骶髂關(guān)節(jié)紊亂診斷新方法的臨床實(shí)驗(yàn)研究及生物力學(xué)機(jī)制探討

李 霞 曹彥彬 蘇玉林 黃科春（.廣西體育科學(xué)研究所，廣西 南寧 53003；.廣西體育運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷醫(yī)院，廣西 南寧 53003）

骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂，是指在外力等致病因素作用下，造成骶骨與髂骨耳狀關(guān)節(jié)產(chǎn)生超過(guò)生理活動(dòng)范圍的微小移動(dòng)而不能自行復(fù)位，導(dǎo)致該關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)環(huán)境失衡及相關(guān)軟組織損傷，并出現(xiàn)臨床癥狀的一種疾病[1]。臨床上，我們發(fā)現(xiàn)許多骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的患者下床時(shí)很難雙腳同時(shí)離開(kāi)床面，需要雙腳輪流下地，利用這一特點(diǎn)我們研發(fā)了骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂6秒檢查試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)各種條件優(yōu)化，該方法在臨床應(yīng)用中也取得了很好的效果。本文將6秒檢查試驗(yàn)在診斷急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂中的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果及生物力學(xué)原理分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取 2013—2015年在廣西體育醫(yī)院就診的急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂患者共86例。其中男性47例，女性39例，平均年齡41.78±12.2。病程1小時(shí)至2周。

1.2 急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)

受傷史，腰腿痛的癥狀、骶髂關(guān)節(jié)局部的壓痛或叩擊痛等，“4”字試驗(yàn)或骨盆擠壓試驗(yàn)或分離試驗(yàn)陽(yáng)性，觸診對(duì)比髂后上棘和髂嵴高度，若某側(cè)髂后上棘有凸出點(diǎn)、凹陷點(diǎn)或間距不一，或左右髂嵴不等高，并以X光片排除其他疾病，則可以診斷為骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂[2]，急性發(fā)病病程≤15天。

1.3 6秒檢查試驗(yàn)方法描述

標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)：被檢查者采取平躺姿勢(shì)，雙手臂抱于胸前，雙腳與肩同寬，膝伸直位，足背伸 90度（足尖朝上），保持正常呼吸；分別先后緩慢舉起左、右腿以及雙腿（注：舉腿期間始終保持標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)），每次舉腿后均要回到初始位置，足舉起至離床面10厘米即可，每個(gè)動(dòng)作約2秒鐘，分別記錄單腿和雙腿離開(kāi)床面時(shí)是否能誘發(fā)出病人腰骶部的不適感（為病人損傷后平時(shí)感覺(jué)到的不適感，如疼痛、放射疼、感覺(jué)骶髂關(guān)節(jié)處被“卡住”等）或腳是否能輕松離開(kāi)床面等情況。

2 結(jié)果與結(jié)論

2.1 6秒檢查試驗(yàn)陽(yáng)性率調(diào)查

在標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)下，以下兩種情況為6秒檢查試驗(yàn)陽(yáng)性：陽(yáng)性一，舉單腿無(wú)任何不適感，而舉雙腿時(shí)出現(xiàn)了不適感或者無(wú)法舉起雙腿；陽(yáng)性二，舉單腿有不適感，但舉雙腿時(shí)明顯重于舉單腿時(shí)，或者無(wú)法舉起雙腿。其余情況為陰性體征，即在舉單腿和舉雙腿時(shí)均無(wú)不適感，或者在舉單腿和舉雙腿時(shí)均有不適感，但兩者差別不大。

如表1所示，86位急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的患者中，屬于陽(yáng)性一者有67位，約占總?cè)藬?shù)的77.9%；屬于陽(yáng)性二者有16位，約占18.6%；總的陽(yáng)性率約為96.5%。有3位患者為陰性體征，約占3.5%。

表1 急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂患者6秒檢查試驗(yàn)陽(yáng)性率（n=86）

