彭江云教授治療產(chǎn)后痹經(jīng)驗舉隅

徐夢　畢翊鵬　劉春麗　彭江云

[摘要]彭江云教授認為產(chǎn)后痹多由營衛(wèi)失調(diào)引起，強調(diào)在疾病的不同階段，審其虛實，權(quán)衡正邪緩急，臨床治療多以調(diào)和營衛(wèi)為主，配合益氣固表、溫經(jīng)散寒、補益氣血之法，擅用桂枝湯方加減治療產(chǎn)后痹。風寒邪氣侵犯肺衛(wèi)，營衛(wèi)不和，宜益氣固表，方選玉屏風桂枝湯；寒邪不解，筋脈凝滯，宜溫經(jīng)通絡、散寒除濕，方選桂枝湯加附子湯；正氣不足，外邪不解，治當甘溫益氣，補氣生血，予補中桂枝湯加減，辨證運用取得較好療效。

[關鍵詞]產(chǎn)后痹；調(diào)和營衛(wèi)；桂枝湯加減

產(chǎn)后痹是指婦人產(chǎn)后出現(xiàn)的一系列以關節(jié)及肌肉疼痛為主要表現(xiàn)的病證，輕者僅肢體酸楚不適，甚者表現(xiàn)為關節(jié)肌肉疼痛麻木，筋脈拘攣，關節(jié)屈伸不利，伴有自汗出，惡風畏寒，神疲倦怠等，臨床表現(xiàn)。西醫(yī)并無與之對應的病名，多數(shù)醫(yī)家認為西醫(yī)中的多種疾病，如恥骨聯(lián)合分離、致密性骨炎、纖維肌痛綜合征等于產(chǎn)褥期出現(xiàn)類似癥狀者，可參照本病治療。發(fā)病機制可能與以下因素相關。免疫因素：孕期母體因雌孕激素升高帶來了體內(nèi)相關抗體及細胞因子介導的免疫反應發(fā)生，抑制關節(jié)疼痛，而產(chǎn)后下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素神經(jīng)元受抑制，皮質(zhì)類固醇結(jié)合蛋白濃度增高，游離皮質(zhì)醇水平下降，出現(xiàn)關節(jié)疼痛；內(nèi)分泌因素：妊娠期間，甲狀旁腺對鈣的吸收受到了高雌激素水平的抑制，促使了甲狀旁腺激素對骨鈣的吸收，當骨鈣丟失達12%以上時即可導致關節(jié)疼痛。治療多采取對癥治療，但療效甚微。

彭江云教授，云嶺名醫(yī)，為吳佩衡扶陽學術流派第三代傳承人，博采眾長，擅用經(jīng)方，強調(diào)在產(chǎn)后痹的不同階段，審其虛實，辨證運用祛風、散寒、除濕等祛邪之法，同時注重益氣養(yǎng)血，臨證多用桂枝湯加減方治療，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1.謹守病機，確立治法

《素問·痹論》載：“營者，水谷之精氣也，……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……”，“榮者，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，“循皮膚之中，分肉之問，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！狈粗?，如腠理空虛，風寒濕乘虛內(nèi)襲，氣血不能宣行，留滯經(jīng)絡，發(fā)為痹證。產(chǎn)后婦人，因分娩時耗氣、失血，血運失其常度，在內(nèi)易生營衛(wèi)不和之亂，起居不慎易受風寒濕邪之擾，治以祛風散寒、通絡止痛。然產(chǎn)后痹較其他痹證而言有其特殊性，氣血虧虛為本，風寒濕邪痹阻為標，妄以峻利之品再損氣血病反加劇，治療宜調(diào)和營衛(wèi)為主，配合益氣固表、溫經(jīng)散寒、補益氣血之法。

