盧艷如+藍(lán)如料+盧國(guó)琇+覃榮苗

【摘要】目的探討呼吸機(jī)集束化護(hù)理方案在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）中的應(yīng)用效果。

方法采用回顧性研究方法，按集束干預(yù)實(shí)施前后將158例機(jī)械通氣患兒分為對(duì)照組80例和觀察組78例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組除常規(guī)護(hù)理外，制訂集束化護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。對(duì)比觀察兩組VAP發(fā)生率及相關(guān)指標(biāo)。

結(jié)果觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組的VAP發(fā)生率、二次機(jī)械通氣率低于對(duì)照組，治愈好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論呼吸機(jī)機(jī)械通氣集束化護(hù)理方案預(yù)防新生兒VAP療效顯著，方案科學(xué)、合理、規(guī)范，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；集束護(hù)理；新生兒

中圖分類號(hào)：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.013

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of ventilator cluster nursing program in the prevention of neonatal ventilatorassociated pneumonia （VAP）.

Methods Retrospective study was adopted in this study，and 158 cases of VAP were divided into observation group（78 cases） and control group（80 cases） before and after cluster intervention.The control group were given routine nursing，and based on which the observation group were intervened by cluster nursing.The incidence of VAP and related indexes were compared between the two groups.

ResultsIn the observation group，mechanical ventilation time and hospitalization time were significantly shorter，and hospitalization costs were significantly lower than those of the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.In addition，the incidence of VAP，secondary mechanical ventilation rate and mortality of the observation group was lower than those of the control group，but curing rate was significantly higher，so difference was statistically significant（P<0.05）.

ConclusionVentilator mechanical ventilation cluster nursing program has significant effect in the prevention of neonatal VAP，it is scientific，reasonable and standardized，and thus is worth promoting.

【Key words】VAP；mechanical ventilation；cluster nursing program；neonate

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是NICU機(jī)械通氣患兒最為常見的感染，發(fā)生率高達(dá)57.1%[1]，VAP增加了患兒的病殘率和病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，預(yù)防VAP亦成為NICU當(dāng)前感染控制的首要任務(wù)。集束化護(hù)理指當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合[2]。集束化護(hù)理干預(yù)在成人中已得廣泛研究，取得滿意效果，但在新生兒領(lǐng)域相關(guān)研究較少[3]。我院NICU采用集束化護(hù)理方案預(yù)防新生兒VAP，VAP的發(fā)生率明顯下降，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年3月我院NICU收治的行機(jī)械通氣的78例新生兒為觀察組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理方案，其中早產(chǎn)兒52例，足月兒26例；男45例，女33例；年齡30 min～6 d，平均（2.80±2.30） d；體重0.9～3.8 kg，平均（2.70±1.22） kg；原發(fā)疾?。悍纬鲅?0例，缺氧缺血性腦病9例，呼吸窘迫綜合征41例，新生兒肺炎6例，吸入綜合征12例。選取2012年2月～2014年1月收治我院NICU中行機(jī)械通氣的80例新生兒為對(duì)照組，按呼吸機(jī)護(hù)理規(guī)范常規(guī)護(hù)理，其中早產(chǎn)兒54例，足月兒26例；男46例，女34例；年齡30 min～5 d，平均（2.80±2.15） d；體重1.0～3.9 kg，平均（2.80±1.58）kg；原發(fā)疾?。悍纬鲅?例，缺氧缺血性腦病11例，呼吸窘迫綜合征38例，新生兒肺炎8例，吸入綜合征14例。兩組患兒性別、年齡、原發(fā)病、早產(chǎn)胎齡、體重等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2VAP診斷

機(jī)械通氣治療48 h以上或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，胸片示肺部浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影；肺部可聞及濕性啰音；同時(shí)具備以下任意2項(xiàng)：①血常規(guī)白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L；②體溫>38.5℃或<36.5℃；③呼吸道有膿性分泌物；④支氣管分泌物可找到病原菌[4]。

1.3方法

對(duì)照組按照NICU呼吸機(jī)常規(guī)護(hù)理方法實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括嚴(yán)格無菌操作、保持管道通暢、預(yù)防管道脫落、注意手衛(wèi)生等。

