經氣管鏡超聲引導針吸活檢與支氣管鏡針吸活檢技術在縱隔及肺門占位性疾病診斷中的應用和比較*

閆芳，夏宇，焦克崗，楊增榮，王晶

（新疆醫(yī)科大學一附院 1.呼吸科；2.老年病科，新疆 烏魯木齊 830054）

經氣管鏡超聲引導針吸活檢與支氣管鏡針吸活檢技術在縱隔及肺門占位性疾病診斷中的應用和比較*

閆芳1，夏宇1，焦克崗1，楊增榮1，王晶2

（新疆醫(yī)科大學一附院 1.呼吸科；2.老年病科，新疆 烏魯木齊 830054）

目的評價經氣管鏡超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）與常規(guī)經支氣管鏡針吸活檢（C-TBNA）在縱隔及肺門占位性疾病診斷中的價值。方法收集2010年-2016年新醫(yī)大一附院縱隔、肺門占位性疾病患者301例，其中行C-TBNA檢查者183例，行EBUS-TBNA檢查者118例，比較兩種方法穿刺陽性率及并發(fā)癥情況，探究EBUS-TBNA技術的價值及優(yōu)勢所在。結果①EBUS-TBNA患者的中央區(qū)組淋巴結（2R、4L、4R、7）活檢陽性率高于周圍區(qū)組淋巴結（10R、10L、11R、11L）（P＜0.05），EBUS-TBNA于2R、4R、7組淋巴結活檢陽性率高于C-TBNA組，差異具有統計學意義（P＜0.05)；②EBUS-TBNA于4R和7組淋巴結穿刺的一針陽性率明顯高于C-TBNA組（P＜0.05），三針累計陽性率基本接近該穿刺部位總體陽性率（P＞0.05），可獲得較滿意穿刺效果；③EBUS-TBNA組診斷技術的準確度及敏感度優(yōu)于C-TBNA組（P＜0.05），尤其對縱隔、肺門良性疾病的檢出率高于C-TBNA組（P＜0.05）；④兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。結論EBUS-TBNA對不明原因縱隔、肺門占位或氣管、支氣管腔外病變的診斷具有重要價值，是一種安全、有效的操作技術。

經氣管鏡超聲引導針吸活檢；經支氣管鏡檢針吸活檢；縱隔及肺門占位性疾?。粦?/p>

縱隔及肺門系統解剖位置特殊，同時具有豐富的血液循環(huán)和淋巴回流，該部位的占位性疾病穿刺活檢十分困難，成為臨床工作中難點。隨著超聲及相關技術發(fā)展，經支氣管鏡超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guidedtransbronchial needleaspiration，EBUS-TBNA）通過多普勒模式，對病灶的血供情況及周圍血管進行觀察，引導穿刺針進入病灶，顯示穿刺路徑，實現了實時監(jiān)測下的穿刺。這一技術顯著提高了穿刺的安全性及準確率[1-2]。本研究通過將EBUS-TBNA和經支氣管鏡針吸活檢（conventional transbronchial needleaspiration，C-TBNA）兩種技術進行比較，進一步評價兩者對縱隔、肺門占位性病變的診斷價值及優(yōu)勢?，F報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集新疆醫(yī)科大學一附院2010年-2016年因縱隔及肺門占位性病變行C-TBNA檢查者183例。其中，男103例，女80例，年齡34～71歲，183例患者共計穿刺部位282處。行EBUS-TBNA檢查的患者118例。其中，男71例，女47例，年齡27～73歲，共計穿刺部位260處。兩組患者在年齡、性別、穿刺部位大小和良惡疾病性質等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標本

①經胸部CT、PET/CT等影像學檢查證實存在縱隔及肺門占位病變者；②無嚴重心肺功能及凝血功能異常，且能夠耐受氣管鏡檢查者；③自愿接受檢查并簽署知情同意書者。

1.3 排除標本

①不愿接受氣管鏡檢查者；②有精神疾病、藥物成癮史或其他疾病者；③有淺表淋巴結腫大，能夠通過外周組織活檢而明確診斷者；④回顧分析時病例資料不全者。

表1 兩組患者的臨床資料Table 1 Clinical data of two groups

1.4 儀器及準備

1.4.1 儀器 ①C-TBNA設備：電子支氣管鏡為日本Olympus BF-260可彎曲電子支氣管鏡；Olympus NA-2C-1細胞學穿刺針（圖1A），穿刺針直徑18G和19G；②EBUS-TBNA設備：電子掃描超聲專用主機（型號EU-C2000）和超聲電子支氣管鏡（型號：BF-UC260F-OL8）（圖1B）；電子支氣管鏡前端安裝凸面超聲探頭（圖1C）；專用穿刺針（型號：NA-201SX-4022，22G），最大插入部外徑1.8 mm，工作長度700.0 mm，最長出針頭距離40.0 mm（圖1D）。

