數(shù)字化成形三維鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)術(shù)在顱骨缺損治療中的應(yīng)用

黃常堅(jiān)+韋朝霞+岑遠(yuǎn)光+江南凱+李榮卓+袁潔鋒+謝盈+李慶祿

【摘要】目的探討數(shù)字化成形三維鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)術(shù)在顱骨缺損治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年4月～2015年4月收治并進(jìn)行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)的38例患者，與2007年7月～2012年3月采用顳肌下修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)的36例患者的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果顳肌外組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、留置引流管天數(shù)均少于顳肌下組（P<0.001），皮下積液發(fā)生率低于顳肌下組（P<0.05），術(shù)后外觀滿意度高于顳肌下組（P<0.01），局部疼痛發(fā)生率、顱骨缺損綜合征好轉(zhuǎn)率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后出血少，對(duì)顳肌損傷、腦組織干擾小，外觀滿意，總體效果優(yōu)于顳肌下修補(bǔ)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】顱骨缺損；數(shù)字化成形鈦網(wǎng)修補(bǔ)；顳肌外

中圖分類號(hào)：R651.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.010

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of digital threedimensional titanium mesh repair in the treatment of skull defect.Methods38 cases of skull defect admitted to hospital and underwent digital threedimensional titanium mesh repair from April，2012 to April，2015 were selected to this study.And their clinical data were compared to clinical data of 36 cases who underwent repair of skull defect under temporal muscle from July，2007 to March，2012.ResultsOperation time，bleeding volume，total drainage volume，and the numbers of days of indwelling drainage tube in the external temporal muscle group were all less than those of the subtemporal muscle group（P<0.001），incidence rate of subcutaneous hydrops was lower than that in the subtemporal muscle group（P<0.05），and postoperative appearance satisfaction was higher than that of the subtemporal muscle group（P<0.01）.Difference of local pain incidence and improvement rate of skull defect syndrome was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionThe digital forming titanium mesh repair with external temporal muscle for skull defect has obvious advantages like short operative time，less trauma，less intraoperative and postoperative bleeding.In addition，it has little disturbance in temporal muscle injury and brain tissue with satisfactory appearance，the overall effect was better than that of repair of skull defect under temporal muscle.

