癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)

上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會

癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)

胡夕春，王杰軍，常建華，沈 偉，王惠杰，王碧蕓，許 青

上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會

癌癥；疼痛；DU145；診斷規(guī)范

為進一步規(guī)范我國癌癥疼痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機構(gòu)癌癥疼痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2011年衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》［1］，以下簡稱規(guī)范。近年來，癌癥疼痛的診治得到臨床醫(yī)師及社會的高度重視，為了進一步規(guī)范上海市癌癥疼痛診療行為和全程管理，在衛(wèi)生部原有規(guī)范的基礎(chǔ)上，主要參照歐洲臨床腫瘤學(xué)會(European Society for Medical Oncology，ESMO)《癌癥疼痛指南(2012年版)》［2］、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》［3］及自2011年以來發(fā)表的重要參考文獻，結(jié)合上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會專家的實際臨床經(jīng)驗，制定了《癌癥疼痛診療規(guī)范上海專家共識(2017年版)》。

1 癌痛定義的擴展延伸和癌痛管理的目標(biāo)

1985年美國疼痛學(xué)會提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來越受到臨床的重視和關(guān)注。國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述”。NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第1版)》［4］也隨之做出相應(yīng)的更新。2016年10月，有研究對疼痛的定義再次進行了更新，將其定義為“疼痛是一種與實際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗”［5］。這個定義獲得了廣泛認(rèn)同，因此癌痛的內(nèi)涵也從簡單的對組織損傷和心理層面的關(guān)注，擴展到了患者認(rèn)知和社會功能的層面，故癌痛的用藥和管理也必須是全方位的管理，需涉及生理、心理和社會各個層面。

NCCN發(fā)布的指南［3］首次明確強調(diào)疼痛管理應(yīng)達到“4A”目標(biāo)，即優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimize analgesia)、優(yōu)化日常生活(optimize activities of daily living)、使藥物不良反應(yīng)最小化(minimize adverse effects)和避免不恰當(dāng)給藥(avoid aberrant drug taking)。

2 癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化

常規(guī)評估原則：醫(yī)師應(yīng)主動詢問癌癥患者有無疼痛，并常規(guī)評估疼痛病情，相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8 h內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。在滴定過程中，應(yīng)根據(jù)具體滴定方案的要求，在規(guī)定時間每隔數(shù)小時進行疼痛評估，直至疼痛控制達到穩(wěn)定狀態(tài)；如出現(xiàn)爆發(fā)痛，則應(yīng)及時再次進行評估；即便患者病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應(yīng)該進行常規(guī)的評估，原則上每個月不少于2次。

量化評估原則：使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。癌痛量化評估可使用數(shù)字分級法(numeric rating scale，NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法(verbal rating scale，VRS)及簡明疼痛評估量表(brief pain inventory，BPI)，各種量化評估方法具體操作見規(guī)范。在量化評估疼痛前，應(yīng)該仔細(xì)全面地對患者和主要照顧者宣教疼痛評估的具體實施方法和意義。在量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點評估最近24 h內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8 h內(nèi)完成。中、重度疼痛(NRS為4～10分)的患者應(yīng)該有醫(yī)護交班記錄。在醫(yī)師和護士的癌痛評分不一致時，應(yīng)分析具體原因，明確評分標(biāo)準(zhǔn)，力求達到一致。

全面評估原則：癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估，包括疼痛病因、疼痛類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)、疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素)、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭支持情況、社會支持情況和既往史(如精神病史或藥物濫用史)等。Wang等［6］研究了274例癌癥疼痛患者的癌癥疼痛改善情況，發(fā)現(xiàn)癌癥疼痛的干預(yù)治療、患者抑郁狀況的緩解、患者經(jīng)濟狀況和伴隨疾病的多少是影響到疼痛改善的4個主要因素。在癌痛評估、患者宣教和選擇干預(yù)手段時，應(yīng)當(dāng)考慮患者的生理、心理、精神需求及其家庭經(jīng)濟狀況，選擇適合的宣教方法和干預(yù)手段［7］。只有在全面評估的基礎(chǔ)上制訂的治療方案才更有針對性，效果也更好。癌痛全面評估建議使用BPI，可使用ID Pain量表(附錄1)等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛。

