以頭暈為主訴的無癥狀腦梗死患者軀體化癥狀自評量表的臨床應用

李土明+毛家亮+鐘萍+吳瀅

[摘要] 目的 了解以頭暈為主訴的無癥狀腦梗死（SBI）患者的心理狀態(tài)，并探討軀體化癥狀自評量表（SSS）在以頭暈為主訴的SBI患者心理障礙識別中的價值。 方法 采用SSS與焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對2013年6月～2015年1月于上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診的以頭暈為主訴的SBI患者的心理狀態(tài)進行評定。采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件，對SSS進行重測信度和Cronbach α相關(guān)分析，并計算ROC曲線下面積。 結(jié)果 通過SSS評定，有65.4%的患者存在心理障礙；SSS的重測信度為0.864，Cronbach α為0.841，SSS-SAS、SSS-SDS、SAS-SDS相關(guān)系數(shù)分別為0.826、0.837、0.840。SSS各因子分與SSS總分的相關(guān)系數(shù)0.792～0.861。SSS粗分>36分為界值時，約登指數(shù)最大，敏感度86.7%，特異度70.0%，ROC曲線下面積=0.856。 結(jié)論 以頭暈為主訴的SBI患者存在較高的心理障礙，SSS具有較好的信度和效度，可用于幫助神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生門診時識別以頭暈為主訴的SBI患者是否存在心理障礙。

[關(guān)鍵詞] 無癥狀腦梗死；軀體癥狀障礙；軀體化癥狀自評量表；信度；ROC曲線

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0088-04

Clinical application of self-rating somatic symptom scale in silent brain infarction patients with complaints of dizziness

LI Tuming1，2 MAO Jialiang2 ZHONG Ping1 WU Ying1

1.Department of Neurology， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200082， China； 2.Department of Cardiology， Renji Hospital Affiliated to Medicine College of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China

[Abstract] Objective To assess the mental state of silent brain infarction （SBI） patients with complaints of dizziness， and to explore the value of self-rating somatic symptom scale （SSS） in the diagnosis of mental disorders in SBI patients with complaints of dizziness. Methods The mental states of SBI patients with complaints of dizziness in Outpatient of Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2013 to January 2015 were assessed by using SSS， SAS and SDS. SAS 9.2 statistical software was used to test SSS retest reliability and Cronbach alpha correlation analysis， and the area under ROC curve was calculated. Results There were 65.4% of patients with mental disorder by SSS. The retest reliability of SSS was 0.864， Cronbach α was 0.841. The correlation coefficients of SSS-SAS， SSS-SDS， SAS-SDS was 0.826， 0.837， 0.840 respectively. The correlation coefficient of each factor score and total score in SSS was ranged from 0.792-0.861. When SSS coarse fraction was greater than 36， Youden index was the largest， sensitivity was 86.7%， specificity was 70.0%， the area under ROC curve was 0.856. Conclusion SBI patients with complaints of dizziness have a high psychological barrier. SSS has good reliability and validity， it can be used to help neurological physicians to identify patients with dizziness as the chief complaint of SBI patients with psychological disorders.

[Key words] Silent brain infarction； Somatic symptom disorder； Self-rating somatic symptom scale； Reliability； ROC curve

無癥狀腦梗死（SBI）是指臨床上缺乏相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，而影像學檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶[1]。以頭暈為主訴的SBI患者，以往大多被經(jīng)驗性診斷為“慢性腦供血不足”，并被給予活血化瘀、擴血管等治療，但通常療效不佳。通過Zung編制的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評定，發(fā)現(xiàn)以頭暈為主訴的SBI患者存在較高的心理障礙，建議應在醫(yī)學檢查的基礎上，對這些患者進行必要的精神量表評定[2-3]。然而，以頭暈為主訴的SBI患者大多就診于綜合性醫(yī)院，在綜合性醫(yī)院心理障礙的特點是以軀體癥狀障礙為主要表現(xiàn)形式，僅以SAS和SDS作為診斷工具可能會存在部分心理障礙患者的漏診和誤診。