2.2 提高6秒檢查試驗(yàn)靈敏性的條件優(yōu)化

在形成標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)前，本研究進(jìn)行了多種條件的優(yōu)化，如舉腿的高度和速度、雙足體位、膝關(guān)節(jié)的屈曲程度、兩足之間的寬度等，以提高6秒檢查試驗(yàn)在急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂診斷中的靈敏性。本文只報(bào)道膝關(guān)節(jié)和足在不同體位的優(yōu)化結(jié)果。最終形成了兩腳分開(kāi)、伸膝、足尖朝上的標(biāo)準(zhǔn)體位。

2.2.1 足的體位的優(yōu)化

在兩腳分開(kāi)、伸膝情況下，比較了足尖朝上（平臥時(shí)，要求足背伸 90度、足尖向上）和足在自然位（平臥時(shí)，任患者將腿部置于自然狀態(tài)）兩種體位下6秒檢查試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)果表明（見(jiàn)表2）：足自然位時(shí)陽(yáng)性人數(shù)64位，陽(yáng)性率約 74.4%，足尖朝上時(shí)陽(yáng)性率 96.5%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，Χ2=16.896，ν=1，P=0.000，差異有顯著性，可以認(rèn)為足尖朝上體位優(yōu)于足自然體位。

表2 足在不同體位下6秒檢查試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果比較

2.2.2 膝關(guān)節(jié)體位的優(yōu)化

在兩腳分開(kāi)、足尖朝上情況下，比較膝關(guān)節(jié)處于伸膝位（膝關(guān)節(jié)完全伸直）和屈膝位（膝關(guān)節(jié)輕微屈曲）兩種體位6秒檢查試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)果顯示（見(jiàn)表3）：屈膝位時(shí)陽(yáng)性人數(shù)為36位，陽(yáng)性率僅41.9%，遠(yuǎn)低于伸膝位的96.5%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，Χ2=60.242，ν=1，P=0.000，差異有顯著性，可以認(rèn)為伸膝位優(yōu)于屈膝位。

表3 膝關(guān)節(jié)在不同體位下6秒檢查試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果比較

3 生物力學(xué)分析與討論

3.1 6秒檢查試驗(yàn)診斷骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的生物力學(xué)原理

骶髂關(guān)節(jié)位于骨盆后壁骶骨和髂骨之間，由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成,兩關(guān)節(jié)面凹凸不平互相嵌和,且兩關(guān)節(jié)面并非為矢狀面, 骶骨耳狀關(guān)節(jié)面朝向后外側(cè)，髂骨關(guān)節(jié)面朝向前內(nèi)側(cè)。耳狀關(guān)節(jié)面的傾斜度約為45°[3]，雙側(cè)關(guān)節(jié)面的傾斜度鏡相對(duì)稱(chēng)。骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度非常小，較難測(cè)量，主要圍繞三個(gè)軸運(yùn)動(dòng)[4]。 Smidt等[5]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的屈曲度與骶髂關(guān)節(jié)的角運(yùn)動(dòng)顯著相關(guān)。仰臥舉腿時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲可看作是下肢繞髖關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)軸（兩個(gè)大轉(zhuǎn)子之間連線(xiàn)）的轉(zhuǎn)動(dòng)。從橫狀面觀(guān)察骶髂關(guān)節(jié)，每側(cè)髖骨可以看作是一杠桿臂，支點(diǎn)位于骶髂關(guān)節(jié)。屈髖的力帶動(dòng)髂骨這一杠桿臂繞著骶骨做旋后運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，通過(guò)髂骨的后旋以及骶髂關(guān)節(jié)周?chē)浗M織傳遞的力，還可帶動(dòng)骶骨在矢狀面上做旋后的運(yùn)動(dòng)。舉單腿時(shí)，兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是不對(duì)稱(chēng)的，只需要每側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的兩個(gè)關(guān)節(jié)面之間能自由滑動(dòng)（見(jiàn)圖1—B）。舉雙腿時(shí)，左右兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)是對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)，不僅需要兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分別能自由滑動(dòng)，還需要骶骨能在兩側(cè)髂骨間自由滑動(dòng)（見(jiàn)圖1—C）。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)示意圖

