慢性心力衰竭患者心室重塑及其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

陳波，賴曉惠，李東，鄧凡治(內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川內(nèi)江641000)

慢性心力衰竭患者心室重塑及其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

陳波，賴曉惠，李東，鄧凡治(內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川內(nèi)江641000)

目的分析慢性心力衰竭患者心室重塑及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，探討抗心室重塑及改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在慢性心衰患者臨床治療中的意義。方法選擇2015年12月至2016年3月在我院接受治療并符合納入條件的慢性心衰患者124例，對(duì)所有患者入組時(shí)的心室重塑相關(guān)指標(biāo)[左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、縮短分?jǐn)?shù)(FS)]和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[(心率(HR)、動(dòng)脈收縮壓(SAP)、動(dòng)脈舒張壓(DAP)及左室收縮期壓力(LVSP)、左心室舒張末壓(LVEDP)]進(jìn)行檢測(cè)，并將結(jié)果按照心衰的嚴(yán)重程度(Ⅱ～Ⅳ級(jí))分組統(tǒng)計(jì)并比較，所有患者均參照2014年《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》對(duì)患者進(jìn)行治療，比較患者治療前后心室重塑相關(guān)指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，并采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查量表（MLHFQ）對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行調(diào)查，將每位患者的MLHFQ評(píng)分和心室重塑指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分別輸入Pearson相關(guān)性評(píng)價(jià)程序，計(jì)算MLHFQ評(píng)分和心室重塑指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果不同心衰嚴(yán)重程度的患者其心室重塑指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較，隨著心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP明顯降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ評(píng)分明顯增加，不同心衰程度間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3個(gè)月后，患者的心室重塑指標(biāo)LVEF、FS明顯升高，LVESD、LVEDD明顯降低，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)LVSP明顯升高，SBP、HR及LVEDP明顯降低，MLHFQ評(píng)分均值較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MLHFQ評(píng)分與心室重塑指標(biāo)LVESD(r=0.641)、LVEDD(r=0.593)呈正相關(guān)，與FS(r=-0.724)、LVEF(r=-0.716)呈負(fù)相關(guān)；與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP(r=0.549)、HR(r=0.497)、LVEDP(r=0.693)呈正相關(guān)，與LVSP(r=-0.705)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論慢性心力衰竭患者心室重塑和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨著患者病情嚴(yán)重程度及采取治療措施而改變，上述指標(biāo)的可量化性為慢性心力衰竭患者的臨床診斷和治療效果評(píng)估提供了方向，對(duì)指導(dǎo)患者治療方案選擇及調(diào)整具有重要臨床意義。

慢性心力衰竭；心室重塑；血流動(dòng)力學(xué)；生活質(zhì)量；臨床意義

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，表現(xiàn)為呼吸困難乏力臨床癥狀及肺部濕啰音頸靜脈壓力升高水腫的體征。心衰是臨床多種心血管疾病的終末期，病情反復(fù)，臨床治愈幾率極小，因此控制病情、改善患者生活質(zhì)量、降低患者住院率及死亡率是心衰臨床治療的根本目標(biāo)[1-2]。目前對(duì)心衰的治療策略中，抗心室重塑、改善血流動(dòng)力學(xué)得到臨床公認(rèn)[3-4]。心衰患者臨床治療的主要目標(biāo)之一是提升患者的生活質(zhì)量，目前臨床對(duì)心衰患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表較多，但主要是依據(jù)患者的主觀感受來(lái)評(píng)價(jià)，臨床操作難度較大[5]。本文以心衰治療的目標(biāo)改善患者生活質(zhì)量為基礎(chǔ)，分析抗心室重塑和改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與患者生活質(zhì)量的相關(guān)性，分析其對(duì)心衰患者臨床療效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意義，以期提高心衰患者臨床療效評(píng)價(jià)的可操作性，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇和調(diào)整，以期提高慢性心衰患者臨床治療效率，提升患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年3月在我院接受治療并符合納入條件的慢性心衰患者124例，其中男性89例，女性35例；年齡38～60歲，平均(54.72±2.35)歲；門診患者36例，住院患者88例；病程2個(gè)月～3年，平均(1.22±0.14)年；心衰程度按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)64例。原發(fā)疾病中，冠心病88例，高血壓25例，風(fēng)濕性心臟病11例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[6]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)LVEF射血分?jǐn)?shù)＜40%；(3)LV終末舒張容積指數(shù)(LVEDVI)≥75 mL/m2；(4)符合2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于收縮性慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上；(6)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，能理解醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)量表的解釋并配合完成相關(guān)量表的調(diào)查評(píng)定；(7)患者及家屬了解參加此次研究的利弊，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合收縮性慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡＞60歲或＜18歲者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病者；(5)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病者；(6)嚴(yán)重先天性心臟病者；(7)急性心肌炎者；(8)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速者；(9)病態(tài)竇房結(jié)綜合征；(10)慢阻肺病者；(11)未簽署知情同意書者。