針對綜合性醫(yī)院心理障礙特點，毛家亮編制了軀體化癥狀自評量表（SSS），近十年來，該量表在1000多例上海三甲綜合性醫(yī)院患者應用中證實具有很好的信度和效度，且在綜合性醫(yī)院較SAS和SDS能檢出更多的心理障礙患者，可用于幫助綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生快速識別心理障礙患者[4-5]。本研究擬使用SAS、SDS及SSS對以頭暈為主訴的SBI患者進行心理學評估，以期了解其心理障礙狀況，并進一步探討SSS在以頭暈為主訴的SBI患者心理障礙識別中的使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2015年1月上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診的以頭暈為主訴的SBI患者。診斷標準：患者無腦卒中史或無定位癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)未見相關(guān)體征，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)直徑≥3 mm的長T1和長T2異常信號灶，可合并腦白質(zhì)病變，即帽狀、裙邊狀、環(huán)狀或點片狀的等T1和長T2異常信號灶，病灶可以融合[6]。排除標準：有明確腦卒中史、精神疾病病史、耳源性疾病、酒精或藥物戒斷、多發(fā)性硬化、腫瘤、嚴重顱腦損傷、心臟疾病、肝腎功能不全、癡呆、語言障礙等原因不能完成此項調(diào)查和病例資料不完整的患者。根據(jù)納入及排除標準，共納入133例患者，男46例，女87例，年齡60～71歲，平均（65.59±2.87）歲。

1.2 方法

于就診日應用SAS、SDS及SSS評價研究對象的心理狀況。

1.2.1 SSS 由20個條目組成，為自評4評分量表，由軀體癥狀（S因子分）、焦慮癥狀（A因子分）、抑郁癥狀（D因子分）、焦慮抑郁癥狀（AD因子分）組成，以總粗分36分判定為陽性。該量表的實證效度依據(jù)中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）的診斷標準[7]，臨床診斷以情感性精神障礙、神經(jīng)癥（包括焦慮癥、抑郁癥、軀體形式障礙、強迫癥、疑病癥）及心理因素相關(guān)生理障礙和軀體疾病伴發(fā)情緒障礙患者來判定。按照隨機數(shù)字表法隨機抽取20例，2周后重測以測重測信度。

1.2.2 SAS和SDS 分別由20個陳述句和相應問題條目組成，每一個條目相當于一個有關(guān)癥狀，按1～4級評分。量表完成后，對各項進行總和得到粗分。按照我國常模結(jié)果，以粗分40分作為陽性分界值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析，對SSS進行重測信度和Cronbach α相關(guān)分析，并計算ROC曲線下面積，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 以頭暈為主訴的SBI患者的臨床表現(xiàn)

均有較長的頭暈史：<1年者9例，1～3年者67例，>3年～<5年者49例，≥5年者8例，病程0.5～7年。均以頭暈反復就診于各大醫(yī)院，一年內(nèi)平均就診次數(shù)（7.29±2.16）次。起病形式多為慢性遷延起病。

2.2 心理量表評估結(jié)果

SSS粗分>36分87例，占65.4%；≤36分（正常）46例，占34.6%。SAS粗分（輕度以上焦慮）>40分54例，占40.6%；≤40分（正常）79例，占59.4%。SDS粗分（輕度以上抑郁）>40分45例，占33.8%；≤40分（正常）88例，占66.2%。三種量表得分情況見表1。

2.3 SSS信度檢驗

對SSS得分進行同質(zhì)性信度檢驗，發(fā)現(xiàn)SSS的Cronbach α為0.841，重測信度為0.864（P < 0.01）。對三種量表進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SSS-SAS、SSS-SDS、SAS-SDS相關(guān)系數(shù)分別為0.826、0.837、0.840（P < 0.01）。SSS各因子分與三種量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.647～0.861（P < 0.01）。其中，S因子分與SSS相關(guān)系數(shù)為0.861；A因子分與SAS相關(guān)系數(shù)為0.823；D因子分與SDS相關(guān)系數(shù)為0.816。見表2。