圖2 骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)示意圖

6秒檢查試驗(yàn)中舉腿只需要足抬離床面10厘米，當(dāng)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)，若只是舉單腿，可能并不影響骶髂關(guān)節(jié)面之間微小的滑動(dòng)。但舉雙腿時(shí)由于兩側(cè)髂骨的關(guān)節(jié)耳狀面不再是鏡相對(duì)稱(chēng)，杠桿的位置和支點(diǎn)均發(fā)生了改變，移位側(cè)髂骨對(duì)骶骨施加力的方向已經(jīng)發(fā)生了改變，骶骨承受了來(lái)自左右兩側(cè)的力不再對(duì)稱(chēng)，其合力方向也偏離了矢狀面方向，因此骶骨較難在兩側(cè)骶骨間順利的沿矢狀面后旋。從而使病人感覺(jué)骶髂關(guān)節(jié)被卡住而無(wú)法舉起雙腿（見(jiàn)圖2）。

3.2 6秒檢查試驗(yàn)診斷條件優(yōu)化的生物力學(xué)原理

為了提高6秒檢查試驗(yàn)的特異性和靈敏性，本研究從舉腿的高度、雙足體位、膝關(guān)節(jié)的彎曲程度、舉腿時(shí)的速度、兩足之間的寬度等均進(jìn)行了條件的優(yōu)化，并從生物力學(xué)角度進(jìn)行了分析。

3.2.1 足體位的優(yōu)化生物力學(xué)分析

本研究發(fā)現(xiàn)足尖朝上比足自然體位時(shí)6秒檢查試驗(yàn)的陽(yáng)性率高。臨床上最常見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂主要有兩類(lèi)——前錯(cuò)位和后錯(cuò)位[5]，即髂骨相對(duì)骶骨向前或向后旋轉(zhuǎn)超過(guò)了其生理活動(dòng)范圍而不能自行復(fù)位。骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)“陰陽(yáng)腳”，即患者平臥伸膝、兩腳自然放置時(shí)會(huì)出現(xiàn)外張角大小不一的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象可能原因是骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)，髂骨的旋轉(zhuǎn)移位，其耳狀關(guān)節(jié)面的朝向和角度發(fā)生了改變，使得與髖骨相連的股骨在髖關(guān)節(jié)處發(fā)生了內(nèi)旋或外旋，并帶動(dòng)整個(gè)下肢內(nèi)旋或外旋，體現(xiàn)在足部就顯示為外張角改變。骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)盡管近端的髂骨位移非常微?。ㄗ钗⑿≌咧挥?1—2mm的錯(cuò)移），但由于杠桿原理，在遠(yuǎn)端的足部卻可以表現(xiàn)出明顯的“陰陽(yáng)腳”。當(dāng)我們要求骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂患者雙側(cè)足尖朝上對(duì)稱(chēng)舉起雙腿時(shí)，不適感會(huì)明顯強(qiáng)于足自然體位或者雙足無(wú)法抬離床面，這一現(xiàn)象在“陰陽(yáng)腳”患者中表現(xiàn)尤其明顯。這可能與要求足尖向上體位時(shí)，在髖關(guān)節(jié)處產(chǎn)生了對(duì)抗股骨旋轉(zhuǎn)的力，該力又通過(guò)髖骨這一杠桿臂作用于骶骨關(guān)節(jié)面的支點(diǎn)，使得該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)兩個(gè)面之間的壓力增加有關(guān)。

3.2.2 舉腿高度及膝不同體位優(yōu)化的生物力學(xué)分析

6秒檢查試驗(yàn)只要求離開(kāi)床面10厘米，且要求膝關(guān)節(jié)伸直，我們發(fā)現(xiàn)只要膝關(guān)節(jié)的微屈就可以使6秒檢查試驗(yàn)陽(yáng)性率從 96.5%降至 41.9%。從力學(xué)條件出發(fā)，物體若同時(shí)受到多個(gè)力矩的作用，就需要將多個(gè)力矩合成一個(gè)力矩，即合力矩，用ΣM表示，那么人體發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)的條件可以轉(zhuǎn)化為作用在人體上的內(nèi)外力對(duì)某一轉(zhuǎn)動(dòng)軸的合力矩不為零，仰臥舉腿動(dòng)作中要想舉起腿，必須要求肌力矩和阻力矩（即重力矩）的矢量和不為零，也即 ΣM=M肌+M阻≠0

