腹腔鏡與開腹肝腫瘤切除術(shù)臨床療效的對比分析

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

腹腔鏡與開腹肝腫瘤切除術(shù)臨床療效的對比分析

毛岸榮，潘 奇，趙一鳴，張 寧，周嘉敏，王龍蓉，王益林，林鎮(zhèn)海，王 魯

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：隨著腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用日漸廣泛，腹腔鏡肝切除的安全性和可行性逐步得到了認可，該研究旨在探討腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)與開腹肝腫瘤切除術(shù)的可行性與臨床療效。方法：回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年3月—2016年3月37例接受腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)與74例接受傳統(tǒng)開腹肝腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計值為Z，計數(shù)資料采用Fisher精確概率檢驗；分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、手術(shù)后引流管拔管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和住院費用等臨床資料。腹腔鏡組：男性20例，女性17例，年齡18～76歲(中位年齡55歲)；開腹組：男性42例，女性32例，年齡26～74歲(中位年齡54歲)。切肝方式為超聲刀+單極電凝，結(jié)合腹腔鏡下切割縫合器。腹腔鏡組的手術(shù)方式包括：局部切除13例；行肝段或肝葉解剖性切除24例。開腹組的手術(shù)方式包括：局部切除33例；行肝段或肝葉解剖性切除41例。結(jié)果：手術(shù)平均用時：腹腔鏡組為149 min(40～204 min)，開腹組為

肝腫瘤；腹腔鏡；肝切除術(shù)

腹腔鏡手術(shù)具有局部創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕及術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)點，自1991年美國Reich等［1］最先報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用日漸廣泛，腹腔鏡肝切除的安全性和可行性已經(jīng)逐步得到廣泛認可。1994年周偉平等［2］完成了國內(nèi)首例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進和創(chuàng)新，尤其在肝臟外科的應(yīng)用相繼開展后，迅速顯示出良好的臨床效果。本研究旨在探討腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)在治療中的可行性與臨床療效評價。

1 資料和方法

1.1 臨床材料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年3月—2016年3月37例接受腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)與74例接受傳統(tǒng)開腹肝腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，腹腔鏡組：男性20例，女性17例，年齡18～76歲(中位年齡55歲)；開腹組：男性42例，女性32例，年齡26～74歲(中位年齡54歲)；所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、MRI、甲胎蛋白標(biāo)志物水平及乙型肝炎病毒標(biāo)志物等檢查明確診斷為肝腫瘤?；颊邿o嚴重心、肺及腦血管等基礎(chǔ)疾病。所有術(shù)前肝功能檢測的Child分級均為A級，但均伴有不同程度肝硬化；肝臟儲備功能評估參考吲哚菁綠15 min滯留率(R15)及肝臟體積測定結(jié)果。所有患者肝腫瘤腫塊分別位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ和Ⅷ段，直徑為1.0～9.2 cm，平均(6.54±3.45) cm，所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組與開腹組。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，一般采用人字形體位和頭高足低位后建立氣腹，設(shè)定CO2：氣腹壓力為1 596～1 862 Pa；采用五孔法(圖1)，術(shù)中遵循腫瘤根治性原則。主刀位于患者左側(cè)，一助位于患者右側(cè)，對于肝左葉腫瘤，分別在臍上1 cm處置入1.2 cm套管針作為腹腔鏡觀察孔，在左、右鎖骨中線肋緣下置入2個1.2 cm套管針，在左、右腋中線肋緣下分別置入2個0.5 cm套管針。對于肝右葉腫瘤，在平臍右側(cè)腹直肌外側(cè)處置入1.2 cm套管針作為腹腔鏡觀察孔，在右鎖骨中線肋緣下置入1.2 cm套管針，在右腋中線肋緣下置入0.5 cm套管針，在劍突下與劍突下5 cm分別置入0.5 cm套管針。手術(shù)中主刀可根據(jù)腫瘤的具體位置、術(shù)中操作需要更換主操作孔與觀察孔。根據(jù)腫塊在肝臟中的位置與大小選擇性地用超聲刀與電鉤相結(jié)合游離與切開肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶、左右三角韌帶、肝腎韌帶及肝胃韌帶等。術(shù)式選擇：① 對于腫瘤最大徑小于5 cm、位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb、V、Ⅵ段邊緣或肝臟表面的良性病變采用非解剖性切除；② 對于病變最大徑大于等于5 cm或位置比較深的腫瘤在腹腔鏡B超定位下行解剖性肝臟切除，即在切肝前根據(jù)病變大小決定肝段(Ⅳ、Ⅵ和Ⅷ)、肝葉或半肝(左外葉、左半肝、肝右前后葉和右半肝)切除。具體操作采用超聲止血刀結(jié)合單極電凝逐步離斷肝實質(zhì)，分離至肝葉、肝段的肝蒂部位時，用腔鏡下切割閉合器(購自美國強生公司)在Glisson鞘外切斷包括肝動脈、門靜脈和膽管在內(nèi)的肝蒂，繼續(xù)分離肝實質(zhì)，以腔鏡下切割閉合器切斷肝葉、肝段的肝靜脈。常規(guī)于肝斷面旁置負壓引流管1根。行肝段、肝葉或半肝解剖性切除33例，行局部切除32例。將肝臟標(biāo)本放人標(biāo)本袋中，在右側(cè)兩套管針孔的連線橫切口，切口長度一般不超過肝臟直徑一半，將標(biāo)本取出。開腹組采用常規(guī)右上腹肋緣下弧形切口，根據(jù)腫塊大小、位置行非解剖性切除與解剖性切除(肝段、肝葉或半肝)。

