靶控靜脈輸注依托咪酯對手術患者血流動力學波動的meta分析

汪華新，劉戀，陳榕，袁泉，趙博

（武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430060）

靶控靜脈輸注依托咪酯對手術患者血流動力學波動的meta分析

汪華新，劉戀，陳榕，袁泉，趙博

（武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430060）

目的系統(tǒng)評價在靶控輸注下依托咪酯對手術患者血流動力學波動的影響。方法應用計算機檢索Embase、Cochrane、PubMed、萬方、知網、維普等數據庫，檢索時間均從建庫至2016年9月，按納入標準和排除標準對文獻進行資料提取以及質量評價，對符合標準的隨機對照試驗(RCT)應用RevMan 5.2軟件進行循證醫(yī)學分析。結果在提取文獻后總共納入8個隨機對照試驗，總計納入患者458例。循證醫(yī)學結果：依托咪酯組和異丙酚組相比較，患者在插管后5 min心率、舒張壓波動差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，收縮壓波動差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；患者在手術開始切皮時心率變化差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，收縮壓、舒張壓波動差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；患者在手術結束后心率、收縮壓、舒張壓波動差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論應用依托咪酯靶控輸注對患者的麻醉誘導及維持過程中具有良好的穩(wěn)定的血流動力學。

靶控輸注；依托咪酯；血流動力學；隨機對照試驗

TCI靜脈靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)指在靜脈輸注麻醉藥物時，以藥代動力學和藥效動力學的原理為理論基礎，通過調節(jié)目標或者靶位(血漿或效應室)的藥物濃度以控制或維持適當的藥物濃度，滿足臨床麻醉深度和手術要求的一種靜脈輸注給藥方式[1]。該方法的應用使精確掌控靜脈麻醉的深度成為可能，其可控性可與吸入麻醉相媲美[2]，是目前臨床麻醉中靜脈麻醉維持的的主要方法之一。

依托咪酯于1964年首次合成，并于1972年正式進入臨床應用[3]，它屬于咪唑類衍生物，是較為強效的催眠性鎮(zhèn)靜麻醉藥物。該藥作用效果強、藥效時間短，具有起效迅速、麻醉期間平穩(wěn)、術后恢復迅速、無延遲性呼吸抑制、對心血管抑制作用輕微等諸多優(yōu)點[4-5]。但由于依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用，且用于麻醉術中維持的案例較少，因此對其在麻醉誘導和維持階段的血流動力學變化的研究更少。

本文旨在應用循證醫(yī)學的原理和方法，對當前公開發(fā)表的有關靶控輸注依托咪酯用于麻醉誘導和維持階段患者血流動力學波動變化的研究進行客觀的系統(tǒng)的評價與分析，以期為臨床麻醉的應用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料照美國麻醉醫(yī)師學會ASA分級：選擇ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，年齡＞18周歲，無依托咪酯禁忌證和全身麻醉相關禁忌證的患者；研究設計：納入檢索到的隨機對照試驗；干預措施：使用靜脈靶控輸注依托咪酯或異丙酚用于麻醉誘導和維持的手術患者；判斷指標：患者麻醉誘導插管后5 min、手術切皮時、手術后的心率和血壓；排除已經重復發(fā)表的、原文無法獲取的、數據不符合條件的、只有摘要而缺乏原文文獻的。

1.2 檢索策略計算機檢索Embase、Cochrane、PubMed、萬方、知網、維普等數據庫，檢索范圍均從建庫至2016年9月。英文關鍵詞：etomidate、target controlled infusion、maintain；中文關鍵詞：依托咪酯、靶控輸注、麻醉維持。

1.3 文獻質量評價由兩位參與研究的工作人員獨立進行文獻質量的評價，并通過互相討論解決分歧。納入研究的文獻質量采用Cochrane提供的風險偏倚評估工具[6]：①隨機方法正確與否；②是否進行分配隱藏；③是否采用雙盲對照；④是否完整的報告研究數據；⑤是否選擇性報告研究結果；⑥其他來源偏倚。每條均采用“是”、“否”或“不明”進行判定。文獻等級劃分：一級，根據質量可靠的RCT作出系統(tǒng)評價，多為大樣本多中心隨機對照試驗；二級，單個大樣本的RCT結果；三級，有對照但未應用隨機分組的研究；四級，無對照的病例觀察；五級，描述性研究、專家意見、病例報告等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Review Manager 5.2軟件進行統(tǒng)計分析。I2檢驗異質性，當結果無異質性時，采用固定效應模型；反之采用隨機效應模型。計算效應量的95%可信區(qū)間(CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況與方法學的質量評價計算機初檢依托咪酯相關文獻共135篇，剔除重復發(fā)表的文獻和明顯不符合納入標準的文獻后，最終一共納入8篇隨機對照文獻，全部為中文文獻。納入研究的基本情況及方法學的質量評價詳見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 誘導插管后5 min患者心率的波動情況總共有5項研究[7-10,13]、220例病例比較了依托咪酯與異丙酚在插管后5 min患者的心率變化，見圖1。結果：兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義[MD=4.62，95%CI (0.95，8.28)，P=0.01]，結果表明在靜脈靶控輸注依托咪酯與異丙酚在患者誘導插管后5 min心率的變化差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 誘導插管后5 min患者血壓的波動情況總共有6項研究[7-10,13-14]、310例病例比較了依托咪酯與異丙酚在插管后5 min患者的收縮壓變化，見圖2。結果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=2.13，95%CI (-2.47，6.73)，P=0.36]，結果表明在靜脈靶控輸注依托咪酯與異丙酚在患者誘導插管后5 min收縮壓的變化無統(tǒng)計學意義?？偣灿?項研究[7-10,13-14]、310例病例比較了依托咪酯與異丙酚在插管后5 min患者的舒張壓變化，見圖3。結果：兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義[MD=3.52，95%CI(1.42，5.62)，P=0.001]，結果表明在靶靜脈控輸注依托咪酯與異丙酚在患者誘導插管后5 min舒張壓的變化差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 納入本次研究文獻的基本情況及方法學的質量評價

