重癥超聲診斷方案在機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用

方軍，李冰冰，潘曉潔，李志延，朱巖，張祎，趙鵬，王會(huì)遲

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、超聲科2、針灸科3，河北廊坊065000)

重癥超聲診斷方案在機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用

方軍1，李冰冰1，潘曉潔2，李志延1，朱巖3，張祎1，趙鵬1，王會(huì)遲1

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、超聲科2、針灸科3，河北廊坊065000)

目的探討超聲診斷方法應(yīng)用于機(jī)械通氣重癥患者撤機(jī)時(shí)的臨床價(jià)值。方法回顧性分析我院2012年7月至2015年7月接診的予以機(jī)械通氣治療的98例重癥患者的臨床資料，根據(jù)撤機(jī)成功與否分為撤機(jī)成功組(47例)與撤機(jī)失敗組(51例)。兩組患者均行超聲監(jiān)測和自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，比較組間不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)中最大右側(cè)膈肌位移(DE)和膈肌收縮速度的變化，分析二者數(shù)值變化對(duì)撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果SBT中兩組DE在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)(0 min、5 min、30 min)均逐漸升高(P＜0.05)，不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，撤機(jī)成功組DE分別為(1.05±0.29)mm、(1.57± 0.42)mm、(1.86±0.56)mm，撤機(jī)失敗組分別為(0.98±0.26)mm、(1.24±0.31)mm、(1.38±0.39)mm，撤機(jī)成功組均比撤機(jī)失敗組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；SBT中DE對(duì)撤機(jī)成功不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)均具有較高的特異性(90.20%、94.12%、96.08%)、敏感性(92.16%、96.08%、100.00%)與準(zhǔn)確度(91.18%、95.10%、98.04%)，并在30 min時(shí)AUC值達(dá)到0.942(P＜0.05)；兩組SBT中膈肌收縮速度在不同時(shí)間點(diǎn)(0 min、5 min、30 min)均明顯上升(P＜0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)上，撤機(jī)成功組膈肌收縮速度分別為(1.42±0.38)cm/s、(1.54±0.42)cm/s、(1.63±0.59)cm/s，撤機(jī)失敗組分別為(1.43±0.36)cm/s、(1.81±0.47)cm/s、(2.04±0.68)cm/s，撤機(jī)成功組均明顯低于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；膈肌收縮速度在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)撤機(jī)成功均有一定特異性(52.94%、52.94%、60.78%)、敏感性（62.75%、58.82%、74.51%）與準(zhǔn)確度(57.84%、55.88%、67.65%)，并在30 min時(shí)達(dá)到最高，AUC值為0.771(P＜0.05)。結(jié)論機(jī)械通氣的撤機(jī)預(yù)測可采取重癥超聲診斷方式，其中DE、膈肌收縮速度為評(píng)價(jià)撤機(jī)時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)，具有一定的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度。

重癥；超聲診斷；機(jī)械通氣；撤機(jī)