圖3 仰臥舉腿時(shí)的平面力系

從圖 3 可知，M肌=F內(nèi)? (L1+L2)，M阻=G? L1? cosθ，考慮到力矩的方向，要想完成仰臥舉腿動(dòng)作，必須要求F內(nèi)?(L1+L2)— G?L1?cosθ＞0，人的肌肉力量是有限的，肌力對(duì)某一軸的肌力矩也是有限的，即每個(gè)人在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)繞各個(gè)關(guān)節(jié)軸的肌力矩都有一個(gè)最大值，下肢繞大轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)軸的肌力矩，每個(gè)人有一個(gè)最大值，順利完成仰臥舉腿動(dòng)作的前提，就變成了下肢的繞大轉(zhuǎn)子關(guān)節(jié)軸的重力矩?cái)?shù)值要小于最大肌力矩。從M阻=G?L1?cosθ這個(gè)公式可以看出，θ越大，cosθ就越小，那么M阻=G?L1?cos θ也就越小，人體就越容易完成這個(gè)動(dòng)作，相反則越難，最難的位置就是當(dāng)θ最小，即為0時(shí)，此時(shí)雙腿接觸地面。簡(jiǎn)而言之，就是雙腿起始位置越高，完成仰臥舉腿動(dòng)作就越容易，反之越難，最難就是仰臥平躺體位從0度開(kāi)始舉起腿的瞬間。因此，6秒檢查實(shí)驗(yàn)優(yōu)化了舉亂腿的高度，只要能剛好離開(kāi)床面即可，醫(yī)生的手可置于踝關(guān)節(jié)前的小腿上方離床面大約15厘米處（即舉腿高度約10厘米）。若舉腿太高則與直腿舉高試驗(yàn)相似，易出現(xiàn)非特異性的陽(yáng)性結(jié)果。本實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)仰臥舉雙腿時(shí)，屈膝體位比伸膝體位更容易，這也和屈膝時(shí)從髖部來(lái)看大腿和地面的夾角增加，且屈膝時(shí)阻力臂較伸膝時(shí)變短，造成動(dòng)作難度下降有關(guān)。同時(shí)要求分開(kāi)雙腳與肩同寬，并緩慢舉起腿，以此減少因借力更容易完成該動(dòng)作而使該試驗(yàn)靈敏性下降的情況。

3.3 臨床常用檢查方法的原理

目前，臨床上用來(lái)檢查骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的方法可分為以下三類(lèi)：第一是根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)紊亂后，骶骨和髂骨的相對(duì)位置發(fā)生變化使得雙側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)不再對(duì)稱(chēng)，因此通過(guò)判斷骶髂關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志位置及左右對(duì)稱(chēng)性是否發(fā)生改變而衍生出來(lái)的檢查方法；第二類(lèi)是依據(jù)骶髂關(guān)節(jié)紊亂后，其運(yùn)動(dòng)功能受到了影響，因此通過(guò)判斷骶髂關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志運(yùn)動(dòng)狀況衍生出來(lái)的檢查試驗(yàn)，如Stork測(cè)試[7]；第三類(lèi)是通過(guò)各種動(dòng)作給功能紊亂側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面施加壓應(yīng)力或拉應(yīng)力，從而使骶骨和髂骨之間的摩擦力增加并誘發(fā)出疼痛，也稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)疼痛激發(fā)試驗(yàn)，如骨盆分離試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、Gaenslen試驗(yàn)、Thigh Thrust試驗(yàn)、Sacral Thrust試驗(yàn)等[8]。

