我國(guó)分級(jí)診療制度改革探討

摘 要：分級(jí)診療是我國(guó)深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作，但醫(yī)療資源配置格局不合理、分級(jí)診療主體缺乏內(nèi)在動(dòng)力、患者“就高不就低”的就醫(yī)選擇成了分級(jí)診療制度推行過(guò)程中的主要制約因素，需要通過(guò)加大政府調(diào)控力度、完善配套政策、培養(yǎng)全科醫(yī)生、加強(qiáng)宣傳教育等方式破解上述困境，推動(dòng)分級(jí)診療制度的落實(shí)。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；醫(yī)療資源；基層首診；困境；對(duì)策

一、我國(guó)分級(jí)診療發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國(guó)家層面，積極推進(jìn)分級(jí)診療模式

2009年我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。2014年“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)”明確提出健全分級(jí)診療體系。2015年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議將“大力推進(jìn)分級(jí)診療工作”納入2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)中，同年9月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》，旨在逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度；2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)確定，將在全國(guó)70%的地市展開(kāi)分級(jí)診療試點(diǎn)工作。

（二）社會(huì)現(xiàn)實(shí)，分級(jí)診療成效低微

在國(guó)家積極推進(jìn)分級(jí)診療模式的同時(shí)，各試點(diǎn)省市進(jìn)行了積極探索，采取了組建醫(yī)療聯(lián)合體、實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制等方式，雖然在提升基層醫(yī)療服務(wù)水平、合理就醫(yī)等方面取得了一定成績(jī)，但總體來(lái)看，患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)比例仍舊偏低，病人和醫(yī)保資金被大醫(yī)院虹吸，患者向上集中形式依然嚴(yán)峻。以下數(shù)據(jù)可窺一斑：2002-2009年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次占全國(guó)總診療人次的比例從35%下降到21%；2009年以后，雖然國(guó)家加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，財(cái)政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%這一低就診比例。其中，城市地區(qū)居民就醫(yī)向大醫(yī)院集中的現(xiàn)象更為嚴(yán)重，近五年來(lái)城市居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診比例一直低于15%。

由此可見(jiàn)，“新醫(yī)改”實(shí)施六年多來(lái)上層制度設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)條件存在較大差距，積極的政策和試點(diǎn)探索與低微的成效形成鮮明對(duì)比，分級(jí)診療制度落實(shí)困難，實(shí)現(xiàn)居民就醫(yī)格局重建困難重重。

二、分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中的困境分析

（一）醫(yī)療資源配置格局與醫(yī)療需求結(jié)構(gòu)存在矛盾，阻礙了患者參與分級(jí)診療的能動(dòng)性

醫(yī)療需求一般呈“正三角”結(jié)構(gòu)，即普通醫(yī)療需求占比重最大而醫(yī)治疑難重癥的需求占比最小。但我國(guó)醫(yī)療資源的配置卻是與醫(yī)療需求完全相反的“倒三角”格局，即大醫(yī)院掌握著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和大量醫(yī)保資金，的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)匱乏的資源難以滿(mǎn)足居民就醫(yī)需求?！罢恰苯Y(jié)構(gòu)的醫(yī)療需求決定著人們?cè)诰歪t(yī)選擇上會(huì)更傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而“倒三角”結(jié)構(gòu)的醫(yī)療資源配置卻造成了患者就醫(yī)優(yōu)選三級(jí)醫(yī)院、大醫(yī)院，背離了根據(jù)功能定位對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)設(shè)置的初衷。

（二）醫(yī)院作為分級(jí)診療主體缺乏內(nèi)在動(dòng)力，成為分級(jí)診療前進(jìn)中的羈絆

在財(cái)政投入不足的背景下，多數(shù)醫(yī)院的利益是與患者數(shù)量和醫(yī)療資源直接掛鉤的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有按照功能定位形成明確的分工協(xié)作而是一種存在利益沖突的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的情形下，大醫(yī)院自然不愿意將患者和優(yōu)秀資源下放至基層。同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療水平不高、服務(wù)能力不足，內(nèi)部又缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，為了避免承擔(dān)太大的風(fēng)險(xiǎn)也更愿意向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏一種實(shí)行分級(jí)診療的內(nèi)在動(dòng)力，并且由于缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診過(guò)程多流于形式，因此便形成了“雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)際上卻是“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的尷尬局面。

（三）患者“就高不就低”的就醫(yī)選擇，影響了分級(jí)診療制度的落實(shí)

受醫(yī)療服務(wù)、政策環(huán)境因素及家庭收入狀況、以往就醫(yī)經(jīng)歷、參保類(lèi)型等自身因素影響，居民在患病時(shí)選擇醫(yī)院往往“就高不就低”?？陀^(guān)上，我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平條件遠(yuǎn)不如大醫(yī)院，因此造成了患者對(duì)基層醫(yī)療水平不信任，選擇向醫(yī)療水平相對(duì)高的大醫(yī)院聚集。這種情況又逐步引發(fā)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者少、醫(yī)務(wù)人員懈怠、醫(yī)患互信缺失的惡性循環(huán)，加之大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源更多地向大醫(yī)院集中，患者“就高”擇醫(yī)的傾向性愈發(fā)明顯。主觀(guān)上，人們對(duì)新制度存在一定的思維滯后性，這種滯后性一部分來(lái)自于對(duì)新制度缺乏足夠的了解和認(rèn)識(shí)，居民難以產(chǎn)生很強(qiáng)的代入感，如在崔華欠等人開(kāi)展的廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉和認(rèn)知情況調(diào)查中，廣州市616名社區(qū)居民中只有32.1%知道分級(jí)診療模式，26.5%的居民所在的社區(qū)進(jìn)行過(guò)分級(jí)診療模式的宣傳，這也在一定程度上體現(xiàn)出我國(guó)制度宣傳的不到位。

