股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

程偉峰++++++王笑山++++++廖邦強(qiáng)

[摘要]目的 分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2016年4月診治的87例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（47例）和對(duì)照組（40例）。觀察組選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘，對(duì)照組選擇動(dòng)力髖螺釘，比較兩組的臨床療效和并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%，顯著低于對(duì)照組的15.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著，安全性更高。

[關(guān)鍵詞]股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年人；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（c）-0062-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of proximal anti-rotary intramedullary nail in the treatment of elderly patient with femoral intertrochanteric fracture.Methods 87 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected and divided into the observation group （47 cases） and the control group （40 cases） according to different operation methods.The observation group was treated with proximal anti-rotary intramedullary nail，the control group was treated with dynamic hip screw.The clinical effect and complications in the two groups were compared.Results The Harris score in the observation group was higher than that in the control group，the hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of the observation group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）The incidence rate of complications in the observation group was 2.1%，which was lower than that in the control group （15.0%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The application of proximal anti-rotary intramedullary nail in the treatment of elderly patient with femoral intertrochanteric fracture is more effective，with higher safety.

[Key words]Proximal femoral anti-rotary intramedullary nail；Elderly patient；Femoral intertrochanteric fracture

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折類型，老年人身體機(jī)能降低，多合并骨質(zhì)疏松等情況，在受到外力作用下極易誘發(fā)骨折[1]，因此，股骨轉(zhuǎn)子間骨折也被稱為骨質(zhì)疏松性脆性骨折。手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選手段，內(nèi)固定是常用治療方式[2]。目前，臨床內(nèi)固定方法較多，如何選擇更為有效的固定方法則是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年4月在我院診治的87例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（47例）和對(duì)照組（40例），兩組均自愿接受此類手術(shù)。觀察組中，男性26例，女性21例；年齡55～86歲，平均（67.2±7.8）歲；左側(cè)32例，右側(cè)15例。對(duì)照組中，男性23例，女性17例；年齡55～85歲，平均（66.8±8.1）歲；左側(cè)28例，右側(cè)12例；兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘（江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械，OMEGA Ⅱ型）?；颊呓邮苋砺樽恚瑺恳采先⊙雠P位，適當(dāng)墊高患側(cè)臀部，閉合復(fù)位，以C形臂X線機(jī)（飛利浦 VoLuson 730型）確定復(fù)位滿意后，作股骨近端外側(cè)切口，若復(fù)位不滿意行有限切開復(fù)位。切口向遠(yuǎn)端延伸，根據(jù)骨折線長度確定切口，充分暴露轉(zhuǎn)子部和轉(zhuǎn)子下。體外放置克氏針，透視定位滿意后，平行于體外定位克氏針（揚(yáng)州市江洲醫(yī)療器械，316L型），于股骨頸中心軸鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置應(yīng)在股骨頸中心偏下位置并以X線機(jī)確定。根據(jù)導(dǎo)針長度確定拉力螺釘，電動(dòng)鉆擴(kuò)孔，攻絲，擰入拉力螺釘。確定螺釘置入滿意后，放置鋼板，鋼板套筒套入釘尾，緊密貼合股骨外側(cè)皮質(zhì)，松開牽引后適當(dāng)加壓骨折端，螺釘固定鋼板，將拉力螺釘?shù)尼斘猜菝毙o，加壓骨折端。在確定螺釘、鋼板置入滿意后，以生理鹽水沖洗創(chuàng)口，連接負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

觀察組選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘（廈門大博穎精醫(yī)療器械，標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ型）?；颊呷砺樽恚跔恳采先⊙雠P位，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端5～8 cm處做外側(cè)縱行切口3～5 cm，逐層切開皮下組織，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3處做髓內(nèi)切口，置入導(dǎo)針至髓腔，經(jīng)X線機(jī)確定位置后，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，旋入合適直徑的股骨近端防旋髓內(nèi)釘。拔出導(dǎo)針，適當(dāng)調(diào)整髓腔內(nèi)主釘深度，置入螺旋刀片應(yīng)在股骨頸1/3處位置，連接導(dǎo)向器，調(diào)整前傾角約15°，插入螺旋刀片保護(hù)套筒。于套筒與皮膚接觸位置做切口約2 cm，逐層分離皮下組織。將套筒頂在股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒打入導(dǎo)針至股骨頭，使導(dǎo)針正位在股骨頸中下1/3位置。在股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下5 mm處測量螺旋刀片長度，直接打入刀片，控制打入深度，在X線機(jī)確定后，鎖定螺旋刀片。擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，固定，創(chuàng)口以生理鹽水反復(fù)沖洗，連接負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

兩組術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)抗凝止痛，術(shù)后24 h拔除引流管；保持創(chuàng)口清潔，積極更換敷料，預(yù)防感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)患肢，主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察骨折愈合情況及下地行走到負(fù)重行走情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能，總計(jì)100分，其中疼痛44分，功能47分，活動(dòng)5分，畸形4分。優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分：差：<70分。分?jǐn)?shù)越高，患者關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