圖 1 腹腔鏡肝切除五孔法套管針的位置Fig. 1 The location of five trocars of laparoscopic liver resection

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所得結(jié)果應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件分析。計量資料采用Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計值為Z，計數(shù)資料采用Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對腹腔鏡組與開腹組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、手術(shù)后引流管拔管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和住院費用等進行比較。腹腔鏡組34例腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)成功，其余3例患者中，2例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹，1例因出現(xiàn)氣栓癥狀立即中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)后未發(fā)生胸水、肺部感染、膽漏和切口感染；開腹組76例均順利完成肝腫瘤切除術(shù)，手術(shù)后肺部感染1例，膽漏2例，切口感染2例，下肢靜脈血栓1例；肝腫瘤腹腔鏡組與開腹組術(shù)后療效對比見表1。

表 1 腹腔鏡組與開腹組的臨床療效比較Tab. 1 Comparison of the clinical efficacy between laparoscopy group and laparotomy group

3 討 論

Azagra等［3］于1996年報道了第1例完全腹腔鏡肝左外葉解剖性切除術(shù)。Hüscher等［4］于1997年報道了第1例腹腔鏡下右半肝解剖性切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的普及及其在肝臟外科的應(yīng)用相繼開展，顯示出良好的臨床效果，從不規(guī)則性腹腔鏡肝切除手術(shù)到可用于肝惡性腫瘤規(guī)則性切除、膽囊癌根治及肝內(nèi)膽管結(jié)石治療等復(fù)雜手術(shù)，腹腔鏡肝外科目前已成為肝臟外科發(fā)展的主要方向之一。蔡秀軍等［5］與劉榮等［6］在國內(nèi)首次報道了第1例腹腔鏡下右半肝切除術(shù)與左半肝切除術(shù)，使我國的腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用得到飛速發(fā)展。

為了評價腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的安全性和可行性，國內(nèi)外學(xué)者做了很多的探索，1994年Shimada等［7］進行腹腔鏡肝切腫瘤除術(shù)和傳統(tǒng)開腹肝腫瘤切除術(shù)的對比性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組近期療效優(yōu)于開腹組，并且兩組患者的長期存活率和無瘤存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Belli等［8］比較了腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)(34例)和開腹肝腫瘤切除術(shù)(25例)治療肝細胞癌的結(jié)果，兩組30 d內(nèi)死亡率相同，但腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的并發(fā)癥率低于開腹組。本研究的手術(shù)中出血量腹腔鏡組明顯少于開腹組(P＜0.01)，分析原因為直視放大的近距離清晰視野，確保對肝門結(jié)構(gòu)與肝實質(zhì)斷面更加精細而確定的解剖分離，從而使得術(shù)中出血更少；兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組并沒有延長手術(shù)操作時間。腹腔鏡組的胃腸道恢復(fù)時間明顯快于開腹組，分析原因為腹腔鏡組患者下床活動時間早，切口疼痛明顯小，因此胃腸蠕動加快，腸道功能恢復(fù)早；腹腔鏡組的手術(shù)后拔管時間明顯早，主要是由于肝臟精準(zhǔn)解剖后患者的肝門管道與肝內(nèi)的膽道、門脈系統(tǒng)、肝靜脈及其分析處理非常確定，因此拔管明顯早；對于手術(shù)后并發(fā)癥，由于腹腔鏡組下地活動早，因此肺部感染、下肢靜脈血栓少，由于精細解剖，切口小，切口感染的機率少；對于腹腔鏡組的氣栓問題，處理患者第二肝門的時候，盡量在肝內(nèi)切斷肝靜脈系統(tǒng)，如果出現(xiàn)氣栓通常是氧飽和度下降，血壓下降，此時只要馬上解除氣腹，增加潮氣量，左側(cè)臥位使氣體不易進入右心室，必要時胸外按壓，即可恢復(fù)。而在住院時間方面開腹組明顯長于腹腔鏡組(P＜0.05)。腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)由于刀口小、術(shù)后疼痛輕及拔管早，因此有利于患者早期下床活動，減少肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此出院早。住院總費用并無明顯差別。

