荷蘭醫(yī)療保險制度對我國醫(yī)療保險改革與發(fā)展的啟示

董宇博+李秉坤

摘要： 本文闡述了荷蘭的醫(yī)療保險體系發(fā)展歷程、發(fā)展現(xiàn)狀以及荷蘭醫(yī)療保險鮮明的特點(diǎn)。荷蘭醫(yī)療保險其重點(diǎn)突出普通醫(yī)療保險的運(yùn)用，整個國家將普通醫(yī)療保險作為主體，屬于社會醫(yī)療保險的保險類型卻在“看不見的手”的作用下進(jìn)行保險市場的自我調(diào)節(jié)。深究荷蘭醫(yī)療保險得知，該結(jié)果由其私人保險公司負(fù)責(zé)社會醫(yī)保所致。通過對比荷蘭醫(yī)療保險的獨(dú)特性質(zhì)，可以為我國醫(yī)療保險的進(jìn)一步發(fā)展提供強(qiáng)有力的政策建議。

Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險；醫(yī)保改革；保險市場

Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）15-0017-03

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

我國目前廣泛存在的“看病難看病貴”現(xiàn)象已經(jīng)成為了國內(nèi)社會的焦點(diǎn)話題，同時隨著我國人口老齡化的加重，養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的雙重壓力下，使得我國政府在財政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫(yī)保體制的改革過程，從荷蘭健康保險的特征和經(jīng)驗(yàn)來說明怎樣提高我國醫(yī)療保險的發(fā)展。國外學(xué)者對于醫(yī)療保險的研究主要集中在分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特征和信息不對稱導(dǎo)致的市場失靈現(xiàn)象[1]。因?yàn)槭袌鰺o法自動調(diào)節(jié)進(jìn)而引出政府干預(yù)的重要性。Feldstein M（2010）對于醫(yī)療健康問題都給予了額足夠的關(guān)注，他們指出醫(yī)療系統(tǒng)自身的缺陷導(dǎo)致了其在社會運(yùn)行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作醫(yī)療保險系統(tǒng)的運(yùn)行框架，從供給和需求角度對醫(yī)療保險體系進(jìn)行了說明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質(zhì)量角度說明了醫(yī)療保險制度法制化的重要性[4]。

中國學(xué)者在借鑒西方學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，從本國實(shí)際出發(fā)，對醫(yī)療保險進(jìn)行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國自 2007 年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作以來取得了突破性的進(jìn)展，但也出現(xiàn)了制度受益低的現(xiàn)象[5]。趙紹陽（2013）著重研究醫(yī)療保險對健康的影響，說明了強(qiáng)制醫(yī)保下保險人群和無保險人群健康程度的不同，進(jìn)而證明了保險能促進(jìn)健康的結(jié)論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進(jìn)（2014）[8]都不同程度地說明了我國醫(yī)療保險體制構(gòu)建的障礙以及未來來發(fā)展的方向。

2 荷蘭醫(yī)療保險系統(tǒng)的發(fā)展過程

在中世紀(jì)晚期，荷蘭建立了不一樣保險體系，主要是通過工會系統(tǒng)運(yùn)作模式，該系統(tǒng)中的會員通過繳納費(fèi)用建立保險基金池，從而支付醫(yī)療費(fèi)用。由于同業(yè)工會系統(tǒng)的結(jié)束，此模式逐漸消失。隨著工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，19世紀(jì)末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統(tǒng)使得政府的干預(yù)變得很困難，20世紀(jì)政府在社會問題的參與度才逐漸擴(kuò)大。1913年《疾病法案》的通過標(biāo)志著醫(yī)療保險的基金模式的結(jié)束，此法案也有他的缺點(diǎn)，當(dāng)時只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟(jì)金[9]不能夠覆蓋全部的醫(yī)療保險費(fèi)用。因此在1941年之前，荷蘭居民購買保險依舊采取自愿模式，強(qiáng)制保險系統(tǒng)并未順利展開。