2.4 ROC曲線

該量表的實證效度根據(jù)CCMD-3診斷標準[7]，獲得測試對象陽性病例83例，陰性病例50例。通過SAS 9.2軟件繪制ROC曲線圖（圖1），發(fā)現(xiàn)> 36分為界值時，約登指數(shù)最大，可以估計該量表的敏感度為86.7%，特異度70.0%，ROC曲線下面積=0.856。

3 討論

隨著社會生活節(jié)奏的加快，心理障礙已經(jīng)成為綜合醫(yī)院就醫(yī)的主要疾病之一。但在國內(nèi)綜合醫(yī)院其識別和治療率卻很低，醫(yī)生對心理障礙的識別率為10%～21%，遠低于國外的50%，治療率也低為10%，更談不上治愈率[8]，普遍存在誤診、誤治的情況[9-10]。在綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者中，頭暈為最常見的癥狀主訴，反復頭暈也是心理障礙的一種表現(xiàn)形式[11-12]。Brandt教授對神經(jīng)內(nèi)科門診5353例頭暈患者的病因診斷分析，發(fā)現(xiàn)精神因素排在第二位[13]。加拿大多倫多大學神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合耳鼻喉科對812例頭暈患者進行研究，發(fā)現(xiàn)前兩位病因依次為周圍性因素、精神因素[14]。本研究納入患者均以反復頭暈就診于各大綜合醫(yī)院，而醫(yī)生更多地關(guān)注腦缺血情況而忽視心理障礙對患者的影響，反復使用活血化瘀、改善腦代謝等藥物治療，久而久之患者長期處于病態(tài)中不能自拔，造成患者生活及社會功能的嚴重受損，進而影響患者的生活質(zhì)量[15-16]。因此，對以頭暈為主訴的SBI患者的心理障礙進行早期識別并給予合理的治療十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過SAS評定，40.6%患者存在焦慮；通過SDS評定，33.8%患者存在抑郁；但通過SSS評定，有高達65.4%患者存在心理障礙。SAS和SDS檢出的心理障礙患者明顯少于SSS檢出的心理障礙患者，這可能是因為SAS和SDS側(cè)重心理情緒方面的問題。SSS是毛家亮根據(jù)CCMD-3中符合綜合醫(yī)院的診斷標準和綜合醫(yī)院心理障礙患者以軀體癥狀為主訴這個特點編制，50%項目為軀體癥狀，能較好地反映綜合醫(yī)院就診心理障礙患者的疾病狀態(tài)。綜合醫(yī)院心理障礙大多為軀體癥狀障礙，最新的美國精神病學會發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（DSM-V）定義了軀體癥狀障礙，其特征是具有非常痛苦或?qū)е鹿δ軗p傷的軀體癥狀，同時具有關(guān)于這些癥狀過度和不恰當?shù)乃季S、感覺和行為[17-18]。DSM-V不再強調(diào)排除器質(zhì)性疾病，而注重導致功能嚴重受損的軀體癥狀。本研究中的以頭暈為主訴的SBI患者就存在嚴重且持久的頭暈癥狀，有的竟達7年之久，通過SSS評定，這些患者確實存在較高的心理障礙。本研究也表明，女性SSS得分明顯高于男性。美國一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，軀體癥狀障礙患者女性明顯多于男性，約為10∶1[19]。造成這種差異的原因可能與女性更容易以軀體不適表現(xiàn)負性情緒有關(guān)[20]，也可能與男性和女性對社會應激的應對行為模式不同有關(guān)[16]。