1.3 研究方法對(duì)所有患者入組時(shí)的心室重塑相關(guān)指標(biāo)，如左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、縮短分?jǐn)?shù)(FS)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、靜脈收縮壓(SBP)及左室收縮期壓力(LVSP)、左心室舒張末壓(LVEDP)]進(jìn)行檢測(cè)，并將結(jié)果按照心衰的嚴(yán)重程度(Ⅱ～Ⅳ級(jí))分組統(tǒng)計(jì)并比較，所有患者均參照2014《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》對(duì)患者進(jìn)行治療，采用ACEI、β受體阻滯劑常規(guī)治療，對(duì)于不能耐受ACEI者采用ABR治療，根據(jù)患者是否有液體潴留酌情采用利尿劑，對(duì)于上述方案治療持續(xù)2周癥狀不能改善者加用地高辛治療。所有患者均連續(xù)治療3個(gè)月后，比較患者治療前后心室重塑相關(guān)指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，并采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查量表(MLHFQ)對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行調(diào)查，將每位患者的MLHFQ評(píng)分和心室重塑指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分別輸入Pearson相關(guān)性評(píng)價(jià)程序，計(jì)算MLHFQ評(píng)分和心室重塑指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間的相關(guān)性。

1.4 觀察指標(biāo)[6]

1.4.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查量表(MLHFQ)嚴(yán)格按照MLHFQ量表所規(guī)定的評(píng)定前置條件、評(píng)定方法和程序?qū)颊咧委熐昂蟮纳钯|(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)10個(gè)問題，每個(gè)問題按照病情的嚴(yán)重程度分為0～5分6個(gè)評(píng)分檔，患者根據(jù)自身的感受選擇相應(yīng)的分值，最高分50分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.4.2 心室重塑指標(biāo)測(cè)定改良Simpson法測(cè)定左心射血分?jǐn)?shù)，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVESD、LVEDD、FS。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定采用修帶血壓計(jì)測(cè)量SAP、DAP，秒表測(cè)量30 s心率，乘以2后得到每分鐘心率。超聲多普勒測(cè)定LVSP和LVEDP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)連續(xù)變量MLHFQ評(píng)分與LVESD、LVEDD、FS、LVEF、SAP、HR、LVEDP、LVSP的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，所得r值介于0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)，0.4～0.6為中等程度相關(guān)，0.4以下為弱相關(guān)或極弱相關(guān)或不相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 不同NYHA分級(jí)患者心室重塑、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較不同心衰嚴(yán)重程度的患者其心室重塑指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較，隨著心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP明顯降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ評(píng)分明顯增加不同心衰程度間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 患者治療前后心室重塑、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較治療3個(gè)月后，患者的心室重塑指標(biāo)LVEF、FS明顯升高，LVESD、LVEDD明顯降低(P＜0.05)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)LVSP明顯升高，SBP、HR及LVEDP明顯降低(P＜0.05)，MLHFQ評(píng)分均值較治療前有明顯改善(P＜0.05)，見表2。

2.3 患者M(jìn)LHFQ評(píng)分與心室重塑指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性MLHFQ評(píng)分與心室重塑指標(biāo)LVESD、LVEDD呈正相關(guān)，與FS、LVEF呈負(fù)相關(guān)；與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SAP、DAP、LVEDP呈正相關(guān)，與LVSP指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，見表3。