1941年，在德國的占領(lǐng)下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過了基金法令，實(shí)施了強(qiáng)制基金保險體系，以收入為基礎(chǔ)，由雇主和雇員共同承擔(dān)。1941-1964年強(qiáng)制保險系統(tǒng)得到了進(jìn)一步的發(fā)展，不僅服務(wù)的覆蓋面得到了擴(kuò)大，還包含了一些沒有被雇傭的人群，但內(nèi)容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險，包括個人健康保險，強(qiáng)制保險和自愿健康保險。同樣的參與保險制度的品種也和收入有關(guān)，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀(jì)90年代期間，荷蘭保險制度有了很小微妙的改變，如在保費(fèi)中引入與工資無關(guān)的象征費(fèi)用。2003年政府動員大會上過半數(shù)會員同意建立強(qiáng)制性健康保險的新法案，自此荷蘭醫(yī)療保險的改革目標(biāo)從建立覆蓋全面的醫(yī)療保險體系到提供高質(zhì)量、控制醫(yī)療保險費(fèi)用的新形式。但因?yàn)楸ｋU方、醫(yī)生和企業(yè)雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實(shí)施，新法案的建立設(shè)立了兩大目標(biāo)：一是公共目標(biāo)，即為所有人提供負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生服務(wù)；二是私立目標(biāo)，專門有私立部門運(yùn)作。同時新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險公司購買基本保險，并且保險公司沒有拒絕任何來投保居民的權(quán)利及居民有權(quán)利和任何一個私人保險機(jī)構(gòu)簽訂合約。

3 荷蘭醫(yī)療保險系統(tǒng)現(xiàn)狀

2006年荷蘭醫(yī)療保險體系發(fā)生了變動。變動后保險方有法律義務(wù)接受所有申請者，政府會盡力幫助有困難的員工。變動的過程中，荷蘭的醫(yī)療保險系統(tǒng)造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調(diào)整了保險提供方和保險方支架的關(guān)系；最后，荷蘭的醫(yī)保改革主要是針對質(zhì)量的提高而非成本的降低[10]。

荷蘭健康保險基本服務(wù)包括以下幾個方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購買保險；第二，限制所有人必須投健康保險，違反規(guī)定者會有罰款，罰款數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止投保金額；第三，保險方有義務(wù)接受所有的申請人，沒有拒絕高風(fēng)險投保人的權(quán)利；第四，未成年（18歲以下）可以免費(fèi)參保。

2006年以后荷蘭醫(yī)療保險大致有如下內(nèi)容：一是所有個體需繳納稅收，稅收被用于風(fēng)險均等化基金，隨之根據(jù)不同風(fēng)險均等分配；二是由保險方設(shè)定象征性的費(fèi)用征詢，保險人直接將保險費(fèi)交給保方。象征性費(fèi)用的存在對居民造成深遠(yuǎn)影響，保險制度的改革，高低收入人群的費(fèi)用問題合理解決。

4 荷蘭醫(yī)療保險體系的特點(diǎn)

4.1 公共和私人籌資共存

由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國家級別的保險基金；36%的人口接受私人醫(yī)療保險。兩種形式的醫(yī)保模式，使得荷蘭醫(yī)療保險具有管理型市場競爭的特點(diǎn)，政府運(yùn)用保險基金系統(tǒng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，私人保險公司靠競爭占領(lǐng)市場。

4.2 私人提供的服務(wù)占主導(dǎo)地位

荷蘭自發(fā)組織衛(wèi)生保健系統(tǒng)完善，1941年頒布的《醫(yī)療保險基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時，政府對于費(fèi)用的支出也加強(qiáng)了控制，但是并沒有對保險業(yè)和未來保障提供方進(jìn)行控制，多數(shù)的保險公司都是有私人企業(yè)構(gòu)成的；未來保健系統(tǒng)的提供也不是集中的。