【Key words】skull defect；digital shaping titanium mesh；external temporal muscle

在神經(jīng)外科中去骨瓣減壓作為控制顱內(nèi)高壓直接而有效的措施，常常在其他降顱壓措施效果不佳時(shí)被采用，因而顱骨缺損在神經(jīng)外科較為常見(jiàn)，部分患者在康復(fù)期開(kāi)始可能會(huì)由于顱骨缺損而出現(xiàn)繼發(fā)癲癇、腦部受傷、顱骨缺損綜合征、外觀異常、心理障礙等，通常需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。我科2012年4月～2015年4月收治顱骨缺損患者38例，均進(jìn)行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)，并與2007年7月～2012年3月采用手工塑形鈦網(wǎng)顳肌下修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)的36例患者進(jìn)行比較，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法1.1臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為我科住院的患者；（2）有明確顱骨修補(bǔ)指征；（3）術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失訪患者；（2）存在手術(shù)禁忌者；（3）缺損區(qū)域與顳肌無(wú)關(guān)。本組患者男49例，女25例；年齡最大74歲，最小15歲，平均年齡40.9歲，顱骨缺損面積6 cm×8 cm～12 cm×15 cm。顱骨缺損原因：顱腦損傷術(shù)后39例，腦出血術(shù)后18例，大面積腦梗死并腦疝術(shù)后6例，顱骨粉碎性骨折術(shù)后8例，顱骨腫瘤術(shù)后3例。缺損時(shí)間51～198天，平均94.05天。其中我科自2012年4月～2015年4月收治顱骨缺損患者38例，均進(jìn)行數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)（顳肌外組），另外36例為2007年7月～2012年3月采用手工塑形鈦網(wǎng)顳肌下修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)的患者（顳肌下組）。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法顳肌外組患者術(shù)前均行顱骨CT薄層掃描（層厚1.25 mm）并行三維重建，由廠家按掃描數(shù)據(jù)制作三維鈦網(wǎng)，行顳肌外修補(bǔ)者預(yù)留顳肌位置。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，依原手術(shù)切口入路，顳肌外修補(bǔ)者自帽狀腱膜下間隙于顳肌外分離皮瓣，保留顳肌根部，將數(shù)字化成形的三維鈦網(wǎng)于顳肌外覆蓋骨窗，于顳肌淺筋膜懸吊2～3針固定在鈦網(wǎng)上。顳肌下組自顳肌下與硬膜或假膜間隙分離形成皮肌瓣，將手工塑形的三維鈦網(wǎng)于顳肌下覆蓋骨窗。兩組患者的鈦網(wǎng)均用鈦釘固定，分層縫合頭皮，皮下留置引流管。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防感染等治療，術(shù)后適時(shí)拔除引流管，術(shù)后10～14天拆線，隨訪6～12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后顱內(nèi)出血率、總引流量、留置引流管天數(shù)、皮下積液發(fā)生率、局部疼痛發(fā)生率、顱骨缺損綜合征好轉(zhuǎn)率、術(shù)后外觀滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。所收集數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果74例患者中，皮下積液6例，局部疼痛9例，無(wú)術(shù)后切口感染及顱內(nèi)出血，無(wú)植入材料排斥反應(yīng)及切口裂開(kāi)鈦網(wǎng)外露現(xiàn)象。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，顳肌外組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、留置引流管天數(shù)均少于顳肌下組（P<0.001）。見(jiàn)表2。 皮下積液發(fā)生率低于顳肌下組（P<0.05），術(shù)后外觀滿意度高于顳肌下組（P<0.01），局部疼痛發(fā)生率、顱骨缺損綜合征好轉(zhuǎn)率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3、表4。

3討論顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，但對(duì)于顱骨修補(bǔ)的方式，還存在一定的爭(zhēng)議，本文就此進(jìn)行討論。