1.4.2 準備 ①超聲主機準備：接通EU-C2000超聲主機，輸入患者相關信息，設定和調整超聲掃描范圍，縱隔和淋巴結掃描在4.0 cm深度可獲得最佳顯影；②安裝水囊：為使超聲探頭與氣囊接觸緊密，使用20 ml注射器并用三通活塞及延長管連接水囊通道；③穿刺針準備：備好專用穿刺針（NA-201SX-4022）及Vaclok注射器，將Vaclok注射器調整到負壓狀態(tài)備用，確認套管調節(jié)旋鈕及穿刺針安全卡扣處于完全退回狀態(tài)。

圖1 EBUS-TBNA與C-TBNA技術使用設備Fig.1 Instruction of equipments used in EBUS-TBNA and conventional TBNA technology

1.5 操作方法

所有患者術前均完善影像學、心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查，并簽署支氣管鏡檢查相關知情同意書。術前禁食水6～8 h，并以1%利多卡因行局部表面麻醉。術中給予吸氧并全程心電監(jiān)護。C-TBNA穿刺前依據胸部薄層強化CT掃描結果，按照WANG氏定位法[3]確定穿刺部位、角度和深度，穿刺針沿氣管鏡活檢通道進入氣道，調整氣管鏡將穿刺針固定于穿刺部位，使其與氣管壁接近90°，用力將穿刺針刺入預定位置軟骨環(huán)間的氣管黏膜，采用推進法結合猛刺法穿透氣管壁刺入病變淋巴結（刺入深度1.0～1.5 cm）時拔出針芯，將60 ml注射器連接在穿刺針尾端，負壓抽吸后拔出穿刺針，將穿刺物涂片送細胞學檢查。

EBUS-TBNA穿刺前應用彩色多普勒超聲觀察病變區(qū)域及其周圍的血管，充脹水囊，超聲定位，確認目標病灶并選擇合適的穿刺位置，隨后通過工作通道插入22G穿刺針，在超聲實時監(jiān)視下行目標病灶的針吸活檢，每個淋巴結穿刺5針以上，所獲標本分別涂片、固定、染色送病理學檢查。所有患者均由同一名操作醫(yī)師進行相應操作。

1.6 效果判定

病理檢查涂片中見到明確惡性腫瘤細胞者為惡性；見到高度可疑腫瘤細胞，需要結合臨床情況，若高度懷疑腫瘤或其他組織細胞學檢查為腫瘤則認為穿刺結果惡性；未見到惡性腫瘤細胞且有明確肉芽腫性或者炎癥病變則認為良性疾?。簧鲜鼋Y果視為陽性結果。未見到腫瘤細胞也無明確良性疾病者定為陰性結果。C-TBNA及EBUS-TBNA陰性結果的患者，隨后進行一系列如EBUS-TBNA復查、縱隔鏡和手術等檢查進一步明確診斷，未能接受上述檢查者，進行為期6個月隨訪，以臨床綜合診斷作為最終診斷。

將組織/細胞病理結果與最終診斷相對照，根據以下公式計算EBUS-TBNA及C-TBNA兩種技術的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率：敏感性=TP/（TP+FN），特異性=TN/（TN+FP），陽性預測值=TP/（TP+FP），陰性預測值=TN/（TN+FN）；式中TP為真陽性例數，FP為假陽性例數，TN為真陰性例數，FN為假陰性例數，準確率=（TP+TN）/（TP+TN+FP+FN）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料（包括患者年齡、病灶最短直徑）以均數±標準差（±s）表示，采用兩樣本均數的t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。計算兩種技術的診斷效能，獲得其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及精確度等指標。