2.調(diào)和營衛(wèi)，擅用桂枝湯方加減

彭江云教授治療產(chǎn)后痹首重調(diào)和營衛(wèi)，桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的代表方劑。桂枝辛散透達外邪，解肌而護衛(wèi)；芍藥酸寒，益陰血，理身痛；姜合桂枝辛甘化陽以解表，棗合芍藥酸甘化陰益陰血，甘草甘平，調(diào)和諸藥，營衛(wèi)得安。治療過程中權(quán)衡正邪緩急，風寒邪氣初中經(jīng)絡，邪蘊肌表，宜益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，透邪外出，投以玉屏風桂枝湯。此方由玉屏風散合桂枝湯合方而成。方中黃芪甘溫，補三焦而益衛(wèi)固表；白術健脾胃，溫分肉，培土以寧風；防風走表而散風御邪，合桂枝湯益氣固表，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡。寒邪偏甚，桂枝湯加附子，因附子可外達皮毛除表寒，里達下元溫錮冷，寒痹經(jīng)絡血脈均可通達，合桂枝湯加強溫經(jīng)散寒之效。產(chǎn)后氣血虧耗，正氣不足，外邪若不可解，不能透邪外達，當法以甘溫益氣，補氣生血，投以補中桂枝湯加減方。此外，痛在上肢常加用羌活、獨活祛風通絡；痛在下肢常加入獨活、淮牛膝引藥直達病所；胃脘部痞滿不適加石菖蒲、豆蔻醒脾和胃；睡眠不安加酸棗仁、炙遠志寧心安神，隨證加減。

3.舒暢情志，調(diào)護關節(jié)

婦人生產(chǎn)耗氣動血，肝脈失濡，疏泄失常，肝氣郁結(jié)。加之患者母親角色適應不良，產(chǎn)后婦人多有情緒低落、悲傷欲哭、煩躁易怒的表現(xiàn)，關節(jié)疼痛的出現(xiàn)更加重了患者的思想負擔。彭江云教授在治療產(chǎn)后痹的過程中不忘加入柴胡、郁金等疏肝解郁之品。同時注重關節(jié)的調(diào)護，時常叮囑患者溫覆取暖，避受風寒，不宜久居濕冷居室，不宜貪涼受風。

4.驗案舉隅

病案一患者王某某，女，40歲，2015年11月6日初診，因全身畏寒疼痛20日就診，患者1月前因行人流術，術后出現(xiàn)畏寒怕冷，手足疼痛，頭面汗出，納寐差，大便溏，淡紅舌，薄白苔，脈細弱。行風濕免疫系統(tǒng)相關檢查后，結(jié)果無異常，中醫(yī)診斷為：產(chǎn)后痹（風寒濕痹，營衛(wèi)不和）。治宜溫陽散寒，調(diào)和營衛(wèi)。方選桂枝加附子湯加味（白附片30g，桂枝15g，白芍10g，細辛6g，獨活15g，淮牛膝15g，木香10g，砂仁15g，防風15g，黃芪50g，白術15g，大棗10g，甘草10g），5劑，水煎服，每日3次，2015年11月13日復診，患者自覺癥狀減輕，繼服上方10劑后未再就診。

按：《金匱要略》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”?；颊弋a(chǎn)后氣血耗損，正氣不足，營衛(wèi)失和，加之調(diào)攝護理不當，風寒濕邪乘之，發(fā)為痹證，多表現(xiàn)為產(chǎn)后周身畏寒怕冷，肢體痛楚，自汗時出，甚至飲食不調(diào)，腹痛便溏，精神疲憊等證。此病證，常被誤認為體虛而予補益之劑，而寒濕未散，補則戀邪，反致誤補益疾。治宜溫經(jīng)散寒除濕，邪去正安，才能康復。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；玉屏風散益氣固表止汗；白附片溫陽散寒，扶助正氣；細辛辛而溫散，佐附子散諸疾之寒，加木香、砂仁健脾和胃，先后天并補，溫腎健脾，益氣扶正；獨活、淮牛膝入足少陰經(jīng)益腎健骨，通絡止痛。臨床加減宜多用溫散少用補益，因溫能扶陽、壯陽，促進氣血流通，則風寒邪氣自散。