目前，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)已經(jīng)是一種比較安全的肝臟微創(chuàng)手術(shù)切除方法，在一些國際知名的腔鏡中心，全腹腔鏡肝切除術(shù)占各類肝切除手術(shù)的比例已超過75%［9］，腔鏡技術(shù)已經(jīng)涉及肝臟外科的各個領(lǐng)域。但總體而言，腹腔鏡手術(shù)治療的肝癌往往伴有不同程度的肝硬化、第二肝門血流阻斷困難及理想切肝器械的發(fā)明等因素的制約。腹腔鏡肝切除術(shù)仍面臨很多亟待解決的問題［10］。

因此腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有下列優(yōu)勢：患者腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕，能早期下床活動，腸道功能恢復(fù)早，縮短住院時間短，術(shù)中出血少、術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥少。

本研究對腹腔鏡與開腹肝腫瘤切除術(shù)相關(guān)的各方面進行了比較分析，結(jié)果表明，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是安全可行的。隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)將得到更加廣泛的開展及普及，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)將有廣闊的應(yīng)用前景。在精準(zhǔn)肝臟外科理念指導(dǎo)下，開展腹腔鏡肝腫瘤切除治療，是未來微創(chuàng)肝臟外科的發(fā)展方向。

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［5］ 蔡秀軍, 虞 洪, 鄭雪詠, 等. 腹腔鏡右半肝切除一例［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(13): 869.

［6］ 劉 榮, 王悅?cè)A, 周寧新, 等. 肝門部膽管癌腹腔鏡左半肝切除一例［J］. 中華肝膽外科雜志, 2003, 9(6): 384.

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The comparative analysis of clinical curative effect of laparoscopic hepatectomy and open resection for hepatic tumor

MAO Anrong, PAN Qi, ZHAO Yiming, ZHANG Ning, ZHOU Jiamin, WANG Longrong, WANG Yilin, LIN Zhenhai, WANG Lu (Department of Hepatic Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

WANG Lu E-mail: cms024mm@163.com

Background and purpose:With the application of laparoscopy in the liver surgery increasingly widely used, the safety and feasibility of laparoscopic liver resection is gaining recognition gradually. This study aimed to explore the laparoscopic liver resection for the tumor and the feasibility of open liver tumor resection and clinical curative effect.Methods:We retrospectively analysed the clinical data from 37 cases of laparoscopic hepatectomy and 74 patients with open liver resection from Mar. 2015 to Mar. 2016. Measurement data by covariance analysis were obtained, and comparison between groups were made using independent sample with Wilcoxon rank test and statistical value of Z. We collected data including operation time, intra-operative blood loss, post-operative recovery time of gastrointestinal tract, surgical drainage tube after extubation time, length of hospital stay, postoperative complications, hospitalization expenses and other clinical data. Laparoscopic group had 20 males and 17 female aged 18 to 76 (median age 55). Open group had 42 males and 32 females aged 26 to 74 (median age 54). The hepatectomy included ultrasonic knife + unipolar electric coagulation, combined with laparoscopic incision suture. Surgery procedures included 13 cases of local excision in laparoscopic group and 24 cases of liver segment or lobe anatomical resection. Open group had 33cases of local excision and 41 cases of liver segment or lobe anatomical resection.Results:The average duration of laparoscopic hepatectomy was 149 min (40-204 min). The average duration of open hepatectomy was 142 min (45-190 min). The average intra-operative blood loss was 220 mL (30-570 mL) in laparoscopic group and 360 mL (90-970 mL) in open group. The average length of hospital stay was 4.9 d (3-6 d) in laparoscopic group and 6.8 d (5-9 d) in open group. Gastrointestinal average recovery time was 1.1 days in laparoscopic group and 2.3 days in open group. The average hospitalization expenses were 38 760 yuan in laparoscopic group and 39 145 yuan in open group.Conclusion:Laparoscopic hepatectomy is a safe, effective and minimally invasive surgery, can be safely used in local, liver segment and half liver resection, worthy of promotion.

Hepatic tumor; Laparoscopy; Hepatectomy

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.04.009

R735.7

A

1007-3639(2017)04-0293-04

2016-12-16

2017-03-14）

王 魯 E-mail: cms024mm@163.com

142 min(45～190 min)。術(shù)中出血量：腹腔鏡組為220 mL(30～570 mL)，開腹組為360 mL(90～970 mL)。平均住院時間：腹腔鏡組為4.9 d(3.0～6.0 d)，開腹組為6.8 d(5.0～9.0 d)。手術(shù)后胃腸道恢復(fù)平均時間：腹腔鏡組為1.1 d，開腹組為2.3 d。手術(shù)后引流管拔管時間：腹腔鏡組為3.1 d，開腹組為5.8 d。平均住院費用：腹腔鏡組為38 760元，開腹組為39 145元。手術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡組為8.1%(3/37)，開腹組為9.5%(7/74)。結(jié)論：腹腔鏡肝切除術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)，可安全用于局部、肝段及半肝切除術(shù)，值得推廣使用。