2 結果

2.1 EBUS-TBNA與C-TBNA穿刺部位分布及陽性率比較

C-TBNA患者183例，穿刺部位282處，EBUSTBNA組患者118例，穿刺部位260處。兩組患者穿刺總體陽性率差異有統計學意義（P＜0.05）。EBUSTBNA組的中央區(qū)組淋巴結（2R、4L、4R和7）活檢陽性率高于周圍區(qū)組淋巴結（10R、10L、11R和11L）（χ2=25.29，P=0.000）。對2R、4R和7組淋巴結行穿刺活檢時，EBUS-TBNA的穿刺陽性率高于C-TBNA組（P＜0.05），EBUS-TBNA通過實時監(jiān)測穿刺，可針對C-TBNA未能穿刺的淋巴結（鄰近大動脈的4L及周圍區(qū)組淋巴結10、11）進行操作，本研究顯示EBUS-TBNA在4L、10R（L）和11R（L）部位穿刺陽性率分別為70.0%、42.9%和31.6%。見表2。

2.2 4R及7組淋巴結穿刺針數與陽性率的比較

EBUS-TBNA組患者于4R和7組淋巴結處穿刺的一針陽性率明顯高于C-TBNA組（P＜0.05），EBUS-TBNA的三針累計陽性率基本接近該穿刺部位總體陽性率（P＞0.05），從而獲得較滿意穿刺效果；C-TBNA組患者于4R組淋巴結穿刺時五針累計陽性率仍低于該穿刺部位總體陽性率（P＜0.05），于7組淋巴結穿刺的五針累計陽性率與總體陽性率無差異（P＞0.05），考慮為獲得穿刺較高滿意度及陽性率，行C-TBNA操作時，一個部位至少需要行五針以上穿刺活檢。見表3。

2.3 EBUS-TBNA與C-TBNA對良、惡性疾病檢出率的比較

在縱隔及肺門疾病的診斷中，EBUS-TBNA組與C-TBNA組惡性疾?。ǚ伟?、轉移癌等）的檢出率無明顯差別（P＞0.05），而EBUS-TBNA對良性疾?。ńY核、結節(jié)病和炎癥性疾病等）的檢出率高于C-TBNA組（P＜0.05），存在一定優(yōu)勢。見表4。

2.4 EBUS-TBNA與C-TBNA檢驗效能的比較

EBUS-TBNA組與C-TBNA組的診斷準確度分別為81.4%和63.9%，差異有統計學意義（P＜0.05），EBUS-TBNA組的敏感度高于C-TBNA組（P＜0.05），兩組的特異度、陽性預測值及陰性預測值如表5所示。

2.5 安全性比較

兩組患者對檢查的耐受性較好，常見病并發(fā)癥為一過性低氧血癥、心律失常（包括房顫、房性及室性早搏和室上性心動過速等）、不同程度痰中帶血，經對癥處理，未影響檢查操作。兩組患者檢查操作中較為嚴重并發(fā)癥為咯血（出血量20 ml以上）、發(fā)熱，EBUS-TBNA組發(fā)生咯血8例，術后發(fā)熱7例，C-TBNA組患者咯血15例，術后發(fā)熱10例，經過給予積極處理，未出現嚴重不良事件。兩組患者未出現氣胸、縱隔氣腫、縱隔血腫、大血管損傷等罕見并發(fā)癥。見表6。EBUS-TBNA影像學資料見圖2，病理學資料見圖3。

表2 穿刺部位分布及陽性率 例（%）Table 2 Distribution and the positive rate of the puncture positionn（%）

表3 4R及7組淋巴結穿刺針數與陽性率比較 %Table 3 Comparison of puncture frequency and positive rate at the lymph node group R4 and group 7 %

表4 EBUS-TBNA組與C-TBNA組對良、惡性疾病檢出率比較 例Table 4 Comparison of detection power of benign and malignant diseases in two groupsn

表5 EBUS-TBNA組與C-TBNA組檢驗效能的比較 %Table 5 Comparison of examination efficiency in two groups %

表6 EBUS-TBNA組與C-TBNA組的不良反應及并發(fā)癥比較 %Table 6 Adverse events and complications in two groups during treatment %