注：與NYHAⅡ比較，aP＜0.05，與NYHAⅢ比較，bP＜0.05，與NYHAⅣ比較，cP＜0.05。

表2 治療前后心室重塑、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較(n=124，)

表2 治療前后心室重塑、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較(n=124，)

時(shí)間心室重塑血流動(dòng)力學(xué)MLHFQ評(píng)分治療前治療后t值P值LVEF(%) 30.26±3.03 41.28±4.34 7.452 0.000 LVESD(mm) 46.17±4.05 38.22±3.48 9.402 0.000 LVEDD(mm) 58.36±5.48 54.22±5.02 4.824 0.043 FS(%) 25.17±2.26 31.27±2.94 10.12 0.000 SBP(kPa) 145.12±16.47 137.56±158.35 5.305 0.028 HR(次/min) 105.71±20.12 84.38±11.25 22.395 0.000 LVSP(kPa) 57.33±5.04 66.28±5.94 8.563 0.000 LVEDP(kPa) 24.23±2.25 18.45±2.04 9.716 0.000 41.37±2.24 36.45±2.03 6.784 0.000

表3 MLHFQ評(píng)分與心室重塑指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性（r值）

3 討論

我國(guó)是心衰的高發(fā)病率國(guó)家。心衰是因?yàn)槎喾N病因?qū)е碌男呐K病嚴(yán)重階段，也被認(rèn)為是各種原發(fā)疾病的終末期。臨床對(duì)心衰的治療以改善患者的生存質(zhì)量，提高患者的生存時(shí)間，降低住院率為主要目標(biāo)[7-8]，降低心衰患者及其家庭以及社會(huì)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。本著以人為本的醫(yī)療原則，提高心衰患者的生存質(zhì)量是心衰患者治療最為主要的目標(biāo)。目前對(duì)心衰患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中以明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查量表的信度和效度較好。但其評(píng)價(jià)體系仍然以患者的自我主關(guān)感受為主，鑒于患者的個(gè)體差異較大，在臨床廣泛應(yīng)用作為心衰患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)尚存一定的難度。這給臨床對(duì)心衰患者治療效果的客觀評(píng)價(jià)帶來(lái)一定的難度，限制了研究工作的開展范圍[9]。

抗心室重塑、改善血流動(dòng)力學(xué)是目前治療心力衰竭最為重要的方向。美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)第9屆科學(xué)年會(huì)2005年9月在佛羅里達(dá)州以抗心室重塑、改善血流動(dòng)力學(xué)為主題介紹了心力衰竭患者臨床治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展[10]。在此次大會(huì)上，所有議題均圍繞抑制和逆轉(zhuǎn)心室重塑、改善心室動(dòng)力學(xué)而展開，說(shuō)明臨床醫(yī)師已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到心室重塑和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在心衰患者治療中的重要作用[11]。分析我國(guó)2014年頒布的心力衰竭診斷和治療指南，對(duì)心衰患者診斷和治療過(guò)程中涉及到了較多的心室重塑和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但并未明確提出抗心室重塑和改善血流動(dòng)力學(xué)在治療中的指導(dǎo)作用[12-13]。