動態(tài)評估原則：在患者發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個過程中，要全程管理，應(yīng)為每1例癌痛患者制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃，且根據(jù)需要及時調(diào)整。

3 癌痛的及早治療原則

癌癥疼痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間。

癌痛的干預(yù)要趁早。Zimmermann等［8］的前瞻性隨機對照研究顯示，晚期惡性腫瘤患者的姑息治療，包括對癌痛的治療，越早開始，患者生存獲益越大。歐洲的一項大型Ⅲ期隨機臨床研究［9］比較了早期積極姑息治療和常規(guī)治療晚期腫瘤相關(guān)疼痛，結(jié)果顯示，早期積極姑息治療組能顯著降低嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率，但也相應(yīng)增加了強阿片類藥物的使用劑量，早期積極的鎮(zhèn)痛治療可阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛，有助于提高患者的生活質(zhì)量。因此癌痛患者在排除禁忌證后，應(yīng)及早開始接受鎮(zhèn)痛治療。

4 藥物治療新進展

癌痛藥物根據(jù)鎮(zhèn)痛的強度分為3大類，這個3階梯分類法仍是癌痛藥物治療的基礎(chǔ)。常用的癌痛治療的藥物又分為非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用，由于不僅不增加療效，而且可能增加不良反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。當(dāng)非甾體藥物用藥劑量達到一定水平后，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物引起的不良反應(yīng)將明顯增加。因此，規(guī)定日限制劑量：布洛芬為2 400 mg/d，塞來昔布為

400 mg/d，對乙酰氨基酚為2 000 mg/d。如果需要長期使用或日用劑量已達到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類藥物；在聯(lián)合用藥的情況下，則只增加阿片類藥物用藥劑量。對乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑有肝臟毒性，臨床使用須關(guān)注［3］。

阿片類藥物是中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，長期使用阿片類藥物時，首選口服給藥途徑，有明確不宜口服指征的患者也可考慮其他給藥途徑(包括靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥等)。另外應(yīng)按時用藥，即按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。

即釋阿片類藥物用于滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛，緩釋阿片類藥物用于維持治療。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡、羥考酮和復(fù)方羥考酮的即釋制劑；緩釋阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。有研究表明，不同的緩釋強阿片類藥物之間的鎮(zhèn)痛療效相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但同時也指出這方面的臨床試驗非常有限，并且研究方法也存在缺陷［10］。如起始使用即釋阿片類藥物進行滴定的癌痛患者，24 h后即可轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服緩釋阿片類藥物。在緩釋強阿片類藥物作為背景用藥(background analgesia)時，爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強痛定和杜冷丁等。

曲馬多的使用注意事項：① 增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險，對于具有正常肝和腎功能的成年人，建議最大日劑量為400 mg(每天4次)，對于老年人(大于等于75歲)及那些有肝和(或)腎功能障礙者，推薦較低的每日劑量以降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險；② 極量的療效也次于強阿片類藥物，即使在100 mg的最大劑量下每天4次，曲馬多的療效也低于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡；③ 增加5-羥色胺綜合征的風(fēng)險。NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》［3］指出，曲馬多是弱的μ-阿片受體激動劑，具有一些去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制的功能，用于輕度至中度疼痛。因此，臨床使用曲馬多時應(yīng)關(guān)注5-羥色胺綜合征，尤其是同時使用其他5-羥色胺或單胺氧化酶抑制劑樣藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑)的患者。阿片類藥物如芬太尼、哌替啶、美沙酮、右美沙芬、羥可酮及氫可酮也有引起5-羥色胺綜合征的風(fēng)險［11］。