JK Freburger[9]對(duì)骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂各種臨床檢查試驗(yàn)的可信度或有效性作研究的文獻(xiàn)作一回顧，結(jié)果表明對(duì)稱(chēng)性檢查或運(yùn)動(dòng)狀況檢查試驗(yàn)對(duì)判斷能骼關(guān)節(jié)功能紊亂缺乏有依據(jù)的支持；而用疼痛激發(fā)試驗(yàn)和疼痛的描述來(lái)確定能骼關(guān)節(jié)功能紊亂則有依據(jù)支持。推薦使用疼痛激發(fā)試驗(yàn)和疼痛部位的描述來(lái)確定能骼關(guān)節(jié)功能紊亂。另外，在以上的方法中無(wú)利用骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)杠桿原理進(jìn)行診斷的檢查方法。

4 總結(jié)

目前，臨床上大多數(shù)用于骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的檢查的原理是通過(guò)各種動(dòng)作給功能紊亂側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面施加壓應(yīng)力或拉應(yīng)力，從而使骶骨和髂骨之間的摩擦力增加并誘發(fā)出疼痛來(lái)考慮，如“4”字試驗(yàn)、骨盆擠壓分離試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)等。然而因骶骨和髂骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛不僅只有骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂，若骶髂關(guān)節(jié)部位有炎癥、損傷時(shí)也可能會(huì)因兩者之間的摩擦增加而出現(xiàn)疼痛，因此這些檢查方法的特異性會(huì)受到影響。而6秒檢查試驗(yàn)則利用了生物力學(xué)杠桿原理來(lái)診斷，即仰臥舉雙腿時(shí)，屈髖產(chǎn)生的力會(huì)以骶髂關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以髖骨為杠桿帶動(dòng)兩側(cè)的髂骨耳狀面在骶骨耳狀關(guān)節(jié)面之間做相對(duì)的對(duì)稱(chēng)旋后運(yùn)動(dòng)，當(dāng)一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)，就會(huì)造成了兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)耳狀面不再對(duì)稱(chēng)，舉單腿時(shí)不需要兩髂骨相對(duì)骶骨作對(duì)稱(chēng)的運(yùn)動(dòng)，但舉雙腿時(shí)則需要，因此骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂患者舉雙腿與舉單腿時(shí)相比，要么感覺(jué)骶髂關(guān)節(jié)處被卡住而無(wú)法舉起雙腿，要么會(huì)誘發(fā)出疼痛。簡(jiǎn)而言之，6秒檢查試驗(yàn)就是利用骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂時(shí)，因雙側(cè)髂骨耳狀關(guān)節(jié)的位置不再對(duì)稱(chēng)，從而造成仰臥舉單和舉雙腿時(shí)癥狀的顯著差異這一現(xiàn)象衍生出來(lái)的診斷方法。當(dāng)然，也要與由于腹肌或屈髖肌無(wú)力造成的雙腿無(wú)法舉起相區(qū)別，尤其在老年人或髂腰肌損傷的病人中，我們也發(fā)現(xiàn)了假陽(yáng)性，針對(duì)這類(lèi)病人還應(yīng)仔細(xì)了解病史，并叩擊檢查骶髂部是否有叩痛或壓痛，在做6秒檢查實(shí)驗(yàn)時(shí)還要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其在舉雙腿時(shí)骶髂關(guān)節(jié)處是否有不適感。若為單純的腹肌和屈髖肌無(wú)力無(wú)法仰臥舉雙腿，則骶髂部就無(wú)明顯不適感。若為一側(cè)髂腰肌損傷，不論是舉雙腿還是舉單腿均可能出現(xiàn)不適或疼痛，且兩種情況下癥狀無(wú)明顯差別。

總之，從本研究來(lái)看，6秒檢查試驗(yàn)經(jīng)條件優(yōu)化后，對(duì)急性骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的檢出率達(dá)96.5%，是一種高靈敏度的、利用生物力學(xué)杠桿原理來(lái)診斷骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的全新方法。

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