鑒于此，本文篩選了臨床較為認(rèn)可的心室重塑相關(guān)指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，分析其在不同心衰程度患者中的變化情況，以及采用指南推薦治療方案治療后的變化情況，分析心室重塑和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，將其與患者的生活質(zhì)量調(diào)查評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析，探尋心衰患者生存質(zhì)量評(píng)分和心室重塑及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床心衰患者臨床治療目標(biāo)達(dá)成的情況評(píng)定尋找客觀指標(biāo)。結(jié)果顯示，不同心衰嚴(yán)重程度的患者其心室重塑指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和MLHFQ評(píng)分比較，隨著心衰程度的加重，LVEF、FS、LVSP、明顯降低，LVESD、LVEDD、SBP、HR、LVEDP及MLHFQ評(píng)分明顯增加，不同心衰程度間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3個(gè)月后，患者的心室重塑指標(biāo)LVEF、FS明顯升高，LVESD、LVEDD明顯降低(P＜0.05)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)LVSP明顯升高，SBP、HR及LVEDP明顯降低(P＜0.05)，MLHFQ評(píng)分均值較治療前有明顯改善(P＜0.05)。MLHFQ評(píng)分與心室重塑指標(biāo)LVESD、LVEDD呈正相關(guān)，與FS、LVEF呈負(fù)相關(guān)；與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SAP、DAP、LVEDP呈正相關(guān)，與LVSP指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明心室重塑和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心衰患者的病情程度具有較為密切的關(guān)系[14-15]，在治療過(guò)程中患者的生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分與心室重塑和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也有較好的相關(guān)性，為心衰患者治療目標(biāo)的達(dá)成情況判定提供了方向。進(jìn)一步細(xì)化研究以明確上述各指標(biāo)最合理的組合與MLHFQ評(píng)分的相關(guān)性，使臨床更易操作，對(duì)指導(dǎo)患心衰患者治療方案選擇及調(diào)整具有重要意義。

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Ventricular remodeling and associated hemodynamic changes in patients with chronic heart failure.

CHEN Bo, LAI Xiao-hui,LI Dong,DENG Fan-zhi.Department of Cardiology,the Central People's Hospital,Neijiang 641000, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the changes of ventricular remodeling and associated hemodynamic index in patients with chronic heart failure,and to explore the significance of anti-ventricular remodeling and improved hemodynamics in treating chronic heart failure patients.MethodsA total of 124 patients with chronic heart failure who were treated in our hospital between December 2015 and March 2016 and met all inclusion criteria were enrolled in the study. Serial ventricular remodeling indexes[left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end systolic diameter (LVESD),left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),shortened fraction(FS)]and hemodynamic indicators[heart rate(HR),systolic blood pressure(SAP),diastolic arterial pressure(DAP)and left ventricular systolic pressure(LVSP), left ventricular end diastolic pressure(LVEDP)]were detected.The results were grouped and compared according to severity of heart failure(Ⅱ～Ⅳ),and all patients were treated based on the"China Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure 2014".The changes of ventricular remodeling and hemodynamic parameters were compared before and after treatment.The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire(MLHFQ)was used to assess quality of life before and after treatment.The total MLHFQ scores,ventricular remodeling indexes and hemodynamic indicators were analyzed using SPSS software,and Pearson correlation coefficient will be calculated between the above groups. ResultsAccording to ventricular remodeling,hemodynamic and MLHFQ scores in different severity of heart failure in patients differed significantly.With the aggravation of heart failure,LVEF,FS and LVSP decreased,while LVESD, LVEDD,SBP,HR,LVEDP and MLHFQ were increased,with statistically significant differences(P＜0.05).After 3 months of treatment,the ventricular remodeling index LVEF,FS increased,while LVESD and LVEDD decreased;hemodynamic index LVSP increased,and SBP,HR and LVEDP decreased;mean MLHFQ score improved significantly compared with before treatment;all these differences were statistically significant(P＜0.05).The score from the MLHFQshowed a positive correlation with LVESD(r=0.641),LVEDD(r=0.593),a negative correlation with FS(r=-0.724), LVEF(r=-0.716)in ventricle remodeling index;and a positive correlation with SBP(r=0.549),HR(r=0.497),LVEDP(r= 0.693),a negative correlation with LVSP(r=-0.705)in hemodynamic index.ConclusionThe indexes of ventricular remodeling and hemodynamics in patients with chronic heart failure changed with the severity of the disease and the treatment.Quantification of the above indicators provides the direction for clinical diagnosis and treatment evaluation in chronic heart failure patients.It has important clinical significance for guiding the selection and adjustment of treatment plan.

Chronic heart failure;Ventricular remodeling;Hemodynamics;Quality of life;Clinical significance

R541.6

A

1003—6350（2017）07—1041—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.004

2016-11-21)

四川省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：130241）

陳波。E-mail：chengrgz@163.com