觀察組的優(yōu)良率為95.7%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組有1例（2.1%）切口感染，經(jīng)積極處理后恢復(fù)正常。對(duì)照組1例髖內(nèi)翻，2例骨折延遲愈合，1例畸形，2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間部主要承受來自股骨頭的荷載，并向股骨干轉(zhuǎn)移[4]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見疾病，多因骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致。既往股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇傳統(tǒng)保守療法，患者需長期臥床，雖然能避免手術(shù)帶來的損傷，但會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，因此，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)盡量選擇手術(shù)對(duì)骨折部位予以復(fù)位，使患者能盡早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)患者行手術(shù)治療前，熟練掌握手術(shù)技巧能提高患者的復(fù)位質(zhì)量，在一定程度上縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，手術(shù)復(fù)位較困難。在手術(shù)復(fù)位時(shí)，可采用外旋復(fù)位法、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、翹撥復(fù)位法、牽引復(fù)位法、骨折遠(yuǎn)近端互動(dòng)復(fù)位法等復(fù)位手法。對(duì)粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行手術(shù)復(fù)位時(shí)，要保持骨折穩(wěn)定性，早期避免負(fù)重活動(dòng)[5]。

動(dòng)力髖螺釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，尤其是穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在骨折端吸收壓縮時(shí)，其也起到牢靠內(nèi)固定作用。動(dòng)力髖螺釘抗彎能力和承受能力顯著，利于患者鍛煉，能促進(jìn)患者骨折更好愈合。但動(dòng)力髖螺釘對(duì)不穩(wěn)定骨折無顯著作用，在老年骨質(zhì)疏松性骨折治療中也存在較明顯的缺點(diǎn)，即抗旋轉(zhuǎn)能力差，應(yīng)力易集中[7-8]，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、鋼板斷裂等并發(fā)癥。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘是基于髓內(nèi)固定系統(tǒng)發(fā)展而來，與生物力學(xué)特性相符合，能承載大部分股骨內(nèi)側(cè)負(fù)荷[9-13]；近心固定，力臂縮短，利于骨折愈合，避免螺釘切出，固定牢靠；旋入螺釘時(shí)，能填壓骨質(zhì)，確保骨質(zhì)理想的錨合力，避免螺釘松動(dòng)退出[14]，起到顯著的抗旋轉(zhuǎn)能力，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折、不穩(wěn)定型骨折具有顯著作用，適宜老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)后早期能夠負(fù)重行走并可進(jìn)行早期功能鍛煉。股骨近端防旋髓內(nèi)釘具有高度生物力學(xué)特性，能替股骨內(nèi)側(cè)承擔(dān)大部分負(fù)荷，減少股距區(qū)的應(yīng)壓力；股骨近端防旋髓內(nèi)釘近心固定能在一定程度上減輕釘棒結(jié)合處的應(yīng)力，促進(jìn)患者骨折更好愈合，減少螺釘切除的發(fā)生[15]。在敲入螺旋刀片時(shí)，應(yīng)將刀片自旋進(jìn)入骨質(zhì)，填壓骨質(zhì)，以免刀片松動(dòng)退出，進(jìn)而起到顯著的抗旋轉(zhuǎn)能力，使患者能盡早負(fù)重。

本研究中，觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，恢復(fù)優(yōu)良率（95.7%）高于對(duì)照組（75.0%），并發(fā)癥發(fā)生率（2.1%）低于對(duì)照組（15.0%），住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示與動(dòng)力髖螺釘相比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘能提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療效果，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能更好恢復(fù)。此外，股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)操作簡單方便，手術(shù)創(chuàng)傷小，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著促進(jìn)患者恢復(fù)。

臨床應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘時(shí)，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折或縱行劈裂骨折、骨折難以復(fù)位、分離較大者，不宜采用此種手術(shù)[16]。在術(shù)中，螺旋刀片位置最好在股骨頸中下部位；對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，盡量不要早期負(fù)重行走；對(duì)于不穩(wěn)定骨折，閉合復(fù)位后在前方插入定位針，以免骨折旋轉(zhuǎn)；對(duì)于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)粉碎患者，適當(dāng)高速慢進(jìn)打開股骨皮質(zhì)，避免過度軸向加壓，以免骨折塊移位[17]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘也存在明顯的缺點(diǎn)，其依靠3點(diǎn)固定原理，會(huì)使鎖釘過于集中應(yīng)力；置入固定螺釘時(shí)，前鉆孔較大，術(shù)中會(huì)破壞較多的骨質(zhì)或骨丟失較多；主釘遠(yuǎn)端需打入鎖釘，會(huì)在一定程度上增加患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中C形臂X線機(jī)的使用次數(shù)，但是股骨近端防旋髓內(nèi)釘基于股骨近端重建釘發(fā)展而來，是目前治療股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹匾桨?。為了促進(jìn)股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)母脩?yīng)用，首先要確定尖頂距，若患者術(shù)中尖頂距>25 mm[18]，則會(huì)增加術(shù)后拉力螺釘切除股骨頭的概率，因此在確定螺旋刀片的位置時(shí)，螺旋刀片的位置需在股骨頸的中下位置，刀片頭端位置應(yīng)控制在股骨頭軟骨下5～10 mm。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著，并發(fā)癥少，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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