肛管上端的直腸前壁有一圓形或卵圓形突向陰道的薄弱區(qū)[4]。排糞造影檢查為診斷直腸前突的主要方法，可見鋇劑通過(guò)困難，前突形成囊袋狀、鵝頭狀；結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)提示出口傳導(dǎo)緩慢。本病多見于女性、經(jīng)產(chǎn)婦、老年人。

直腸黏膜內(nèi)脫垂和直腸前突經(jīng)6個(gè)月以上正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效，排除慢傳輸型便秘及心理疾患，可考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)，前者多采用直腸黏膜縱行縫疊術(shù)，后者多采用經(jīng)直腸或陰道修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，且存在復(fù)發(fā)性。近幾年痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的廣泛應(yīng)用，對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂及直腸前突起到較好治療效果，解決了創(chuàng)面大、恢復(fù)慢等傳統(tǒng)手術(shù)產(chǎn)生的問(wèn)題，但同時(shí)也存在吻合口狹窄、感染，金屬釘殘留等并發(fā)癥，且費(fèi)用較高，不適合患者普遍適用。從而自動(dòng)套扎術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)漸露頭角[5]。

自1954年國(guó)外學(xué)者Blaisdell首次使用膠圈套扎法治療痔取得良好療效以來(lái)，套扎器械從最初的手術(shù)鉗套扎發(fā)展到自動(dòng)套扎器套扎，套扎法也經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展演變，逐漸從自動(dòng)痔套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）發(fā)展成痔上黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎吻合術(shù)（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）。RPH、EPH的原理都是通過(guò)套扎器將松弛的粘膜及粘膜下層組織套入的橡膠圈內(nèi)，利用橡膠圈的緊縮力阻斷組織血運(yùn)，使其缺血、壞死、脫落及愈合，黏膜皺縮后使松弛組織上提，恢復(fù)到生理位置，起到“懸吊”的作用；局部無(wú)菌炎癥反應(yīng)使粘膜及粘膜下層與肌層粘連，起到“固定”的作用。

RPH、EPH的區(qū)別在于傳統(tǒng)的RPH是倒三角即在痔核上方直腸黏膜呈倒三角的地方套扎直腸黏膜，其懸吊、斷流效果比較的力度不夠，所以，針對(duì)RPH的不足，肛腸科專家們通過(guò)積極創(chuàng)新，彌補(bǔ)缺陷，設(shè)計(jì)痔上黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎吻合術(shù)（The East Rubber bandligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid 簡(jiǎn)稱E-PPH。施行痔上黏膜組織一周多個(gè)平面的錯(cuò)位套扎，一周錯(cuò)位套扎后，使套扎的組織壞死脫落，愈合形成環(huán)形疤痕，尤如 PPH 環(huán)切術(shù)后產(chǎn)生的懸吊功能；點(diǎn)狀套扎，使疤痕不形成連接，又避免了 PPH 環(huán)切術(shù)可能發(fā)生的直腸狹窄；其次，手術(shù)保留了肛墊組織，同時(shí)也避免了金屬釘殘留的副作用。EPH即有PPH的作用，并且可有效避免PPH的副作用，所以又稱東方PPH[6]。

硬化劑注射術(shù)，芍倍注射液（和力達(dá)藥業(yè)有限責(zé)任公司）是中藥復(fù)方制劑。該藥是提取中藥烏梅、五倍子和赤芍的有效成分枸櫞酸、沒食子酸和芍藥甙組成的復(fù)方制劑，是中藥制劑的一大發(fā)展和創(chuàng)新。芍倍注射液是根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”理論，其中中藥烏梅、五倍子和赤芍是有效成分。烏梅、五倍子和赤芍，三者均有致炎性，能產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥使組織發(fā)生纖維化。套扎前先行芍倍注射液。直腸黏膜下層，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，脫垂的的黏膜與相應(yīng)肌層粘連，起到“懸吊”的作用。 術(shù)后同時(shí)配合使用外洗1號(hào)和殼聚糖凝膠等熏洗、換藥，便秘合劑口服。醫(yī)院自制劑外洗1號(hào)由大黃、蛇床子、金銀花、紅花等組成，共奏清熱利濕、活血消腫、燥濕止癢之功，常用于肛腸疾病術(shù)后。殼聚糖凝膠由是以殼聚糖為主要成分，配以卡波姆、甘油、純凈水等組成的非抗生素型抗菌凝膠，具有抑菌消炎，止血止痛，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，減少組織滲出的功效。因出口梗阻性便秘多發(fā)生在老年人，老年人氣血津液不足，腸失溫潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力，屬于中醫(yī)“虛秘”的范疇。便秘合劑由蜜黃芪、生白術(shù)、萊菔子、檳榔、木香、香附、苦杏仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸、川芎、甘草等組成。蜜黃芪補(bǔ)氣升舉陽(yáng)氣，為君藥；生白術(shù)益氣健脾、溫運(yùn)脾陽(yáng)、升清降濁；萊菔子、木香、檳榔、香附順氣化滯；當(dāng)歸、苦杏仁、肉蓯蓉、川芎溫陽(yáng)補(bǔ)血、潤(rùn)腸通便；全方共奏益氣溫陽(yáng)，潤(rùn)腸通便之功。陰虛為主，則加生地、麥冬、玄參、女貞子；陽(yáng)虛可加制附子、山茱萸、巴戟天；氣虛可加大黃芪用量，補(bǔ)以黨參。

痔上黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎吻合術(shù)（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）聯(lián)合中醫(yī)治療手段治療輕度直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂引起出口梗阻性便秘，減輕了患者長(zhǎng)期排便困難的痛苦，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，降低治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-12-10）

①福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院 福建 南平 353000