1.3.1集束化護(hù)理措施

觀察組除常規(guī)護(hù)理方法外進(jìn)行集束化護(hù)理，措施如下：成立治療小組，調(diào)查病區(qū)VAP的致病菌，查閱近年來新生兒VAP預(yù)防治療和護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況，認(rèn)識(shí)VAP的高危因素。結(jié)合病區(qū)病種及文獻(xiàn)資料[5]，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定細(xì)致的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握集束化護(hù)理的概念、意義及方法。重視基礎(chǔ)護(hù)理同時(shí)將體位管理、呼吸道管理（氣道濕化、吸痰護(hù)理）、呼吸機(jī)環(huán)路管理、口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、嚴(yán)格手部清潔結(jié)合起來組成NICU相應(yīng)的集束化護(hù)理方案。

1.3.1.1體位管理

常規(guī)護(hù)理對(duì)患兒體位未進(jìn)行特別關(guān)注，多為平臥位、半臥位。集束化護(hù)理重視患兒體位管理，將患兒置于“鳥巢”中，對(duì)無臨床禁忌證的患兒抬高床頭大于30°，責(zé)任護(hù)士班班交接記錄，責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)督促。這一措施簡(jiǎn)便易行，對(duì)預(yù)防由誤吸引起的VAP效果明顯[6]。另外還可以促進(jìn)患兒舒適，預(yù)防壓瘡，改善患兒通氣和增加肺部引流而降低VAP的發(fā)生率。

1.3.1.2呼吸道管理

（1）氣道濕化：常規(guī)護(hù)理是按醫(yī)囑予生理鹽水加沐舒坦作為氣道護(hù)理液，在吸痰前滴0.2～0.3 ml氣道護(hù)理液進(jìn)氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)吹氣幾分鐘后予吸痰。集束化護(hù)理方案不主張?jiān)谖登坝蒙睇}水或任何溶液經(jīng)氣管插管沖入肺部，因?yàn)檫@樣會(huì)把氣管插管內(nèi)壁的生物膜（包括口腔分泌物及細(xì)菌）沖進(jìn)肺部，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。（2）吸痰護(hù)理：保持呼吸道通暢，重視胸部物理治療、吸痰在預(yù)防VAP中的作用。不提倡定時(shí)吸痰，吸痰重點(diǎn)放在按需及有效上，按需吸痰即根據(jù)患兒的痰鳴音、SpO2、呼吸、咳嗽、面色、氣道壓力等情況綜合判斷[7]。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵循先氣道后口腔的原則，在行氣管插管內(nèi)吸引時(shí)，應(yīng)先將導(dǎo)管淺部痰液吸盡，再吸深部痰液，吸痰管插入應(yīng)輕柔，插入深度為氣管插管加接頭長(zhǎng)度，不可深插吸痰管吸引。

1.3.1.3呼吸機(jī)環(huán)路管理

呼吸機(jī)作為重要的搶救設(shè)備，管道和附件規(guī)范的管理及消毒可以有效地降低新生兒VAP的發(fā)生率[8]。盡可能使用一次性呼吸機(jī)管路，可重復(fù)使用的呼吸機(jī)管路使用后統(tǒng)一在消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。所有的呼吸機(jī)使用后用含氯消毒劑消毒后放置通風(fēng)干燥。持續(xù)使用的呼吸管道及濕化器每周更換1次。做好冷凝水管理，集水杯放在管道的最低位置，及時(shí)傾倒到含氯消毒劑的帶蓋小桶內(nèi)，及時(shí)清除管道內(nèi)的冷凝水，以防倒流。

1.3.1.4口腔護(hù)理

新生兒口腔黏膜薄嫩、血管豐富，經(jīng)口氣管插管時(shí)口腔開放及不能經(jīng)口進(jìn)食，容易造成口腔黏膜干燥、自凈作用減弱，細(xì)菌易在口腔內(nèi)繁殖，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)；氣管插管為侵入性操作，損害了氣道正常的生理防御功能，口咽部的定植菌隨著某些操作進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染因素之一。因此應(yīng)注意對(duì)機(jī)械通氣患兒口腔的觀察及護(hù)理，每天給予口腔護(hù)理4次，新生兒常用的口腔護(hù)理液為2%碳酸氫鈉溶液[9]、生理鹽水。

1.3.1.5營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

研究[10]顯示營(yíng)養(yǎng)支持特別是及時(shí)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及順利撤機(jī)。早期微量喂養(yǎng)能改善患兒胃腸動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、排空，能夠促進(jìn)患兒的胃腸功能成熟，緩解胃腸道功能紊亂，提高患兒喂養(yǎng)耐受性，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況。管飼前應(yīng)觀察患兒腹部情況，有無腹脹，腸型；檢查胃內(nèi)有無潴留，潴留量≤1/3給予減量喂養(yǎng)，潴留量≥1/2給予暫停喂養(yǎng)一次；管飼液首選母乳，管飼速度要慢，量應(yīng)逐漸增加；在管飼后30分鐘內(nèi)不進(jìn)行叩背、吸痰等操作，以防引起嘔吐反流，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.3.1.6嚴(yán)格手部清潔