低劑量強阿片類藥物可作為弱阿片類的替代藥物。2012年歐洲姑息治療學(xué)會(European Association for Palliative Care，EAPC)發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》［12］指出，可考慮低劑量強阿片類藥物替代可待因或曲馬多(表1)。2012年，有研究者基于24年的臨床治療經(jīng)驗質(zhì)疑三階梯治療原則的有效性［13］。同年，ESMO發(fā)布的《癌癥疼痛指南(2012年版)》［2］指出，可以考慮低劑量強阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物。更新這條規(guī)范的理由包括：① 弱阿片藥物的鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢，且容易在30～40 d后出現(xiàn)耐藥，需要更換為強阿片類藥物；② 弱阿片藥物的劑量存在天花板效應(yīng)，即一定的劑量后，增量不能增效，也制約了臨床應(yīng)用；③最近一項Ⅲ期隨機研究［14］比較了低劑量嗎啡和弱阿片類藥物治療中度癌痛的效果，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛治療7 d后NRS評分下降20%及以上的比例，低劑量嗎啡組為88.2%，弱阿片類藥物組為57.7%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。該研究結(jié)果證實，低劑量強阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，這也為低劑量三階梯強阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供有力的結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持。

5 強阿片類藥物的使用更新

5.1 阿片類藥物的劑量滴定

根據(jù)EAPC發(fā)布的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》［12］，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長效制劑均可用于滴定。既往的規(guī)范推薦了短效制劑的滴定方法。劉勇等［15］進行的Meta分析比較了羥考酮緩釋片與嗎啡即釋片用于中重度癌痛患者滴定的療效和安全性，結(jié)果顯示，使用羥考酮緩釋片進行滴定，1、4和24 h疼痛緩解率均顯著優(yōu)于嗎啡即釋片；滴定周期和鎮(zhèn)痛起效時間較嗎啡即釋片顯著縮短；便秘、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于嗎啡即釋片；其他不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但目前國內(nèi)對于應(yīng)用緩釋藥物為背景進行滴定的具體方法尚未統(tǒng)一。張力［16］和梁軍［17］根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合癌痛患者的特點，分別制訂了以鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方案，詳細(xì)方案見附錄2和3。臨床上可以根據(jù)疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評估的頻率等選擇適宜的滴定方案。

表 1 癌痛第二階梯藥物治療方案

5.2 阿片類藥物的選擇

在選擇強阿片類藥物起始劑量時，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用于阿片類藥物不耐受的患者。關(guān)于芬太尼透皮貼劑的使用， NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》［3］指出，應(yīng)避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下，因為溫度升高使芬太尼釋放加速，會導(dǎo)致劑量過量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，芬太尼貼劑不能剪開或刺破。

5.3 阿片類藥物的維持治療和停藥

在維持治療過程中一般使用緩釋阿片類藥物的短效劑型進行解救治療，為日劑量的10%～20%。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，日劑量每天減少10%～25%，同時嚴(yán)密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀，如無特殊癥狀可以繼續(xù)按阿片類藥物日劑量的10%～25%減少。隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現(xiàn)。直到日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。

5.4 阿片類藥物之間的劑量換算

阿片類藥物之間的劑量換算可參照換算系數(shù)表(表2)。換用另一種阿片類藥物時，仍需要仔細(xì)觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。下列一些經(jīng)驗供參考，所有的非甾體類抗炎藥的每日最大劑量，大約可換算為5～10 mg口服嗎啡［18］；復(fù)方制劑理論上不能直接轉(zhuǎn)換，需要重新滴定。

表 2 阿片類藥物劑量換算系數(shù)表

5.5 阿片類藥物不良反應(yīng)的處理

便秘是最常見和最棘手的不良反應(yīng)，如果便秘持續(xù)存在，應(yīng)重新評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻和高鈣血癥，并評估其他有可能引起便秘藥物(如5-HT3受體拮抗劑)的影響。如果緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮；其他的二線治療藥物包括魯比前列酮和納洛西酮(美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于阿片類藥物誘發(fā)性便秘)，以及利那洛肽(美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘)。

5.6 不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛

理論上，當(dāng)使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時，同時加用脂溶性、代謝途徑、受體激動、拮抗強度或受體親和度等方面不同的另一種阿片類藥物可能會獲益。但阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［19］，且兩種阿片類藥物聯(lián)用對于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等疾病的患者，可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險［20］。對于居家的癌痛患者，處方兩種阿片類藥物可能會給他們帶來劑量調(diào)整困難、不良反應(yīng)來源難以判斷的問題。NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》［3］指出，在疼痛控制過程中，盡可能使用同一種阿片類藥物(無論是短效還是緩釋劑型)；EAPC發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》［12］中也提及，由于證據(jù)不足，阿片類藥物聯(lián)用在指南中不作推薦。

