右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜術(shù)預(yù)防兒童牙科焦慮癥的有效劑量分析

奚曉雁，肖宇，周淑輝

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州510410)

右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜術(shù)預(yù)防兒童牙科焦慮癥的有效劑量分析

奚曉雁，肖宇，周淑輝

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州510410)

目的探討右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜術(shù)預(yù)防兒童牙科焦慮癥的有效劑量。方法選擇我院2015年1月至2016年6月經(jīng)改良兒童畏懼調(diào)查表—牙科分量表(改良中文版CFSS-DS)篩選的伴有牙科焦慮癥擬實(shí)施開髓治療的牙髓炎34例患兒作為研究對(duì)象，治療前30 min對(duì)患兒實(shí)施右美托咪定滴鼻，滴鼻后30 min評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)、術(shù)后評(píng)估患兒的Houpt評(píng)分，以Ramsay≥3分及Houpt評(píng)分≥5分作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，采用改良Dixon序貫法尋找右美托咪定的半數(shù)有效劑量，初始劑量為2 μg/kg，增減劑量為0.1 μg/kg，直到出現(xiàn)7個(gè)橫跨點(diǎn)，采用Probit概率單位回歸法尋找右美托咪定預(yù)防兒童牙科焦慮癥的半數(shù)有效劑量(CP50)、95%有效劑量(CP95)。結(jié)果33例患兒完成本研究，經(jīng)Probit分析得出，右美托咪定滴鼻預(yù)防兒科焦慮癥的CP50為1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效劑量為1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)。結(jié)論術(shù)前30 min采用1.515 μg/kg滴鼻，可為伴有兒科焦慮癥的牙髓炎患兒實(shí)施開髓手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)靜效果，提升配合依從性。

右美托咪定；滴鼻鎮(zhèn)靜術(shù)；牙科焦慮癥；兒童；有效劑量

牙科焦慮癥又稱牙科畏懼癥，是指患者對(duì)牙科診治懷有不同程度的害怕和緊張心理，在行為上表現(xiàn)為敏感性增高，耐受性降低，甚至躲避或拒絕治療的現(xiàn)象，構(gòu)成在牙科治療過程中的分裂性行為[1]；牙科焦慮癥已成為兒童口腔治療的重要障礙。有研究表明29%～43%患兒因牙科焦慮癥而延遲或逃避就診，貽誤病情，使患兒口腔疾病的及時(shí)控制以及治療效果造成不良影響[2]。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其已被廣泛的用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，報(bào)道顯示鎮(zhèn)靜效果理想[3]。本研究通過序貫法的試驗(yàn)方式，尋找右美托滴鼻在兒童牙科焦慮癥治療中鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效劑量，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2015年1月至2016年6月經(jīng)改良兒童畏懼調(diào)查表—牙科分量表(改良中文版CFSS-DS)[4]篩選的伴有牙科焦慮癥擬實(shí)施開髓治療的牙髓炎34例作為研究對(duì)象。35例患兒中男性19例，女性14例，年齡4～12歲，平均(7.6±3.4)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～12歲；②改良中文版CFSS-DS評(píng)分≥34分；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉危險(xiǎn)程度分級(jí)(ASA)[5]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④無手術(shù)鎮(zhèn)靜禁忌證；⑤均為牙髓炎接受開髓治療的患兒，牙髓炎的診斷符合《牙體牙髓病學(xué)》中牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑥家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜4歲或＞12歲；②改良中文版CFSS-DS評(píng)分＜34分；③ASA分級(jí)＞Ⅱ級(jí)；④伴有上呼吸道感染、分泌性中耳炎等疾??；⑤右美托咪定過敏；⑥牙髓炎開髓治療相關(guān)禁忌證，如患牙冷熱測(cè)無反應(yīng)，根尖病變，重大疾病禁忌行牙髓治療。