病案二患者姜某，女，28歲，2016年02月22日初診，患者訴產(chǎn)褥期內(nèi)因久居空調(diào)房，不慎受涼后現(xiàn)左肩關節(jié)疼痛，活動稍受限。遇冷受寒后關節(jié)疼痛加重，可聞及關節(jié)彈響，汗出，納差，睡眠欠佳，多夢難眠，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。曾在云南省第一人民醫(yī)院行RF分型+CCP、AKA、ANAS相關檢查，結(jié)果均正常。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹（營衛(wèi)虛弱，風邪外襲）。治宜益氣固表，祛風散寒，方選玉屏風桂枝湯加減（黃芪30g，白術15g，防風15g，桂枝20g，川芎10g，白芍15g，細辛8g，炙麻黃根10g，當歸20g，獨活15g，淮牛膝15g，雞血藤15g，大棗10g，甘草10g），3劑，水煎服，每日3次，飯后溫服。2016年3月1日復診，患者訴汗出癥狀減輕，左肩關節(jié)疼痛緩解，因一周前復感風寒，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、四肢關節(jié)酸痛，困倦乏力，納可，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細緊。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹（風寒外襲，衛(wèi)閉營郁）。治宜祛風散寒，和調(diào)營衛(wèi)。方選柴葛桂枝湯加味（柴胡15g，葛根20g，防風15g，桂枝20g，白芍15g，細辛8g，羌活15g，秦艽10g，炙麻黃15g，石菖蒲10g，大棗10g，甘草10g），3劑，水煎服，每日3次，飯后溫服。2016年3月9日復診，服藥后無發(fā)熱、仍覺惡風畏寒，周身酸楚，倦怠嗜臥，納食可，小便調(diào)，大便溏，每日2次，淡紅舌，薄白苔，脈細緩。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹（氣血虧虛，營衛(wèi)不和）。治宜益氣養(yǎng)血。方選補中桂枝湯加減（柴胡15g，升麻10g，黃芪30g，當歸20g，黨參30g，白術15g，陳皮10g，桂枝20g，白芍10g，細辛6g，川芎10g，淮牛膝15g，威靈仙15g，石菖蒲10g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大棗10g，甘草10g，生姜10g），服藥5劑后已無關節(jié)疼痛，囑其避受風寒，起居調(diào)護。

按：婦人產(chǎn)后營血虧虛為本，氣隨血傷，營衛(wèi)失和，風寒邪氣乘之，氣血痹阻不通則發(fā)為痹證，正如《婦人大全良方》所言：“夫婦人血風，身體骨節(jié)疼痛者，由體虛、氣血不調(diào)為風冷所侵故也，其狀風邪在于皮膚、肌肉，歷于骨節(jié)，邪氣與正氣交擊，故令疼痛也”?！蛾愃剽謰D科補解》也指出：“產(chǎn)后遍身作痛，則風寒瘀血十有五六，治宜調(diào)和營衛(wèi)，祛關節(jié)問之風，經(jīng)隧問瘀血，加以行氣補血之藥，則痛自止?；颊叱踉\邪郁肌腠，當祛風邪，然柯琴言：“治風者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之；不畏風之不去，而畏風之復來”，當先投以玉屏風桂枝湯，取“托里固表”之意。方中白術補脾健中，黃芪固表益衛(wèi)，防風祛風達表，合桂枝湯解肌調(diào)營衛(wèi)，癥狀可解。二方投以柴葛桂枝湯，此方組方思想來源于《傷寒論》。產(chǎn)后體虛，復感風寒，衛(wèi)陽郁而不散，故發(fā)熱、四肢關節(jié)酸痛，此時患者除有肢體關節(jié)疼痛，還有表寒外襲癥狀。對該病可先解表后攻里，也可表里兩解一步同治，方中桂枝、麻黃、杏仁、甘草解太陰表寒；桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草解肌調(diào)營衛(wèi)，借柴胡樞轉(zhuǎn)達邪，有助外邪之表散；葛根升提陽明經(jīng)氣以防邪氣內(nèi)傳。三經(jīng)并解，一步同治。三診風寒邪氣漸解，諸癥減輕，當甘溫補虛、益氣祛邪，投以補中桂枝湯。此方為補中益氣湯合桂枝湯而成，方中黃芪既能補諸虛不足，又能通調(diào)血脈，補而不滯；黨參、白術、甘草健運中州；當歸和血養(yǎng)陰；柴胡、升麻升清而濁陰自降；陳皮通利氣機，加桂枝湯和營之滯，助衛(wèi)之行。諸藥共用，氣血得養(yǎng)，外寒可解。正如《女科切要》所言：“或欲祛邪，必兼補劑，殊為切當。若以峻劑攻之，再損氣血，?？闪⒋?；或惡露當去者，亦須急去，故生新溫養(yǎng)為主，斯得其正也”。

婦人產(chǎn)后，氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)，易感風寒濕邪，治療宜從容和緩，祛邪而不傷正。彭江云教授治療產(chǎn)后痹靈活機變，不拘于產(chǎn)后，不忘于產(chǎn)后，從調(diào)和營衛(wèi)人手，辨證運用桂枝湯加減方的經(jīng)驗，值得臨床借鑒。