圖2 EBUS-TBNA影像學資料Fig.2 Imaging of EBUS-TBNA

圖3 EBUS-TBNA病理學資料Fig.3 Pathological data of EBUS-TBNA

3 討論

EBUS-TBNA技術出現于2004年，它將超聲探頭安裝于支氣管鏡前端，進行實時超聲監(jiān)測下TBNA，該技術利用多普勒信號的強度為信息來源，提高對血管位置的辨別，以防穿刺誤傷血管，同時可鑒別目標組織內無回聲區(qū)域是滋養(yǎng)血管還是液化區(qū)。近些年，隨著EBUS-TBNA在國內的廣泛普及，該技術臨床中常用于不明原因縱隔及肺門淋巴結病變的診斷、肺癌縱隔及肺門淋巴結評估、鄰接氣管或大氣管患的肺部腫瘤等的診斷和治療[4]。目前，國內外多項研究已經證實EBUS-TBNA技術對縱隔、肺門病變有較高的診斷價值和很好的安全性。本研究通過與C-TBNA技術進行比較，分析探討兩者在縱隔及肺門占位病變診斷中的應用及價值。

3.1 穿刺部位的比較

HERTH等[5]與ARSLAN等[6]學者研究發(fā)現，淋巴結的位置可以影響TBNA的診斷陽性率。本研究比較EBUS-TBNA及C-TBNA兩種技術在縱隔、肺門占位性疾病診斷價值方面的差異，發(fā)現EBUS-TBNA于中央區(qū)淋巴結（2R、4L、4R和7）的活檢陽性率高于周圍區(qū)組淋巴結（10R、10L、11R和11L）（P＜0.05）；于2R、4R和7組淋巴結行穿刺時，EBUS-TBNA活檢陽性率高于C-TBNA組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；此外，EBUS-TBNA通過實現實時監(jiān)測穿刺，可針對鄰近大動脈的4L及周圍區(qū)組淋巴結10、11組淋巴結進行操作，經統計EBUS-TBNA在4L、10R（L）和11R（L）部位穿刺陽性率分別為70.0%、42.9%和31.6%。因此，筆者認為在縱隔、肺門占位病變的診斷中，盡管C-TBNA檢查可獲得較高的診斷陽性率（48.6%），但EBUS-TBNA診斷技術的總體陽性率（71.2%）仍具明顯優(yōu)勢（P＜0.05）；當穿刺部位為接近心包大血管（2R、2L和4L）或為周圍區(qū)組淋巴結（10及11組）時，建議直接選擇EBUS-TBNA，從而提高穿刺成功率及陽性率，避免或者減少相關并發(fā)癥。

3.2 穿刺針數的比較

本研究分析了兩種不同技術于4R及7組淋巴結處的穿刺針數與陽性率的關系，擬進一步尋找合適的穿刺針數，以期在臨床操作中達到安全、經濟、高效的目的。本研究得出EBUS-TBNA組患者兩部位穿刺的一針陽性率明顯高于C-TBNA組（P＜0.05），三針累計陽性率基本接近該穿刺部位總體陽性率（P＞0.05）；而C-TBNA組患者于4R與7組淋巴結穿刺時，其五針累計穿刺陽性率方接近于總體陽性率（P＞0.05）。因此，本研究認為為獲得滿意穿刺效果、減少穿刺并發(fā)癥及穿刺時間，在實際臨床工作中進行同一部位淋巴結穿刺時，C-TBNA檢查需進行不少于五針穿刺，而EBUS-TBNA技術則只需穿刺三針即可達到較高的診斷陽性率。

3.3 不同病變性質比較及檢驗效能

對比不同病變性質的縱隔、肺門占位疾病，本研究發(fā)現EBUS-TBNA與C-TBNA對惡性疾病檢出率的差別不明顯（P＞0.05）；良性疾?。ńY核、結節(jié)病和炎癥性疾病等）檢出率的比較，則發(fā)現EBUS-TBNA高于C-TBNA組（P＜0.05），存在一定優(yōu)勢，這與國內外眾多學者報道一致[7-8]。其原因與兩者病理檢查方法不同是密不可分的，C-TBNA標本僅能進行細胞病理學檢查，而EBUS-TBNA標本則可在細胞病理學基礎上，進行組織病理檢查；同時推測還可能與超聲支氣管鏡能更好地明確穿刺病變的生長方式、質地、回聲、壞死及是否侵犯周圍組織等生物學特點有關，進而影響EBUS-TBNA診斷陽性率。對兩種技術檢驗效能進行評價則發(fā)現，EBUS-TBNA組診斷技術的準確度及敏感度優(yōu)于C-TBNA組（P＜0.05），但其同時存在陰性預測值較低等局限性。因此，絕大多數學者主張對于EBUS-TBNA檢查呈陰性者需要進行縱隔鏡、開胸活檢等進一步檢查證實[9]。