3.1手術(shù)方式比較目前，對(duì)于額顳頂部的顱骨缺損主要有顳肌外和顳肌下修補(bǔ)兩種手術(shù)方式。以前慣用的自身顱骨和硅膠均由于厚度的問(wèn)題，使得顱骨修補(bǔ)一直是在顳肌下進(jìn)行，因而在鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料應(yīng)用的早期，這種手術(shù)方式一直沿用下來(lái)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)去大骨瓣后術(shù)側(cè)的顳肌多有不同程度萎縮，在鈦網(wǎng)下方去除顱骨后的空腔完全可能容納顳肌，隨之顳肌外修補(bǔ)顱骨的方法也開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，國(guó)內(nèi)對(duì)這兩種修補(bǔ)方法也進(jìn)行了相關(guān)研究，但對(duì)于術(shù)式的優(yōu)劣并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[1～4]，具體原因有以下幾個(gè)方面：（1）由于顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)需將顳肌和硬膜或在腦表面形成的“假膜”層完全剝離，所以除非第一次手術(shù)中已進(jìn)行硬膜擴(kuò)容修補(bǔ)，否則在分離過(guò)程中極易分破“假膜”而發(fā)生腦脊液漏甚至顱內(nèi)出血[5]。有時(shí)為了避免分破硬膜，需將一薄層顳肌分離出構(gòu)成腦膜的一部分，勢(shì)必對(duì)顳肌造成損傷，影響日后顳肌的咬合力。（2）在分離顳肌的過(guò)程中由于缺乏原有的解剖間隙，所以損傷大，出血多，對(duì)顳肌造成了二次損傷，這是術(shù)后顳肌萎縮的原因之一。（3）分離過(guò)程中不可避免對(duì)硬膜及與硬膜粘連的皮層產(chǎn)生一定的牽拉，這可能導(dǎo)致腦組織損傷并可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦水腫[5]。（4）術(shù)后附著于鈦網(wǎng)外面的顳肌的絲線點(diǎn)狀固定并不能給顳肌以有效的附著點(diǎn)而逐漸出現(xiàn)廢用性萎縮，從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)外觀不良，咬合乏力等。（5）如果第一次手術(shù)未修補(bǔ)硬膜，則顳肌將直接和皮層接觸，類似于煙霧病的顳肌貼敷手術(shù)，顳肌的新生血管參與皮層的供血，剝離顳肌將導(dǎo)致該區(qū)域腦組織缺血缺氧，從而引發(fā)術(shù)后神經(jīng)功能缺損或癲癇等。（6）由于顳肌下的鈦網(wǎng)與腦表面直接接觸，在太陽(yáng)直射下可能會(huì)將熱傳導(dǎo)至皮層造成損傷。（7）顳肌外置于鈦網(wǎng)外側(cè)引起頭皮縫合時(shí)張力過(guò)大，導(dǎo)致傷口不愈，鈦網(wǎng)外露。本組中有1例患者出現(xiàn)拆線后局部傷口裂開(kāi)，鈦網(wǎng)外露，考慮為切口縫合張力過(guò)大，后經(jīng)轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)切口后治愈。對(duì)于顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損，有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為顳肌外修補(bǔ)在顳骨底部遺留缺損，不能達(dá)到解剖上的復(fù)位[1]，但我們認(rèn)為局部遺留的缺損很小，而缺損與顱骨缺損并不在同一平面上，且在這個(gè)缺損內(nèi)有顳肌根部通過(guò)，因此不會(huì)出現(xiàn)平時(shí)我們所看到的顱骨缺損在平臥時(shí)局部外膨，站立時(shí)塌陷的現(xiàn)象，遺留的缺損并不會(huì)隨體位的變化而引起顱內(nèi)壓的相應(yīng)改變。本組患者隨訪結(jié)果顯示：兩組顱骨缺損綜合征好轉(zhuǎn)率比較無(wú)明顯差異。對(duì)于顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損，由于本研究去骨瓣減壓手術(shù)絕大部分均為急診手術(shù)，本組急診手術(shù)占95.9%（71/74），所以開(kāi)顱時(shí)大多采用簡(jiǎn)單快捷的皮肌瓣，頭皮的帽狀腱膜下間隙得以保留，在進(jìn)行顳肌外修補(bǔ)時(shí)，從該生理間隙進(jìn)行分離，解剖層次清楚，出血少，時(shí)間短[6]。本研究結(jié)果顯示，顳肌外組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于顳肌下組（P<0.001），與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。但從該間隙分離時(shí)有可能導(dǎo)致面神經(jīng)額支損傷，如按翼點(diǎn)入路分離皮瓣可減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。另外從該間隙進(jìn)行分離，由于血管少，出血少，術(shù)中很少用雙極電凝止血，減少了熱損傷對(duì)頭皮和顳肌的損傷，所以術(shù)后創(chuàng)腔的滲出明顯減少。本研究中顳肌外組術(shù)后創(chuàng)腔的總引流量和引流管留置天數(shù)亦明顯少于顳肌下組，腦脊漏及皮層損傷的發(fā)生率也遠(yuǎn)低于顳肌下分離，避免了對(duì)于顳肌供應(yīng)皮層的新生血管的破壞，減少術(shù)后癲癇的發(fā)生率。但在顳肌外行顱骨修補(bǔ)有皮瓣分離過(guò)薄導(dǎo)致穿孔的可能，尤其在皮瓣根部，如果分離過(guò)薄可能導(dǎo)致皮瓣的整體血供發(fā)生障礙，所以分離皮瓣必須嚴(yán)格緊貼顳肌表面進(jìn)行，以減少對(duì)皮瓣的血供產(chǎn)生影響。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死。另外應(yīng)注意的是，在進(jìn)行鈦網(wǎng)三維塑形時(shí)，必須要求廠家按CT掃描中顳肌的容積預(yù)留顳肌空間，否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)顳肌受卡壓、缺血及影響張口等現(xiàn)象。但有時(shí)在顳肌區(qū)的塑形仍會(huì)有微小的偏差，所以必要時(shí)尚需在術(shù)中根據(jù)顳肌情況進(jìn)行人工微調(diào)，但費(fèi)時(shí)不多，并不影響手術(shù)進(jìn)程。