三、對(duì)策建議

（一）加大政府調(diào)控力度，重塑醫(yī)療資源配置格局

政府需要用“有形的手”對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行宏觀(guān)調(diào)控，通過(guò)依法規(guī)劃和財(cái)政投入把優(yōu)勢(shì)資金、優(yōu)惠政策向醫(yī)療資源匱乏的基層傾斜，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員“下沉”，逐漸扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源失衡的局面，重塑醫(yī)療資源配置格局。

對(duì)省市大醫(yī)院進(jìn)行“瘦身”，首先要扭轉(zhuǎn)醫(yī)院主要以盈利為目的創(chuàng)收體制，以減弱其“虹吸效應(yīng)”，對(duì)不同層次的公立醫(yī)院分別采取自負(fù)盈虧、政府補(bǔ)貼等多種方式進(jìn)行；其次政府要在制度設(shè)計(jì)層面鼓勵(lì)省市大醫(yī)院削減門(mén)診比例、設(shè)立科研基地，明確其研究解決疑難危重癥的功能定位。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好資源配置工作，根據(jù)各地實(shí)際情況對(duì)基層醫(yī)療資源進(jìn)行適當(dāng)整合，將滿(mǎn)足區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療需求作為根本目標(biāo)，最大化利用目前基層有限的醫(yī)療資源。同時(shí)加強(qiáng)財(cái)政幫扶力度，注重優(yōu)惠政策向下的落實(shí)。

（二）完善以“引導(dǎo)性為主，強(qiáng)制性為輔”的配套政策，強(qiáng)化基層首診

目前采取的引導(dǎo)性政策如醫(yī)保差異化支付，在基層醫(yī)療水平不足以及居民經(jīng)濟(jì)水平普遍上漲的現(xiàn)實(shí)情況下，約束居民選擇基層首診的效果微乎其微。因基層醫(yī)療能力不足，我國(guó)推行分級(jí)診療不能以強(qiáng)制性政策為主，可采取“以引導(dǎo)性政策為主，強(qiáng)制性政策為輔”的手段解決基層首診剛性不足的問(wèn)題。

引導(dǎo)性主要體現(xiàn)在通過(guò)基層醫(yī)療服務(wù)水平的提升吸引居民參與到基層首診中去。政府宏觀(guān)調(diào)控醫(yī)療資源，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，將政策、待遇下沉至社區(qū)，減少居民在參與分級(jí)診療過(guò)程中的障礙；除現(xiàn)行的允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)外，還應(yīng)從醫(yī)生的人事、福利、待遇等方面入手提升醫(yī)生向基層“下沉”的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生主動(dòng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。

強(qiáng)制性則主要體現(xiàn)在規(guī)范居民就醫(yī)路徑上，即要求非急診患者必須首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)要求大醫(yī)院優(yōu)先對(duì)接受的轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診治，而對(duì)于直接跨過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)這種差異化支付對(duì)患者形成一種“倒逼機(jī)制”，使其在外界約束下規(guī)范就醫(yī)。

（三）培養(yǎng)“全科醫(yī)生”，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

要使患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成首診后再進(jìn)行分流，就必須要求基層醫(yī)療隊(duì)伍中有一支綜合素質(zhì)較高的全科醫(yī)生隊(duì)伍，這部分醫(yī)生扮演關(guān)鍵的“守門(mén)人”角色，即對(duì)患者進(jìn)行首診，同時(shí)識(shí)別并協(xié)調(diào)有轉(zhuǎn)診需要的患者完成“轉(zhuǎn)院”工作，不是完全由患者自行判斷和自主選擇。我國(guó)全科醫(yī)生的發(fā)展尚在起步階段，需要政府部門(mén)引導(dǎo)、鼓勵(lì)、高效發(fā)展相關(guān)學(xué)科，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供后備人才，同時(shí)可通過(guò)增設(shè)全科醫(yī)生崗位、薪酬激勵(lì)等方式推動(dòng)全科醫(yī)生的發(fā)展，為完善全科醫(yī)生服務(wù)模式奠定基礎(chǔ)。

（四）強(qiáng)化宣傳教育

加強(qiáng)對(duì)社會(huì)成員的宣傳教育。以社區(qū)為單位，通過(guò)開(kāi)展教育講座、舉辦活動(dòng)等方式大力向社會(huì)居民宣傳醫(yī)改政策；以學(xué)校為單位，采取醫(yī)保知識(shí)融入課本、開(kāi)辦講座等方式讓社會(huì)成員從小培養(yǎng)學(xué)習(xí)新政策的意識(shí)，改變滯后性思維方式。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育。除了通過(guò)政策手段對(duì)醫(yī)務(wù)人員（分級(jí)診療的直接推動(dòng)者）激勵(lì)約束外，應(yīng)有意識(shí)地加強(qiáng)對(duì)他們的宣傳教育，使其從主觀(guān)上積極主動(dòng)開(kāi)展分級(jí)診療工作。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃漢明，劉躍華，卜亞麗.南京市醫(yī)保差異化支付與分級(jí)診療的實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（06）10.

作者簡(jiǎn)介：董春曉（1996-），女，吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)學(xué)生，曾跟隨教授深入社區(qū)、醫(yī)院等多次進(jìn)行過(guò)醫(yī)療、養(yǎng)老方面的調(diào)研）。