3.4 并發(fā)癥比較

目前，許多成熟研究已證實了EBUS-TBNA對縱隔、肺門淋巴結及肺內腫塊病變均具有較高的安全性[10-11]。但由于該檢查技術中有支氣管鏡及針吸活檢等相關操作，少數患者可發(fā)生咳嗽、低氧、出血和感染等輕微不良事件。本研究中兩組患者檢查過程中均有不同程度一過性低氧血癥，經給予加大吸氧流量后氧飽和度上升，未影響檢查操作；發(fā)生心律失常者，以房性心律失常多見，檢查刺激停止后自行減少或消失；經統計EBUS-TBNA組和C-TBNA組發(fā)生發(fā)熱及咯血比率分別為5.9%和5.4%、6.8%和8.2%，術后給予積極對癥處理，在3或4d內緩解，未出現嚴重不良事件。將上述并發(fā)癥發(fā)生率情況進行比較，本研究未發(fā)現兩組患者之間存在差異（P＞0.05），同時未發(fā)現兩組患者出現嚴重且罕見的并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、縱隔血腫、縱隔感染和損傷大血管等。

目前國內外多個學者及相關實驗已經充分證實EBUS-TBNA對氣管、支氣管旁縱隔病變及肺內腫塊具有較高的診斷價值，是一項安全、有效的微創(chuàng)診斷技術。但任何技術都有其局限性，EBUS-TBNA也不例外，在今后的臨床工作中，EBUS-TBNA應充分與超聲內鏡引導下細針針吸活檢（endoscopicultrasoundguided fine needle aspiration，EUS-FNA）、胸腔鏡和縱隔鏡等操作技術互為補充、取長補短，作為呼吸科醫(yī)生診斷縱隔、肺門占位疾病的有力武器。

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（吳靜 編輯）

Application and comparison of EBUS-TBNA and conventional TBNA technology in diagnosis of mediastinal and lung hilar lesions*

Fang Yan1, Yu Xia1, Ke-gang Jiao1, Zeng-rong Yang1, Jing Wang2
(1.Department of Respiratory Medicine; 2.Department of Geriatrics, the First Aff i liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) and conventional-transbronchial needle aspiration (C-TBNA) in mediastinal and lung hilar lesions.Method301 cases of lung hilar and mediastinal lesions were selected from 2010 to 2016. Among them, 183 cases underwent TBNA, and the other 118 cases received EBUS-TBNA technology. During the research, the associations of diagnostic positive rate and complications were analyzed in order to explore the advantage and the value of EBUS-TBNA.ResultsThe positive rates of EBUS-TBNA in central groups (2R, 4L, 4R, 7) were higher than in the peripheral groups (10R, 10L, 11R, 11L) (P＜ 0.05). When studying the lymph node group 2R, 4R and 7R, the positive rate of EBUS-TBNA is much more signi fi cant than conventional TBNA (P＜ 0.05); When biopsying at the lymph node group R4 and group 7, one needle positive rate of EBUS-TBNA were much more superior than TBNA (P＜ 0.05), the three needles cumulative positive rate of EBUS-TBNA almost reach the total positive rate(P＞ 0.05), an approving effect of puncture can be acquired; The accuracy and sensitivity of EBUS-TBNA in the diagnosis of lung hilar and mediastinal lesions were much better than conventional TBNA (P＜ 0.05), especially the diagnostic positive rate of EBUS-TBNA in benign diseases was higher (P＜ 0.05); The complications rates in both two technologies were not signi fi cantly different (P＞ 0.05), there were no severe complications during the operations in all cases.ConclusionEBUS-TBNA is useful in diagnosis of mediastinal and hilar lesions of unknown reason, and signi fi cant in diagnosis of bronchial and extrabronchial diseases. It is an ef fi ciency and safe operation while further application studies are needed.

endobronchial ultrasound-guidedtransbronchial needleaspiration (EBUS-TBNA); conventionaltransbronchial needleaspiration (C-TBNA); mediastinaland lung hilar lesions; application

R563；R564

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.001

1007-1989（2017）04-0001-07

2016-09-21

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金（No：2015211C049）

王晶，E-mail：1053679655@qq.com