圖1 依托咪酯與異丙酚在患者誘導插管后5 min心率變化的森林圖

圖2 依托咪酯與異丙酚在患者誘導插管后5 min收縮壓變化的森林圖

圖3 依托咪酯與異丙酚在患者誘導組插管后5 min舒張壓變化的森林圖

2.2.3 切皮時患者心率的波動情況總共有4項研究[7，10，12-13]、168例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的心率變化，見圖4。兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義[MD=3.46，95%CI(0.27，6.66)，P=0.03]，結果表明在靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的心率變化差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2.4 切皮時患者血壓的波動情況總共有4項研究[7，10，12-13]、168例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的收縮壓變化，見圖5。結果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=2.31，95%CI(-2.03，6.65)，P=0.30]，結果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的收縮壓變化差異無統(tǒng)計學意義?？偣灿?項研究[7，10，12-13]、168例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的舒張壓變化，見圖6。結果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.28，95%CI (-2.76，3.31)，P=0.86]，結果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者切皮時的舒張壓變化差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.5 手術結束時患者心率的波動情況總共有5項研究[8-11，13]、280例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時心率的變化，見圖7。結果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=3.44，95%CI(-0.20，7.09)，P=0.06]，結果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時的心率變化差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.6 手術結束時患者血壓的波動情況總共有5項研究[8-11，13]、280例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時收縮壓變化，見圖8。結果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.64，95%CI(-4.77，1.48)，P=0.30]，結果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時的收縮壓變化差異無統(tǒng)計學意義?？偣灿?項研究[8-11，13]、280例病例比較了依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時舒張壓的變化，見圖9。結果：兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.54，95%CI(-1.89，2.97)，P=0.66]，結果表明靶控靜脈輸注依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時的舒張壓變化差異無統(tǒng)計學意義。

圖4 依托咪酯與異丙酚在患者切皮時心率變化的森林圖

圖5 依托咪酯與異丙酚在患者切皮時收縮壓變化的森林圖

圖6 依托咪酯與異丙酚在患者切皮時舒張壓變化的森林圖

圖7 依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時心率變化的森林圖

圖8 依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時收縮壓變化的森林圖

圖9 依托咪酯與異丙酚在患者手術結束時舒張壓的森林圖

3 討論

Hinds[15]于1984年首次報道了ICU患者因長期使用依托咪酯進行持續(xù)鎮(zhèn)靜而導致死亡率增高，從而使研究者發(fā)現(xiàn)并持續(xù)關注依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用。但近年來有諸多文獻關于依托咪酯對腎上腺皮質功能影響的研究，并且研究者之間存在較大的爭議，部分學者認為，依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制是可逆的、暫時的[16]。

本研究通過計算機檢索相關數據庫有關依托咪酯用于麻醉誘導與維持的文獻并與使用異丙酚進行麻醉誘導和維持進行對比研究，通過誘導插管后5 min，手術切皮時和手術結束后患者心率血壓的波動變化，判斷并分析使用依托咪酯進行麻醉誘導和維持的可行性與可控性。

在當前的證據下表明：依托咪酯與異丙酚一樣有著的良好的血流動力學的穩(wěn)定性。證據表明在誘導插管后5 min，依托咪酯組患者的心率與血壓的波動較異丙酚組偏高，其可能與多方面的因素有關：包括鎮(zhèn)痛藥量給予的多少，麻醉醫(yī)生氣管插管動作的輕柔程度；手術醫(yī)生手術切皮時與手術結束后患者心率，血壓的波動變化差別無統(tǒng)計學意義，表明患者在整個麻醉維持的過程中，依托咪酯與異丙酚之間并無明顯的差別，兩者都可以保證患者在整個手術過程中血流動力學的穩(wěn)定，并避免患者心腦血管等意外事件的發(fā)生。

綜上所述，在當前文獻支持下，靶控靜脈輸注依托咪酯，由于其具有良好的穩(wěn)定的血流動力學特點，可安全地用于無腎上腺皮質功能低下患者外科手術中的麻醉誘導及維持。

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Effect of etomidate by target-controlled infusion on the hemodynamics of patients:a meta-analysis.

WANG Hua-xin,LIU Lian,CHEN Rong,YUAN Quan,ZHAO Bo.Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of etomidate by target-controlled infusion on the hemodynamics of surgical patients.MethodsEmbase,Cochrane,PubMed,CECDB,CNKI,CQVIP databases were searched from inception to September 2016 for randomized controlled trials.The included studies were evaluated and the extracted data were analyzed by RevMan 5.2.ResultsEight randomized controlled trials,with a total of 458 patients,were included. When compared with the propofol group,the heart rate(HR)and diastolic blood pressure(DBP)in the etomidate group were significantly higher after 5 min of intubation(P＜0.05),while systolic blood pressure(SBP)showed no significant differences(P＞0.05).At the time of doing surgery,the HR in the etomidate group was significantly higher(P＜0.05),but SBP and DBP showed no significant difference(P＞0.05).After the operation finished,the HR,SBP,DBP all showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionEtomidate by target-controlled infusion has a good hemodynamic stability for anesthesia induction and maintenance.

Target-controlled infusion;Etomidate;Hemodynamics;Randomized controlled trials

R615

A

1003—6350（2017）07—1179—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.053

2016-10-28)

湖北省自然科學基金(編號：2016CFB167)

汪華新。E-mail：whuaxin@163.com