1.3 方法牙髓炎治療30 min前在家長(zhǎng)輔助下實(shí)施右美托咪定滴鼻，滴鼻后30 min觀察患兒意識(shí)狀態(tài)的變化(依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分作為評(píng)定指標(biāo))，評(píng)分3分以上，鎮(zhèn)靜起效后采用必蘭專用注射器(上?？禈螨X科器械廠，上海)注射必蘭(含1:100 000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因，1.7 mL)實(shí)施牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，開始開髓治療，從右美托咪定給藥前10 min起全程心電監(jiān)護(hù)并記錄監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、治療完成情況及不良反應(yīng)，治療完成后評(píng)價(jià)治療時(shí)的臨床行為(依據(jù)Houpt行為量表評(píng)定)，評(píng)分5分以上為有意識(shí)，主動(dòng)配合。以Ramsay評(píng)分及Houpt評(píng)分皆達(dá)標(biāo)為試驗(yàn)結(jié)果陽性，2個(gè)評(píng)分中出現(xiàn)一項(xiàng)以上不達(dá)標(biāo)即為陰性。采用改良Dixon序貫法來確定滴鼻劑量[每次增減0.1 μg/kg(添加生理鹽水，將滴鼻液容量配置至0.5 mL)]，首劑量為2.0 μg/kg，若試驗(yàn)結(jié)果陽性，則減少0.1 μg/kg，試驗(yàn)結(jié)果陰性則增加0.1 μg/kg。陰性(陽性)轉(zhuǎn)陽性(陰性)為第一橫跨點(diǎn)，如此反復(fù)，直到出現(xiàn)7個(gè)橫跨點(diǎn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 改良兒童畏懼調(diào)查表—牙科分量表[4]改良中文版CFSS-DS評(píng)價(jià)條目共包含17項(xiàng)，分別為牙醫(yī)、其他醫(yī)生、打針、讓人檢查你的嘴巴、長(zhǎng)大嘴巴、讓不認(rèn)識(shí)的人碰你、有人看你、醫(yī)生給你鉆牙、想想醫(yī)生鉆牙的場(chǎng)景、醫(yī)生鉆牙的聲音、醫(yī)生把工具放到你嘴巴里、透不過氣來、去醫(yī)院、穿白大衣的人、讓護(hù)士姐姐幫你洗牙齒、看到拔牙的鉗子、醫(yī)生給你拔牙，兒童評(píng)價(jià)分級(jí)分別為一點(diǎn)都不害怕(1分)、有一點(diǎn)害怕(2分)比較害怕(3分)、相當(dāng)害怕(4分)、非常害怕(5分)。評(píng)分越高提示兒童牙科焦慮程度越高，以改良CFSS-DS評(píng)分≥34分作為兒童牙科焦慮癥的篩選標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 Houpt評(píng)分[7]1分為失敗，治療過程根本無法實(shí)時(shí)；2分為較差，治療過程被打斷，部分治療完成；3分為尚可，治療過程被打斷，最終治療得以完成；4分為好，治療過程雖有困難，但得以完成；5分為很好，治療過程只有輕微的抵抗及哭鬧；6分為極好，治療過程順利。

1.4.3 Ramsay評(píng)分[8]1分為患兒焦慮、躁動(dòng)不安；2分為患兒配合，有定向力，安靜；3分為患兒對(duì)指令有反應(yīng)；4分為患兒對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分為患兒嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分為患兒嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，改良Dixon序貫數(shù)據(jù)采用Probit概率單位回歸法，計(jì)算右美托咪定滴鼻預(yù)防兒童牙科焦慮癥的半數(shù)有效劑量(CP50)及95%有效劑量(CP95)及95%置信區(qū)間，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性與陰性的改良Dixon序貫反應(yīng)圖34例患兒中33例完成本研究，1例患兒家長(zhǎng)中途退出Houpt評(píng)分，退出本研究。經(jīng)Probit分析得出，右美托咪定滴鼻預(yù)防兒科焦慮癥的CP50有效劑量為1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效劑量為1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)，見圖1。

圖1 右美托咪定滴鼻預(yù)防兒科焦慮癥改良Dixon序貫反應(yīng)圖

2.2 不良反應(yīng)所有患兒均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、鼻腔不適等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 右美托咪定鎮(zhèn)靜的機(jī)理及臨床應(yīng)用右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)位于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，并產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，不影響意識(shí)，無呼吸抑制作用，不增加嘔吐窒息風(fēng)險(xiǎn)，還可以減少或消除患者對(duì)治療焦慮恐懼感，是理想的門診鎮(zhèn)靜藥物[9]。右美托咪定無色無味無刺激，無黏膜刺激作用，用于滴鼻易于接受，鼻腔黏膜毛細(xì)血管豐富吸收效果好，右美托咪定經(jīng)鼻黏膜給藥的生物利用度達(dá)65%[10]。Demiraran等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在小兒誘導(dǎo)麻醉的應(yīng)用還可減少惡性、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘等消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率。右美托咪定經(jīng)抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，進(jìn)而發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥效，由于右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)的抑制功效，靜脈滴注右美托咪定后，患者的血壓及心率將出現(xiàn)不同程度的下降。有研究結(jié)果提示，右美托咪定對(duì)呼吸道無明顯的抑制作用，用藥人群的血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、呼吸頻率(RR)均無明顯變化[12]。右美托咪定在兒科麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)用十分廣泛。趙燕等[13]采用右美托咪定于疝囊高位結(jié)扎術(shù)麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用與咪達(dá)唑侖及生理鹽水對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定2 μg/kg滴鼻可有效降低躁動(dòng)、惡心嘔吐及鎮(zhèn)痛藥補(bǔ)救率，術(shù)后兒童行為的改變率亦顯著低于咪達(dá)唑侖及生理鹽水。