隨著科技發(fā)展，機(jī)械通氣已成為維持重癥患者生命的重要方法之一。我國現(xiàn)階段臨床中有40%左右的重癥患者需要機(jī)械通氣介入，而其中20%～30%的患者存在難以撤機(jī)或延長撤機(jī)時(shí)間的情況。呼吸機(jī)依賴不僅加重了病患及其家屬的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，更提高了住院死亡率，如何對(duì)重癥患者撤機(jī)效果做出準(zhǔn)確預(yù)測成為諸多醫(yī)學(xué)專家探討的重要課題[1-2]。而隨著床旁連續(xù)超聲監(jiān)護(hù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其在監(jiān)護(hù)重癥患者膈肌功能中獲得一定效果[3]。但目前對(duì)超聲診斷方法預(yù)測膈肌功能的研究較為有限。我院自2012年引進(jìn)超聲診斷預(yù)測膈肌功能技術(shù)以來，取得一定臨床療效，現(xiàn)將多年臨床經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院重癥監(jiān)護(hù)室2012年7月至2015年7月收治的需要機(jī)械通氣支持治療的98例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)臨床醫(yī)師界定已達(dá)到可能撤機(jī)時(shí)機(jī)；②患者呼吸衰竭原發(fā)病得到有效救治，無重大呼吸系統(tǒng)障礙；③呼吸末正壓≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；④患者吸入氧濃度＜0.5；⑤氧合指數(shù)＞200；⑥家屬均簽署知情同意書，患者信息完整，全程配合醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，或伴有發(fā)熱表現(xiàn)者；②有膈肌麻痹、氣胸等病史或行過胸腹腔手術(shù)者；③合并代謝類異常疾病者；④合并重大免疫系統(tǒng)疾病者；⑤機(jī)體耐受能力差、意識(shí)不清或拒絕撤機(jī)者。將上述患者根據(jù)其撤機(jī)成功與否，分為撤機(jī)成功組(47例)和撤機(jī)失敗組(51例)。撤機(jī)成功組中男性28例，女性19例；年齡32～74歲，平均(57.48±6.95)歲；機(jī)械通氣時(shí)間為(5.19±1.42)d。撤機(jī)失敗組中男性26例，女性25例；年齡34～73歲，平均(56.17±6.73)歲；機(jī)械通氣時(shí)間為(5.36±1.13)d。兩組患者和罹患疾病、年齡、性別、機(jī)械通氣治療時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法本研究儀器采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(廠家：武漢超信電子工程公司；型號(hào)：Q6)。臨床醫(yī)師在確定患者具有獨(dú)立呼吸能力、全身檢查無異樣后制定撤機(jī)計(jì)劃，進(jìn)行嘗試性撤機(jī)，并以彩超監(jiān)測患者膈肌功能。重癥患者取平臥位，超聲探頭頻率3.5～5.0 MHz，在患者自主呼吸狀態(tài)下進(jìn)行檢查。將探頭從患者雙側(cè)腋前線移向肋弓下緣，或置于鎖骨中線，以肝、脾為膈肌透聲窗，以頭側(cè)、背側(cè)為探頭指向，角度≥70°[7]，使聲束垂直于患者膈頂。獲取滿意的超聲圖像后，以M超監(jiān)測膈肌運(yùn)動(dòng)，探頭自膈頂向30°以內(nèi)的長軸夾角處走線[8]，獲取多普勒超聲心動(dòng)圖(Doppler echocardiography，DE)。在腋中線與肋間腋前線處測定膈肌厚度、吸氣時(shí)間等數(shù)據(jù)，將計(jì)算機(jī)和呼吸機(jī)相連，計(jì)算膈肌收縮速度。

1.3 觀察指標(biāo)測定自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneous breathing trial，SBT)在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)(0 min、、5 min、30 min)中DE的變化及對(duì)撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值(包括DE最佳臨界值、敏感性、特異性及準(zhǔn)確度)影響。測量膈肌收縮速度，按照實(shí)驗(yàn)測定的結(jié)果記錄撤機(jī)成功和撤機(jī)失敗的最佳臨界值，并分析SBT在不同時(shí)間點(diǎn)(0 min、、5 min、30 min)膈肌收縮速度中的變化及對(duì)撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，將實(shí)驗(yàn)所需各項(xiàng)指標(biāo)繪制成ROC曲線，SBT不同時(shí)間點(diǎn)DE測量等行重復(fù)測量方差分析；組間SBT中DE、膈肌收縮速度等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較行t檢驗(yàn)；患者性別排列等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；敏感性、特異性等ROC曲線繪制的指標(biāo)以AUC計(jì)算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SBT中DE變化比較兩組患者SBT中DE均呈上升趨勢，組間相比，在0 min、、5 min、30 min的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，撤機(jī)成功組DE均顯著高于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者SBT中DE變化比較(mm，)

表1 兩組患者SBT中DE變化比較(mm，)

