大數(shù)據(jù)背景下我國醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控研究

支濟(jì)祥

北京華數(shù)康數(shù)據(jù)科技有限公司，北京100161

大數(shù)據(jù)背景下我國醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控研究

支濟(jì)祥

北京華數(shù)康數(shù)據(jù)科技有限公司，北京100161

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大、醫(yī)保基金收支的急劇增長，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控問題受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。該文在分析醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況及面臨風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索、研究大數(shù)據(jù)背景下我國醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控問題，對(duì)我國深化醫(yī)藥體制改革、推進(jìn)健康中國建設(shè)具有重要意義。

大數(shù)據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控

自20世紀(jì)90年代，我國在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)以來，醫(yī)療保險(xiǎn)體系經(jīng)歷了二十多年的長足發(fā)展，取得了顯著成效。到2015年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)已超過13億人，全年支出總額達(dá)1.23萬億元。但不可否認(rèn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐步建設(shè)與完善的同時(shí)，由于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息的不對(duì)稱，使得醫(yī)保欺詐、過度醫(yī)療、醫(yī)療資源濫用等現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致醫(yī)保基金嚴(yán)重流失，阻礙了我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系健康、有序、穩(wěn)步的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)保基金歷年不合理支出約占總支出的10%，涉及金額近1 000億元。如何遏制醫(yī)保基金流失、降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，進(jìn)而有效地發(fā)揮醫(yī)?；饘?duì)保障人民群眾健康水平的作用，已成為政府和社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀

目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)95%、惠及近13億人，在遵循“收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則下，醫(yī)?；鸪尸F(xiàn)出“東部已成規(guī)模、中西部壓力大”的基本態(tài)勢[1]。

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)人社部《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告·2015》，2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入9 048億元，比2010年增加5 128億元，年均增長18.1%。其中，統(tǒng)籌基金收入5 686億元，個(gè)人賬戶收入3 397億元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出7 532億元，比2010年增加4 260億元，年均增長18.1%。其中，統(tǒng)籌基金支出4 654億元，個(gè)人賬戶支出2 877元，見表1。

表1 2010-2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）

1.2 城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2015年，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入2 109億元，比2010年增加1 755億元，年均增長42.9%。其中，財(cái)政補(bǔ)助1 585億元，個(gè)人繳費(fèi)476億元；城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出1 781億元，低于收入增幅4.0個(gè)百分點(diǎn)，比2010年增加1 514億元，年均增長46.2%，見表2。

表2 2010-2015年城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）

2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)療保險(xiǎn)體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基本保障。對(duì)于基金的高效使用與風(fēng)險(xiǎn)防控，直接影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，并涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)資源高效配置與使用問題。目前，我國醫(yī)?；鸸芾泶嬖谝韵嘛L(fēng)險(xiǎn)。

2.1 醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)，致使基金大量流失

近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行中騙取、套取醫(yī)?；鸬绕墼p現(xiàn)象頻發(fā)，致使基金大量流失。某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純從經(jīng)濟(jì)效益出發(fā)，對(duì)患者掛床住院、頻繁住院等騙保、套保行為“視而不見”，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員還將“目錄外”藥品擅自改為“目錄內(nèi)”藥品，誘導(dǎo)患者利用醫(yī)?；鹳徺I高價(jià)的“目錄外”藥品，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。同時(shí)，部分參保人員通過故意延長住院時(shí)間、進(jìn)行重復(fù)檢查和治療等違規(guī)手段惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并在定點(diǎn)藥店以醫(yī)?；饟Q取食品和生活用品，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失，加大了基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 過度醫(yī)療普遍存在，增加基金支付風(fēng)險(xiǎn)

一般來說，過度醫(yī)療是指在檢查、化驗(yàn)、用藥及治療過程中，超出疾病所需診斷和治療的行為，這種行為不僅與道德相違背，而且是法律及相關(guān)制度明文禁止的。近年來，我國過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，致使患者在就醫(yī)過程中很多檢查、用藥都不是病情所需，造成不對(duì)癥治療。不僅嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)療資源，而且還加大了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С鯷2]。由于患者從其自身健康角度出發(fā)，在就醫(yī)過程中更愿意選擇昂貴藥品及治療，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，促使醫(yī)院陷入“道德危機(jī)”、誘導(dǎo)參保人過度消費(fèi)，加大了醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

2.3 老齡化問題嚴(yán)重，阻礙基金可持續(xù)發(fā)展

隨著我國人口老齡化程度不斷加深、退休人員比例逐年增長，參保人員人均支付額逐漸高于繳費(fèi)額，致使醫(yī)?；鹛幱诟唢L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。目前，我國60歲以上患有慢性病的老年患者已達(dá)1.5億，失能、半失能老人近4 000萬。老齡人口總體健康情況不容樂觀，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用逐年增加。這不僅加大了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還給醫(yī)?；鹬Ц稁砭薮髩毫?。據(jù)測算，到2030年我國老齡人口將占總?cè)丝诘?5%，屆時(shí)人口老齡化所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將增加20%以上。因而，隨著人口老齡化問題的日益嚴(yán)重，必將阻礙我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