4.3 公共限制與風(fēng)險均等

荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險方必須無條件的接受申請者申請保險，不可以因?yàn)楸ｋU申請者的身體狀況，風(fēng)險程度及其他一切原因拒絕投保者的保險。這一規(guī)定在一定程度上保障了居民的權(quán)利，同時也減少了道德風(fēng)險的發(fā)生。同時將保險費(fèi)用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負(fù)擔(dān)更多的健康保險費(fèi)用，而由于不同的風(fēng)險人群支付的保險費(fèi)用不同，其風(fēng)險分布也不均衡。因此荷蘭運(yùn)用風(fēng)險均等化來控制保險穩(wěn)定。

5 荷蘭與中國醫(yī)保體系的比較

5.1 荷蘭與我國在醫(yī)療制度的差距

在我國，三大保險制度相互依存，相互獨(dú)立。由于我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的特性，我國的城市居民可以根據(jù)自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請健康保險。而農(nóng)村的勞動力在城市就業(yè)的多數(shù)是年輕人，在農(nóng)村留守的參保人員多數(shù)都以兒童和老人為主。這種結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致的風(fēng)險差距，使得不同基金池間差距相對較大。2006年前荷蘭的醫(yī)療保健體制未發(fā)生變化，公立保險和私立保險相互存在。私立保險可以自由的設(shè)定保險費(fèi)用，因此就將低收入和高風(fēng)險人群所要繳納的保險費(fèi)用提高，甚至拒絕高風(fēng)險的投保人。但自2006年改革之后，國家強(qiáng)制私立保險必須無條件接受任何人的投保申請，同時政府對低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，同時不同保險方案的問題通過風(fēng)險均等化基金池進(jìn)行調(diào)節(jié)，來促進(jìn)醫(yī)療公平有序進(jìn)行。

5.2 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與度

2009年到2011年，我國醫(yī)改工作主要是整合基礎(chǔ)醫(yī)療保障資源，委托具有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保障服務(wù)。荷蘭則是自由競爭。

5.3 醫(yī)保第三方

我國醫(yī)療資源主要都在公立醫(yī)院中聚集，醫(yī)院與保險機(jī)構(gòu)簽約的限制導(dǎo)致監(jiān)督并不能完全到位。而荷蘭，保險公司和衛(wèi)生服務(wù)的簽約規(guī)定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動力做更細(xì)致、更全面的衛(wèi)生服務(wù)購買。通過荷蘭的經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)該在激勵社會成本，打造資本辦醫(yī)，打破醫(yī)療微商資源壟斷，建立公平合理的競爭機(jī)制。

6 提升我國醫(yī)療保險水平的建議

6.1 消除制度差距實(shí)現(xiàn)風(fēng)險均等化

從荷蘭的經(jīng)驗(yàn)來看，想要實(shí)現(xiàn)公平的覆蓋全民的醫(yī)療保險制度，就必須在保險方案間進(jìn)行調(diào)整。設(shè)定不同方案，對比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對不同人群，利用風(fēng)險均分化的制度，降低風(fēng)險。同時根據(jù)我國的國情，探索建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。

6.2 連接健康保險與私人醫(yī)保機(jī)構(gòu)

荷蘭模式最成功的特點(diǎn)在于他的競爭管理模式。在荷蘭的醫(yī)療保險體系匯總，存在兩方面的競爭管理，第一方面體現(xiàn)在保險公司在制定不同的保險方案供消費(fèi)者選擇上，競爭關(guān)系保持平衡狀態(tài)，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險方案時，最終剩下的總會是最優(yōu)秀的保險方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保，并且，機(jī)構(gòu)沒有權(quán)利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經(jīng)驗(yàn)，私人保險公司與醫(yī)療保險可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開及監(jiān)管工作。

6.3 制約和監(jiān)督有待加強(qiáng)

從荷蘭的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)可以看出，通過激勵社會獨(dú)立資本辦醫(yī)，破壞醫(yī)療行業(yè)的資源壟斷，通過競爭機(jī)制的建立和拓展，達(dá)到醫(yī)保第三方對衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約的目的。

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