3.2 右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜術(shù)預(yù)防兒童牙科焦慮癥的劑量本研究中采用改良Dixon序貫法，第一劑量為2 μg/kg，后按照0.1 μg/kg的劑量進(jìn)行等差數(shù)列增減，達(dá)到7個(gè)交換點(diǎn)后，停止實(shí)驗(yàn)，獲取的數(shù)據(jù)采用Probit概率單位回歸法，計(jì)算右美托咪定滴鼻預(yù)防兒童牙科焦慮癥的半數(shù)有效劑量(CP50)為1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效劑量為1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)及95%有效劑量(CP95)為1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)，2.0 μg/kg右美托咪定術(shù)前滴鼻已被多數(shù)研究[12-15]證實(shí)為安全劑量，滴鼻5～20 min后起效，30 min后可達(dá)藥效峰值，其起效速率雖然慢于靜脈滴注，但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果無明顯減弱。本研究中右美托咪定的初始劑量由2.0 μg/kg滴鼻，給藥劑量降至1.3 μg/kg后方向發(fā)生改變，CP50%的用藥劑量(1.515 μg/kg)高于文獻(xiàn)報(bào)道的小兒腹股溝疝麻醉誘導(dǎo)前劑量(1.0 μg/kg)[13]，低于疝囊高位結(jié)扎術(shù)麻醉誘導(dǎo)前劑量(2.0 μg/kg)[14]，高于困難氣道清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡插管的CP50劑量(0.74 μg/kg)[15]，但與常規(guī)兒童滴鼻用藥劑量接近，且在安全范圍內(nèi)，所有患兒均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、鼻腔不適等不良反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜術(shù)預(yù)防兒童牙髓炎開髓治療的牙科焦慮癥患兒的CP50有效劑量為1.515 μg/kg，95%CI(1.403～1.600)，CP95的有效劑量為1.742 μg/kg，95%CI(1.638～2.288)。

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Effective dose of dexmedetomidine nasal sedation in prevention of dental anxiety disorder in children.

XI Xiao-yan,XIAO Yu,ZHOU Shu-hui.Operating Room,the First People's Hospital of Baiyun District of Guangzhou, Guangzhou 510410,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the effective dose of dexmedetomidine as nasal drop for sedation in prevention of dental anxiety disorder in children.MethodsFrom Jan.2015 to Jun.2016,34 children with dental anxiety disorder scheduled for open-pulp treatment were selected as the subjects of the study with modified Dental Subscale of the Children's Fear Survey Schedule(modified Chinese version of CFSS-DS).30 min before treatment,dexmedetomidine was applied as nasal drop for intranasal sedation.Ramsay score 30 min after intranasal sedation and postoperative Houpt score were evaluated.With Ramsay≥3 and Houpt score≥5 as positive standard,the median effective dose (CP50)and 95%effective dose(CP95)of dexmedetomidine in the prevention of dental anxiety in children were determined by modified Dixon method and Probit regression analysis,with 2 μg/kg as initial dosage,at an increasing or decreasing dosage of 0.1 μg/kg until seven cross points.ResultsAmong the 34 children,33 completed the study.The CP50 of dexmedetomidine was 1.515 μg/kg,with 95%CI(1.403-1.600),and the CP95 was 1.742 μg/kg,with 95%CI(1.638-2.288). Conclusion1.515 μg/kg dexmedetomidine for nasal sedation at 30 min before operation can provide a good sedative effect for children with pulpitis associated with dental anxiety disorder and enhance compliance of the children.

Dexmedetomidine;Nasal sedation;Dental anxiety;Children;Effective dose

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.019

R788

A

1003—6350（2017）08—1260—03

2016-10-20)

奚曉雁。E-mail：842110358@qq.com