3 大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控的重要意義

大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，不僅能夠整合龐大的數(shù)據(jù)資源，而且還能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的、專業(yè)的處理，對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控具有重要意義。

3.1 降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率

近年來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行過程中存在醫(yī)保欺詐、濫用及過度醫(yī)療等問題，導(dǎo)致醫(yī)?；鹈媾R巨大風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)國家“大數(shù)據(jù)”發(fā)展戰(zhàn)略要求，利用大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控，能夠有效降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的首次融合應(yīng)用，最終實(shí)現(xiàn)基金的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控中的廣泛應(yīng)用，不僅能夠確保基金使用安全、提高基金使用效率，還能夠?yàn)榫徑忉t(yī)保基金的支付壓力、控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥⑻岣呋鹗褂眯侍峁┬率侄蝃3]。在大數(shù)據(jù)技術(shù)的引領(lǐng)之下，強(qiáng)化技術(shù)流、物質(zhì)流、資金流與人才流的融合發(fā)展，必將改變傳統(tǒng)的醫(yī)保基金運(yùn)行機(jī)制，逐步提升醫(yī)保整體數(shù)據(jù)的分析能力和開放共享程度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

3.2 消除信息孤島效應(yīng)，促進(jìn)數(shù)據(jù)開放共享

目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)所存儲(chǔ)的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)是一筆無形的社會(huì)財(cái)富，但不少單位都將其束之高閣，特別是對(duì)一些半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(如病歷、心電圖、醫(yī)學(xué)影像資料)以及對(duì)流數(shù)據(jù)(實(shí)時(shí)視頻、傳感器數(shù)據(jù)、醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測數(shù)據(jù))的處理上存在諸多問題，如果不加以充分的挖掘、整合與分析，將會(huì)造成醫(yī)療數(shù)據(jù)的極大浪費(fèi)。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用能夠有效整合醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，消除信息孤島效應(yīng)，確保醫(yī)療技術(shù)的有效發(fā)揮及醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放共享，逐步推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究、臨床決策、疾病管理以及醫(yī)療衛(wèi)生決策的轉(zhuǎn)變[4]。同時(shí)，信息孤島的消失將極大地改善和提高醫(yī)療診斷的效率及準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)融合、開放共享，消除信息壁壘，為構(gòu)建健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全規(guī)范提供大數(shù)據(jù)支撐，并使人社、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、民政等多部門數(shù)據(jù)首次實(shí)現(xiàn)開放共享融合。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防控體系

自2015年國務(wù)院出臺(tái)《促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)綱要的通知》（國發(fā)〔2015〕50號(hào)）以來，政府將大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略提升至“全局高度”，力求全面推進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展與應(yīng)用。在此背景下，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控體系，改變醫(yī)保部門部分行政人員依賴直覺與經(jīng)驗(yàn)的工作方式，為決策制定提供更為系統(tǒng)、準(zhǔn)確、科學(xué)的參考依據(jù)，為決策實(shí)施提供更為全面、可靠的實(shí)時(shí)跟蹤，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力[5]。同時(shí)，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控體系，不僅能夠防控基金風(fēng)險(xiǎn)、確保基金安全，還能夠有效帶動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商、商業(yè)體檢、金融服務(wù)等相關(guān)行業(yè)發(fā)展。

綜上所述，構(gòu)建基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控體系，不僅能夠有效降低醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)、提高基金使用效率，而且還能夠強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、促進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)開放共享，為深化醫(yī)藥體制改革、推進(jìn)中國健康建設(shè)提供有力支撐。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告· 2015[M].北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2016:30-49．

[2]李中凱,廖原,潘雯,等.病案稽核醫(yī)保違規(guī)問題的分析[J].中國病案,2015(11):19-20.

[3]吳奎.“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”為醫(yī)保慢病管理帶來機(jī)遇[J].中國社會(huì)保障,2016(7):84-85.

[4]惠華強(qiáng),鄭萍,張?jiān)坪?醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究面臨的機(jī)遇與發(fā)展趨勢[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016(3):91-93.

[5]陳剛.以大數(shù)據(jù)提升政府治理能力的幾點(diǎn)思考[J].政策,2016 (11):53.

Research on Prevention and Control of Medical Insurance Fund Risk in Our Country under the Background of Big Data

ZHI Ji-xiang
Beijing Hua Kang Data Technology Co.Ltd,Beijing,100161 China

With the continuous expansion of medical insurance coverage in our country and rapid rise of medical insurance fund income and expenses,the medical insurance fund risk prevention and control issue draws wide public concern,the paper explores and researches the medical insurance fund risk prevention and control issue under the background of big data on the basis of the analysis of medical insurance fund operation situation and risks,which is of important significance to deepening the medical system reform and promoting the construction of health China.

Big data;Medical insurance fund;Risk prevention and control

R197.1

A

1672-5654（2017）03（b）-0012-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.012

2016-12-13）

支濟(jì)祥(1989-)，男，黑龍江牡丹江人，碩士，政策研究員，研究方向：醫(yī)保政策、醫(yī)?？刭M(fèi)。