6 神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物

神經(jīng)病理性疼痛可能是急性診斷和(或)干預(yù)手段直接損傷神經(jīng)的結(jié)果，慢性神經(jīng)病理性疼痛是由治療手段(如化療)和(或)腫瘤本身所致，因此對神經(jīng)病理性疼痛的認(rèn)識非常重要，需要采用不同的策略才能使其有效的緩解［21］。非甾體類抗炎藥及對乙酰氨基酚對神經(jīng)病理性疼痛療效十分有限。弱阿片類藥物中曲馬多因具有雙相鎮(zhèn)痛作用，所以具有一定的療效。強阿片類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物。現(xiàn)在常用的強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼和羥考酮主要作用于u受體，而美沙酮同時也作用于天門冬氨酸受體，可用于二線治療，但個體差異較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

輔助鎮(zhèn)痛藥物是指能減少阿片類不良反應(yīng)或增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛療效的藥物，常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待。輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在4～8 d內(nèi)顯現(xiàn)。輔助用藥從低劑量起始，1周內(nèi)觀察療效，如果無效，在不增加不良反應(yīng)的前提下增加劑量或更換藥物［22］。常用的輔助藥物包括抗驚厥類藥物(加巴噴丁、普瑞巴林)、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽和局部麻醉藥等(表3)。

抗驚厥類藥物用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，常用的藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。有研究顯示，在阿片類藥物單藥或弱阿片類藥物丙咪嗪方案的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量加巴噴丁(每12 h 200 mg)能提高對神經(jīng)性疼痛的控制率［23-24］。普瑞巴林的使用應(yīng)逐漸增加劑量，注意該藥會增強患者的自殺理念和自殺企圖。在嗎啡的基礎(chǔ)上，聯(lián)合普瑞巴林對神經(jīng)病理性疼痛的緩解率優(yōu)于阿米替林和加巴噴?。?5］。最近的隨機對照研究顯示，普瑞巴林單藥治療神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)于芬太尼［26］。

抗抑郁藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑及三環(huán)抗抑郁藥物(阿米替林)，用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。阿米替林和加巴噴丁聯(lián)合曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛的療效相近［27］。對于普瑞巴林無效或不能耐受的神經(jīng)病理性疼痛患者，度洛西丁仍可有效緩解疼痛，部分患者的睡眠問題和輕度頭痛得到緩解［28］。度洛西汀和文法拉辛可用于化療藥物所致的外周神經(jīng)毒性。一項安慰劑對照的Ⅲ期隨機雙盲研究顯示，對奧沙利鉑或紫杉醇化療所致的外周神經(jīng)病變疼痛，度洛西汀30 mg/d連續(xù)5周能使79%的患者疼痛得到有效緩解，安慰劑組為38%［29］。另有Ⅲ期臨床研究顯示，對于奧沙利鉑引起的外周神經(jīng)病變疼痛，文拉法辛和安慰劑的疼痛完全緩解率分別為31.3%和5.3%(P=0.03)［30］。一項對奧沙利鉑或紫杉醇化療所致外周神經(jīng)病變疼痛的病例對照研究顯示，文拉法辛和對照組的75%癥狀緩解率分別為45.2%和0［31］。

表 3 常用輔助藥物的用法

糖皮質(zhì)類固醇具有抗炎作用，因此廣泛應(yīng)用于癌痛的治療中。Meta分析顯示，糖皮質(zhì)激素(地塞米松)有助于在短時間內(nèi)迅速緩解疼痛，但由于缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，在癌痛中的價值尚未明確，具體起始劑量、治療時間也未明確［32］。地塞米松因較少的鹽皮質(zhì)激素作用得到廣泛應(yīng)用，這類藥物半衰期長，可以每天給藥1次，對于神經(jīng)病理性疼痛，推薦劑量

4～8 mg/d；對于脊髓壓迫綜合征，推薦劑量16～32 mg/d［33］?？紤]糖皮質(zhì)激素的中樞興奮作用和預(yù)防夜間失眠，且類固醇激素的釋放高峰在早晨，故優(yōu)選在早晨給藥。它可作為聯(lián)合用藥的一部分用于神經(jīng)或骨受侵犯時疼痛危象的急診處理。長期使用應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)。

