兒童創(chuàng)傷性窒息成功救治7例

馬 曉，馬林瑞，拓守豹，楊立山

·經(jīng)驗(yàn)交流·

兒童創(chuàng)傷性窒息成功救治7例

馬 曉，馬林瑞，拓守豹，楊立山

目的 總結(jié)分析兒童創(chuàng)傷性窒息特點(diǎn)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析7例創(chuàng)傷性窒息患兒臨床資料，給予對應(yīng)治療方案。結(jié)果 6例患兒住院7 d后治愈出院1例患兒住院9 d后治愈出院。所有患兒出院1周后復(fù)查均提示恢復(fù)良好。結(jié)論 針對兒童突發(fā)群體性傷害事件，應(yīng)盡早救治，配合心理治療，以取得滿意療效。

創(chuàng)傷性窒息；兒童

創(chuàng)傷性窒息是因?yàn)橥饨缇薮蟮膲毫D壓胸部或者上腹部，沖擊腔靜脈，通過血流傳遞至顱內(nèi)血管，引起頭面部、頸部及上胸部皮膚紫紺，并慢性出血的一種少見綜合征，占胸部外傷的2%～10%[1]。因發(fā)生突然，病情兇險(xiǎn)，如救治不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易造成死亡或引發(fā)醫(yī)患糾紛。我院在收治某小學(xué)集體性傷害事故中創(chuàng)傷性窒息患兒7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患兒入院時(shí)間為2014年9月，共24例，均為女孩，年齡6～9歲。其中17例經(jīng)完善相關(guān)檢查后無特殊器質(zhì)性疾病，留觀6 h后回家調(diào)養(yǎng)休息。住院患兒為7例，年齡6～8歲，收住我院急診科監(jiān)護(hù)病房。致傷原因?yàn)槿巳簱頂D致踩踏傷，受擠壓時(shí)間5～15 min。

1.2 臨床表現(xiàn)：住院患兒均存在短暫意識喪失，持續(xù)時(shí)間1～3 min，無逆行性遺忘，意識恢復(fù)后基本能說出當(dāng)時(shí)情況及自覺癥狀?；純喊橛胁煌潭鹊男貝灐舛獭⑿赝?、腹痛、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀[2]，并有不同程度的四肢疼痛不適(經(jīng)檢查后考慮軟組織損傷所致)。所有患兒均有不同程度的雙眼球結(jié)膜淤血，或肩部、頸部、顏面部及前胸部片點(diǎn)狀出血。

1.3 診斷：7例住院患兒入院時(shí)均完善血常規(guī)、生化全套、凝血全套、血?dú)夥治?、腹部B超、胸部CT、顱腦CT等檢查檢驗(yàn)，入院后立即邀請全院擴(kuò)大會診(包括普胸外科、眼科、兒科監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科、心身醫(yī)學(xué)科等科室)，結(jié)合患兒病史、典型的窒息表現(xiàn)，全面的體格檢查和必要的輔助檢查，均存在胸部擠壓傷，確診斷為創(chuàng)傷性窒息。其中1例患兒入院行胸部CT提示：右肺中葉及左肺舌段有片狀滲出性改變、縱膈內(nèi)少量積氣，確診為創(chuàng)傷性濕肺。1例患兒入院時(shí)血生化檢驗(yàn)提示肝酶增高，腹部B超提示正常，經(jīng)行上腹部增強(qiáng)CT后排除肝挫傷。

1.4 治療方法：患兒入院后給予告病危、心電監(jiān)護(hù)、吸氧鎮(zhèn)靜、特級護(hù)理、臥床休息，重點(diǎn)監(jiān)測生命體征、呼吸循環(huán)功能、癥狀體征及情緒變化，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。藥物治療上給予神經(jīng)營養(yǎng)、激素沖擊、抗炎、補(bǔ)液、妥布霉素滴眼液外用、保肝等對癥處理。激素治療用甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑40 mg+0.9%生理鹽水100 mL，靜脈滴注，1 次/d，共治療2 d。

2 結(jié)果

所有創(chuàng)傷性窒息患兒均有不同程度的伴隨癥狀，如胸悶、氣短、胸痛、腹痛、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，并有不同程度的雙眼球結(jié)膜淤血。入院后經(jīng)全院擴(kuò)大會診，給予完善心臟彩超、常規(guī)腦電圖、眼底檢測等檢查，均提示未見明顯異常。6例患兒住院7 d后治愈出院，1例住院9 d后治愈出院。所有患兒出院1周后復(fù)查(項(xiàng)目包括眼底檢測、眼部表現(xiàn)、癥狀體征等)均提示恢復(fù)良好。創(chuàng)傷性濕肺患兒復(fù)查胸部CT提示未見明顯異常，見表1。

表1 7例患兒臨床特征

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制：創(chuàng)傷性窒息(Trauma asphyxia)又稱Pethes Syndrome、創(chuàng)傷性紫紺綜合征或擠壓紫紺綜合征。當(dāng)胸部或上腹部遭受擠壓的瞬間，患者往往極度驚嚇，伴有驚恐性深吸氣、胸腹部肌肉突然繃緊，然后聲門緊閉[3]，加上瞬間高強(qiáng)度的擠壓、撞擊、塌方塵埃等外界作用，使胸腹腔內(nèi)壓力急劇升高,所以創(chuàng)傷性窒息患者均有不同程度的缺血、缺氧[4]。胸腔內(nèi)的壓力急驟上升，壓迫心臟及大血管，大血管內(nèi)的高壓則擠壓血液向沒有靜脈瓣的頭部、頸部、胸部、上腹部及兩側(cè)上肢，嚴(yán)重者導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血造成淤血及出血點(diǎn)[5]，甚至引起腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高。其嚴(yán)重程度與所受壓力大小、擠壓時(shí)間長短、外力的動能和靜能是否接近都密切相關(guān)[6]。根據(jù)有無合并傷創(chuàng)傷性窒息可分為單純性窒息和嚴(yán)重創(chuàng)傷性窒息。本文7例患兒因有短暫意識喪失，入院前均行顱腦CT提示未見明顯異常，亦無顱腦嚴(yán)重并發(fā)癥，其中6例無合并傷，故屬于單純創(chuàng)傷性窒息。1例合并創(chuàng)傷性濕肺，屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷性窒息。