組別例數(shù)0 min 5 min 30 min F值P值撤機(jī)成功組撤機(jī)失敗組t值P值47 51 1.05±0.29 0.98±0.26 7.891＜0.05 1.57±0.42 1.24±0.31 9.626＜0.05 1.86±0.56 1.38±0.39 14.839＜0.05 11.592 12.783＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者SBT中DE對(duì)撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值DE在SBT中對(duì)撤機(jī)成功的特異性、敏感性及準(zhǔn)確度均較高，并在30 min時(shí)DE的AUC值達(dá)到0.942，是較為良好的預(yù)測撤機(jī)成功時(shí)機(jī)，見表2。

表2 兩組患者SBT中DE對(duì)撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值

2.3 兩組患者SBT中膈肌收縮速度變化比較兩組患者SBT中膈肌收縮速度均有上升變化，組間比較，于0 min、5 min、30 min不同時(shí)間點(diǎn)，撤機(jī)成功組膈肌收縮速度明顯低于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者SBT膈肌收縮速度變化比較(cm/s，)

表3 兩組患者SBT膈肌收縮速度變化比較(cm/s，)

組別例數(shù)0 min 5 min 30 min F值P值撤機(jī)成功組撤機(jī)失敗組t值P值47 51 1.42±0.38 1.43±0.36 2.476＞0.05 1.54±0.42 1.81±0.47 10.569＜0.05 1.63±0.59 2.04±0.68 13.287＜0.05 9.468 13.894＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者SBT中膈肌收縮速度對(duì)撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值膈肌收縮速度在SBT中對(duì)撤機(jī)成功均有一定的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度，并在30 min時(shí)膈肌收縮速度的AUC值最佳，為0.771(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者SBT膈肌收縮速度對(duì)撤機(jī)的預(yù)測影響

3 討論

重癥患者通常具有病情發(fā)展快、危害重的生理特征和重要器官受到侵害的功能障礙，關(guān)于重癥患者的治療與監(jiān)護(hù)是醫(yī)學(xué)專家共同探討的重要課題。而現(xiàn)今重癥監(jiān)護(hù)病房多具備較為完善的重癥監(jiān)測技術(shù)，既有侵入型監(jiān)測方式又有非侵入型監(jiān)測方式，長程、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的非侵入型監(jiān)測使患者生理功能的監(jiān)測得到保障，對(duì)臨床疾病分析有較好的診療決策意義[9]。

機(jī)械通氣為重癥患者維持生命提供重要安全保障。而機(jī)械通氣撤機(jī)困難是受到多種因素影響，主要源于氣道阻力的改變，呼吸肌做功能力與呼吸負(fù)荷產(chǎn)生失衡，使患者氣道阻力和呼吸負(fù)荷增加，胸腔、肺等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，繼而對(duì)內(nèi)源性呼氣末正壓造成不良影響。同時(shí)，由于重癥患者通常具有自身耐受性差的特點(diǎn)，例如機(jī)體供血不足、營養(yǎng)失衡、呼吸肌負(fù)荷過高等因素，均可降低病患呼吸中樞系統(tǒng)興奮程度，改變病患體內(nèi)電解質(zhì)水平，造成酸堿失衡，呼吸肌做功能力降低，呼吸受到抑制等[10]，影響機(jī)械通氣撤機(jī)成功率。機(jī)械通氣病患撤機(jī)困難逐漸成為困擾臨床醫(yī)師的一大難題，重癥臨床監(jiān)測中一直缺少對(duì)患者呼吸功能較為理想的預(yù)測方案。而近幾年，越來越多的理論依據(jù)證明，超聲診斷膈肌功能的監(jiān)測對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)成敗有重要判斷價(jià)值，膈肌功能良好可大幅提高撤機(jī)成功率[11-12]。只有在患者達(dá)到呼吸功標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能考慮撤機(jī)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，決定患者能否撤機(jī)的重要因素為DE與膈肌收縮強(qiáng)度。撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組SBT中DE隨時(shí)間節(jié)點(diǎn)變化(0 min、5 min、30 min)均升高趨勢，撤機(jī)成功組DE升高情況更明顯(P均＜0.05)，SBT中DE的敏感性、特異性與準(zhǔn)確度，均得到良好效果，DE在SBT中對(duì)撤機(jī)成敗有重要預(yù)測作用(P均＜0.05)；兩組SBT中膈肌收縮速度在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)(0 min、5 min、30 min)均產(chǎn)生上升變化，撤機(jī)成功組膈肌收縮速度顯著低于撤機(jī)失敗組(P均＜0.05)。可見，膈肌收縮速度在SBT中關(guān)于撤機(jī)成敗的敏感性、特異性與準(zhǔn)確度，均有一定的參考價(jià)值，尤其在30 min時(shí)最佳，AUC值為0.771(P＜0.05)。