手部清潔是被廣泛認(rèn)可的預(yù)防醫(yī)院感染的重要手段，在ICU感染控制中也是最基本最重要的環(huán)節(jié)，在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作之前及接觸患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都應(yīng)該及時(shí)洗手。

1.3.2觀察項(xiàng)目

比較兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，VAP發(fā)生率、二次機(jī)械通氣率、治愈好轉(zhuǎn)率以及病死率等內(nèi)容。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（〖AKx-D〗±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。表1。

2.2兩組VAP發(fā)生率、二次機(jī)械通氣率、治愈好轉(zhuǎn)率、病死率的比較

觀察組的VAP發(fā)生率、二次機(jī)械通氣率低于對(duì)照組，治愈好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)[12～13]，主要有出生體重、胎齡、插管次數(shù)、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、環(huán)境因素、交叉感染、口咽部細(xì)菌的定植和誤吸、胃腸道細(xì)菌移位及反流、仰臥位、氣管導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌生物膜的形成、呼吸機(jī)通氣管路的污染以及各種侵入性操作等。因此，對(duì)于體重<2.5 kg，胎齡<37周的早產(chǎn)低出生體重兒納入預(yù)防VAP預(yù)警指標(biāo)[14]，并采取一系列措施針對(duì)上述因素采取綜合預(yù)防措施。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上同時(shí)將體位管理、呼吸道管理（氣道濕化、吸痰護(hù)理）、呼吸機(jī)環(huán)路管理、口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、手衛(wèi)生等結(jié)合起來組成NICU相應(yīng)的集束化護(hù)理方案。Seham f.a.h ayek Azab研究，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房使用“預(yù)防VAP包”能有效預(yù)防VAP，VAP的發(fā)生率從67.8%降至38.2%。劉芳印等研究[15]，有效的體位管理能有效預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP 的發(fā)生，降低患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，而且還能增加患者的舒適度。本研究采用集束化護(hù)理方案，VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組。表明集束化護(hù)理方案作為主動(dòng)預(yù)防VAP措施，具有明確的目的性和針對(duì)性，是確切有效的措施。

機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP集束化方案最早是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出，元素包括抬高床頭、每日喚醒及評(píng)估是否可以脫管、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和深靜脈血栓。隨著研究的深入，增加了手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、聲門下分泌物吸引、氣囊壓力管理、冷凝水管理等元素[16]。以上方案中的部分元素并不適用新生兒，新生兒不是成人的縮小版，集束方案的制定需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的配合，并根據(jù)各自單位的條件和具體情況，制定適合新生兒有效、安全易實(shí)施的集束方案[17]。集束化護(hù)理是集合執(zhí)行一系列有循證醫(yī)學(xué)支持的治療、操作及護(hù)理措施，以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及醫(yī)院感染[14]。在臨床中，一定要對(duì)所選擇的患兒持續(xù)地執(zhí)行集束方案里面的每一項(xiàng)措施，不能間斷或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，否則違背了集束護(hù)理的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的效果，這些有循證支持的多個(gè)護(hù)理元素若同時(shí)施行，較單獨(dú)執(zhí)行有更好的效果[18]。本研究在采用集束化護(hù)理方案前進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)，使得每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理措施得以準(zhǔn)確、規(guī)范地實(shí)施，提高了護(hù)理質(zhì)量，獲得了很好的治療效果。

VAP是機(jī)械通氣常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，預(yù)防VAP需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員不斷培訓(xùn)，使其掌握并嚴(yán)格執(zhí)行集束化方案中的每一項(xiàng)措施，確保措施及時(shí)、到位、一致；預(yù)防VAP需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通及團(tuán)結(jié)合作，及時(shí)有效評(píng)估病人，及時(shí)脫機(jī)。集束化方案實(shí)施過程中必須每天進(jìn)行監(jiān)控，督促并確定各護(hù)理元素能夠持續(xù)實(shí)施，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、反饋，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)改進(jìn)，即PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。本研究實(shí)施的集束化護(hù)理方案遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，符合醫(yī)療規(guī)范，過程設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，療效顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-30修回日期：2017-04-10）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：河池市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃 （河科轉(zhuǎn)143012）

作者簡(jiǎn)介：盧艷如，女，副主任護(hù)師，研究方向：新生兒護(hù)理。Email：lyr1220@163.com

▲通信作者：藍(lán)如料。Email：13507785918@163.com