3.2修補(bǔ)材料的選擇在修補(bǔ)材料的選擇上，由于鈦網(wǎng)具有強(qiáng)度大，質(zhì)輕，生物相容性及抗磁性好，術(shù)后利于網(wǎng)上下組織貫穿生長(zhǎng)等特點(diǎn)，是目前較理想的顱骨修補(bǔ)材料[7]。傳統(tǒng)顱骨修補(bǔ)采用手工對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行塑形，難以還原原缺損區(qū)的生理曲度，尤其在額骨顴突、眶上緣、顳窩、頂結(jié)節(jié)等部位塑形困難，造成顱骨修補(bǔ)后左右不對(duì)稱，甚至在術(shù)側(cè)呈現(xiàn)“刀削樣”外觀。本研究中顳肌下組有18例患者出現(xiàn)上述情形。目前國(guó)內(nèi)外多采用數(shù)字化三維成形的鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，患者進(jìn)行頭部CT薄層掃描后將所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，然后將三維重建數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后傳輸?shù)剿苄螜C(jī)，并對(duì)修復(fù)體進(jìn)行個(gè)體化塑形，使顱骨修補(bǔ)準(zhǔn)確達(dá)到生理解剖形態(tài)上的修復(fù)，尤其在額骨顴突、眶上緣、頂結(jié)節(jié)上的修復(fù)可以達(dá)到滿意的塑形效果。該技術(shù)能立體、詳盡、精確地顯示顱骨缺損區(qū)及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，其病體模型的再現(xiàn)程度與實(shí)體解剖學(xué)的精度非常接近，與采用手工塑形鈦網(wǎng)顳肌下修補(bǔ)顱骨缺損相比，能明顯提高患者術(shù)后外觀的滿意度，且數(shù)字化成形的鈦網(wǎng)在顳肌外修補(bǔ)術(shù)中，僅部分需對(duì)顳肌根部的位置進(jìn)行微調(diào)，可以縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面及修復(fù)體暴露時(shí)間，從而減少術(shù)后皮下積液及感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療安全性。

綜上所述，數(shù)字化成形鈦網(wǎng)顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中、術(shù)后出血少，塑形滿意。相對(duì)于鈦網(wǎng)手工塑形顳肌下修補(bǔ)術(shù)而言，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全，更容易為基層醫(yī)院及低年資神經(jīng)外科醫(yī)師所掌握，值得推廣，但應(yīng)該選擇合適的病例進(jìn)行。行顳肌外修補(bǔ)顱骨缺損術(shù)時(shí)，頭皮菲薄者術(shù)后可能容易出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，顳肌過(guò)發(fā)達(dá)者術(shù)后可能出現(xiàn)占位效應(yīng)，這種情況下，可能選擇顳肌下修補(bǔ)更為合適，但如何能在術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估，隨著醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)更為客觀的標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)[1]魏俊，董偉，何貴山.顳肌下、顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳部顱骨缺損的體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（4）：241242.

[2]胡廣云.顳肌外和顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：207208.

[3]秦德廣，黃文勇，楊靈，等.顳肌下與顳肌外兩種術(shù)式修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的遠(yuǎn)期效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（10）：15481551.

[4]趙亞群，周敬安，劉廣濤. 75例顱骨缺損患者個(gè)性化顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床療效分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006，31（4）：354355.

[5]彭智，劉彥廷，肖寧，等.鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損術(shù)式效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（1）：3032.

[6]寧錦龍，黃劍峰，易椿均，等.顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：3941.

[7]霍永強(qiáng)，廖振南，張濟(jì)源.數(shù)字化成型個(gè)體化鈦網(wǎng)在外傷性額顳頂部大面積顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（4）：515516.

（2016-08-13修回日期：2016-10-23）

（編輯：潘明志）