另外，SSS的Cronbach α為0.841，重測信度為0.864，表明SSS具有良好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。SSS與SAS、SDS有很好的相關(guān)性，各因子分與SSS、SAS、SDS均有較好的相關(guān)性，且S因子分與SSS總分相關(guān)性最好，A因子分與SAS得分相關(guān)性最好，D因子分與SDS得分相關(guān)性最好，說明SSS具有一定SAS和SDS的心理情緒反應，又有獨立的軀體癥障礙狀的評估。ROC曲線是反映SSS在識別心理障礙疾病時的敏感度和特異度，通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)> 36分為界值時，約登指數(shù)最大，敏感度86.7%，特異度70.0%，說明該量表具有良好的敏感度，特異度也尚可，ROC曲線下面積=0.856，反映該量表具有一定的準確性。

綜上所述，以頭暈為主訴的SBI患者存在較高的心理障礙，SSS具有較好的信度和效度，且較SAS和SDS可檢出更多的心理障礙患者，可用于幫助神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生門診時快速識別以頭暈為主訴的SBI患者是否存在心理障礙。

[參考文獻]

[1] Vermeer SE，Longstreth WT Jr，Koudstaal PJ. Silent brain infarcts：a systematic review [J]. Lancet Neurol，2007，6（7）：611-619.

[2] Zung WW. A rating instrument for anxiety disorters [J]. Psychosomatics，1971，12（6）：371-379.

[3] 姜鳳英.以頭暈為主訴的無癥狀性腦梗死患者焦慮狀態(tài)的臨床分析[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18（6）：429-431.

[4] 莊琦，毛家亮，李春波，等.軀體化癥狀自評量表的初步編制及信度和效度研究[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010，19（9）：847-849.

[5] 李曉麗，毛家亮，何奔，等.心臟神經(jīng)癥患者軀體化癥狀自評量表的臨床應用[J].中國誤診學雜志，2008，8（20）：4798-4799.

[6] Zhu YC，Dufouil C，Tzourio C，et al. Silent brain infarcts：a review of MRI diagnostic criteria [J]. Stroke，2011，42（4）：1140-1145.

[7] 汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評定量表手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志社，1999，增刊：263-433.

[8] 毛家亮，何奔.綜合醫(yī)院非心理?？苹颊咝睦碚系K早期識別及對策[J].中華診斷學電子雜志，2015，3（2）：138-142.

[9] Sehweickhardt A，Larisch A，F(xiàn)ritzsche K. Differentiation of somatizing patients in primary care：why the effects of treatmengt are always moderate [J]. J Nerv Ment Dis，2005，193（12）：813-819.

[10] Price JS，Gardner R，Eriekson M. Can depression，anxiety and somatization be understood as appeasement displays？ [J]. J Affective Disorders，2004，79（1-3）：1-11.

[11] 姚冰，田國強，張嬌波，等.綜合醫(yī)院軀體化障礙患者471例臨床分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（11）：1263-1265.

[12] 董麗平，趙海寧，陳應柱.軀體化障礙患者的臨床特征[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2011，21（1）：40-42.

[13] Riina N，Ilmari P，Kentala E. Vertigo and imbalance in children：a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，131（11）：996-1000.

[14] Bath AP，Walsh RM，Ranalli P，et al. Experience from a multidisciplinary “dizzy” clinic [J]. Am J Otol，2000，21（1）：92-97.

[15] Staab JP. Diagnosis and treatment of psychological symptoms and psychiatric disorders in patients with dizziness and imbalance [J]. Otolaryngol Clin North Am，2000，33（3）：617-636.

[16] Staab JP，Ruckenstein MJ. Which comes first ？ Psychogenic dizziness versus otogenic anxiety [J] .Laryngoscope，2003，113（10）：1714-1718.

[17] American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnosistic criteria from DSM-5 [M]. Arlington：American Psychiatric Association，2013.

[18] 陳子晨，王新建.從DSM-IV軀體形式障礙到DSM-5軀體癥狀障礙[J].心理科學進展，2013，21（11）：1967-1975.

[19] 張亞林.高級精神病學[M].長沙：中南大學出版社，2007： 378-394.

[20] 姚玉芳，胡波.軀體化障礙的臨床特征、治療及臨床轉(zhuǎn)歸的研究[J].國際精神病學雜志，2011，38（1）：10-14.