綜上所述，超聲診斷在機(jī)械通氣重癥患者的撤機(jī)方面有一定指導(dǎo)意義，其中DE、膈肌收縮速度指標(biāo)均對(duì)機(jī)械通氣重癥患者撤機(jī)有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度。超聲指導(dǎo)可用于機(jī)械通氣重癥患者的臨床撤機(jī)。

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Application of ultrasound diagnostic program in weaning severe patients from mechanical ventilation.

FANG Jun1, LI Bing-bing1,PAN Xiao-jie2,LI Zhi-yan1,ZHU Yan3,ZHANG Yi1,ZHAO Peng1,WANG Hui-chi1.Intensive Care Unit1, Department of Ultrasound2,Department of Acupuncture and Moxibustion3,China National Petroleum Corporation Central Hospital,Langfang 065000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultrasound diagnostic program in weaning severe patients from mechanical ventilation.MethodsThe clinical data of 98 patients on mechanical ventilation from July 2012 to July 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.According to the success or failure of weaning,the patients were divided into the success group(47 cases)and the failure group(51 cases).The two groups of patients all underwent ultrasound monitoring and spontaneous breathing test(SBT).The changes of maximal right diaphragmatic displacement(DE)and diaphragmatic contraction velocity at different time points were compared,and the predictive value of numerical changes for weaning was analyzed.ResultsIn SBT,the DE at different time points(0 min,5 min,30 min)of the two groups increased gradually(P＜0.05).The DE of the success group were(1.05±0.29)mm,(1.57±0.42)mm, (1.86±0.56)mm respectively,as compared with(0.98±0.26)mm,(1.24±0.31)mm,(1.38±0.39)mm in the failure group (P＜0.05).The DE in SBT had a high specificity(90.20%,94.12%,96.08%at 0 min,5 min,30 min,respectively),sensitivity(92.16%,96.08%,100.00%)and accuracy(91.18%,95.10%,98.04%)for the success of weaning at different time,and AUC reached 0.942 at 30 min.The contraction velocity of diaphragm in SBT was significantly increased at different time points(0 min,5 min,30 min)(P＜0.05).The diaphragmatic contraction velocity in the success group were(1.42±0.38)cm/s,(1.54±0.42)cm/s,(1.63±0.59)cm/s.respectively,which were significantly lower than(1.43±0.36)cm/s,(1.81±0.47)cm/s, (2.04±0.68)cm/s in the failure group(P＜0.05).The diaphragmatic contraction velocity had certain specificity (52.94%,52.94%,60.78%at 0 min,5 min,30 min,respectively),sensitivity(62.75%,58.82%,74.51%)and accuracy (57.84%,55.88%,67.65%)at the different time points,and reached the highest at 30 min,with the AUC of 0.771(P＜0.05).ConclusionUltrasound diagnosis can be used to predict the weaning of mechanical ventilation.DE and the diaphragmatic contraction velocity are the important indexes for evaluation of weaning timing,and have certain sensitivity, specificity and accuracy.

Severe;Ultrasound diagnosis;Mechanical ventilation;Weaning

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.021

R445.1

A

1003—6350（2017）08—1265—03

2016-11-21)

河北省廊坊市科技支撐計(jì)劃（編號(hào)：2016013028）

方軍。E-mail：zhouruh@163.com