3.2 做好病情評估：患兒入院時(shí)傷情評估非常重要，重點(diǎn)在于按照順序?qū)粑?、循環(huán)、意識的判斷。有無呼吸，呼吸道是否通暢，過速為呼吸>30 次/ min；過緩，呼吸<10 次/ min。循環(huán)：能否觸及動脈搏動，有無可見大出血；用手按壓嘴唇或甲床，如2 s內(nèi)不能恢復(fù)則需考慮微循環(huán)障礙。意識：神志是否清楚，能否按醫(yī)生指令回答問題及動作表現(xiàn)[7]，入院后需繼續(xù)監(jiān)測。本文患兒入院后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、特級護(hù)理，重點(diǎn)監(jiān)測生命體征、呼吸循環(huán)功能等，監(jiān)測過程順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 合并傷處理：本文有1例患兒合并創(chuàng)傷性濕肺。創(chuàng)傷性濕肺(TWL)是由各種創(chuàng)傷引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血改變的綜合性病變[8]，發(fā)生率占胸部鈍挫傷的30%～75%，是胸部損傷中最常見并發(fā)癥，目前已證實(shí)CT是發(fā)現(xiàn)、診斷和動態(tài)觀察TWL的最佳影像學(xué)方法。TWL影像學(xué)表現(xiàn)主要是肺挫傷及肺裂傷的復(fù)合性改變，其病理變化以肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)滲出、出血水腫和微小肺不張為特點(diǎn)[9-10]。輕者僅有胸痛、胸悶、氣短、咳嗽等，聽診有散在濕啰音，一般1～2 d影像學(xué)改變可完全吸收，血?dú)夥治隹烧?。?yán)重者有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等[11]，聽診出現(xiàn)廣泛啰音、呼吸音減弱甚至消失，動脈血?dú)夥治鎏崾居械脱跹Y，經(jīng)治療后一般在傷后2～3 d開始吸收，完全吸收需2～3周以上。本文1例患兒癥狀為胸痛、胸悶、氣短，完善動脈血?dú)夥治鎏崾净菊?，首次胸部CT提示影像學(xué)改變?yōu)殚g質(zhì)型改變，聽診雙肺聞及細(xì)濕啰音，經(jīng)過激素沖擊、抗感染治療2 d后復(fù)查胸部CT提示基本正常，屬于輕型TWL。

3.4 心理治療：兒童時(shí)期是人類的基礎(chǔ)階段，總的特點(diǎn)是兒童全身的組織器官逐步成長，體格、心理和精神狀態(tài)均在不斷發(fā)育[12]。身體不健康可能損害心理發(fā)育，心理問題也可能影響身體發(fā)育。此次公共突發(fā)傷害事件中住院患兒均為小學(xué)一年級學(xué)生，年齡6～8歲，且均為女孩，在突發(fā)事件中受到極大心理刺激。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患兒住院前2 d出現(xiàn)懶言少語、膽小哭泣、不思飲食、夜間惡夢等表現(xiàn)。祝振媛[13]研究提出，兒童創(chuàng)傷后會發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，導(dǎo)致長期持續(xù)或延遲出現(xiàn)的精神障礙，大多不能自愈，迫切需要心理干預(yù)。鄭靜晨等[14]在災(zāi)害救援技術(shù)的心理治療技術(shù)中就提出，重視心理治療，著重探討受害者的心理活動、機(jī)體指標(biāo)改變，尋求有效的干預(yù)措施，消除災(zāi)害給人們心理造成的破壞性影響。本文中7例患兒入院后，在藥物治療同時(shí)，加強(qiáng)每日心理安慰及鼓勵(lì)，并告知家長做好陪護(hù)工作，同時(shí)邀請心身醫(yī)學(xué)科專家給予心理調(diào)整治療，取得良好成效。

3.5 激素治療：使用激素治療，原因是患兒均有短暫性意識喪失，雖顱腦CT未見明顯腦水腫表現(xiàn)，但有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀表現(xiàn)；患兒均有胸部擠壓傷，激素可減輕肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有效改善微循環(huán)，縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，有效減輕肺水腫[15]，既能治療肺挫傷，亦能防止肺挫傷加重。劉漢等[16]主張，早期、適量、短程使用激素治療。經(jīng)全院相關(guān)科室會診討論，綜合患兒病情，考慮到激素副作用，向其家屬交待病情特點(diǎn)后，給予使用激素治療，效果明顯。

總之，創(chuàng)傷性窒息因病情重、發(fā)病急，往往對醫(yī)護(hù)人員評估病情能力要求高。兒童為特殊人群，收治該類患兒時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加緊密協(xié)作，積極做好各項(xiàng)搶救工作、盡早處理，并安排家屬做好配合工作，嚴(yán)密監(jiān)測患兒呼吸、循環(huán)功能，注意液體管理。同時(shí)，務(wù)必做好患兒心理治療，以使患兒得到身心的共同康復(fù)，取得了滿意療效。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0359

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750004

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2016-09-05 [責(zé)任編輯]王凱榮