7 加強門診癌痛患者的管理

門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對其進行一定地規(guī)范，切實加強門診醫(yī)師和護士的培訓(xùn)。像對住院的癌痛患者一樣，門診也應(yīng)建立病歷隨訪本，進行定期隨訪。在門診癌痛管理中，強阿片藥物的使用是關(guān)鍵?？紤]到門診癌痛患者用藥依從性，結(jié)合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗，建議門診癌痛患者將非創(chuàng)傷的緩釋、控釋制劑藥物作為首選(如鹽酸羥考酮緩釋片等)。

癌痛治療前應(yīng)充分告知患者及照顧者阿片類藥物治療的獲益及潛在風(fēng)險，特別是了解藥物的不良反應(yīng)及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險。治療開始后的定期隨訪能夠指導(dǎo)患者正確服用止痛藥物，預(yù)防和減少不良反應(yīng)；幫助患者減少許多痛苦，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；提高患者依從性，達到最佳的治療效果，對癌痛患者有極大幫助。首次隨訪應(yīng)注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評估和爆發(fā)痛的處理方法。再次隨訪時應(yīng)注重疼痛的評估、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理方法，爆發(fā)痛的正確處理方法，鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆，如何正確告知疼痛。在患者疼痛加重、每天出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時，應(yīng)囑咐患者咨詢醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案。

8 癌痛的多學(xué)科治療

良好的疼痛控制需要多學(xué)科團隊合作，尤其是急性疼痛。如存在腫瘤科急癥相關(guān)的疼痛，如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應(yīng)首先邀請相關(guān)學(xué)科進行多學(xué)科討論，既要治療引起疼痛的相關(guān)疾病又要處理并發(fā)癥，為每例癌痛患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案。

癌痛多數(shù)是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經(jīng)長期規(guī)范治療但疼痛仍沒有得到理想的控制，最終發(fā)展成為難治性癌痛。難治性癌痛原因十分復(fù)雜，其中多數(shù)是神經(jīng)病理性疼痛，需要仔細(xì)檢查和動態(tài)評估；需要由腫瘤科、疼痛科、介入治療科和麻醉科等醫(yī)師共同參與，做出準(zhǔn)確的診斷，從而指導(dǎo)治療。對于預(yù)計生存時間超過3個月的晚期腫瘤患者，可采取以下有效的辦法：用高濃度的酒精損毀無髓鞘的腹腔神經(jīng)叢是比較有效的治療上腹部臟器腫瘤導(dǎo)致背痛的治療方法；神經(jīng)阻滯在胰腺、上腹部的腹腔神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、肋間神經(jīng)及外周神經(jīng)等部位可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；經(jīng)皮椎體成形術(shù)對于溶骨性椎骨轉(zhuǎn)移瘤造成的疼痛及由此引起的神經(jīng)壓迫癥狀療效明確。

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《癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)》專家組成員(以漢語拼音字母為序)

曹軍寧 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

常建華 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

陳佳藝 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

成文武 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

方怡儒 上海市精神衛(wèi)生中心

高 勇 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院

郭偉劍 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

郭 曄 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

胡夕春 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

姜 斌 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北院

李 綱 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院

李文濤 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

梁曉華 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

劉天舒 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

柳 珂 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

陸 舜 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院

陸箴琦 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

羅志國 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

閔大六 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院

沈 偉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

沈 贊 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

孫元玨 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院

唐 曦 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

涂水平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

王碧蕓 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王紅霞 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

王惠杰 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王杰軍 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

王理偉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

許德鳳 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院

許 青 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院

臧遠(yuǎn)勝 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

湛先保 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

張 劍 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

張 俊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

張偉濱 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

鄭磊貞 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

周彩存 同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

周 箴 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院

執(zhí)筆人：

胡夕春 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王惠杰 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

附錄1 ID Pain量表

附錄2 鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定流程

附錄3 鹽酸羥考酮緩釋片簡化劑量滴定方案流程

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.04.012

R730.6

A

1007-3639(2017)04-0312-09

2016-09-10

2016-12-30）