尿動(dòng)力學(xué)檢查在前列腺增生癥患者的研究進(jìn)展

吳清國(guó)

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種臨床常見(jiàn)的泌尿外科疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，60歲以上男性BPH發(fā)生率在50%以上，而80歲以上男性BPH發(fā)病率可高達(dá)83%。目前對(duì)于BPH診治和評(píng)估的方法很多，尿動(dòng)力學(xué)檢查是一種利用流體力學(xué)和電生理原理及方法來(lái)研究尿液輸送、儲(chǔ)存及排出體外的動(dòng)態(tài)過(guò)程的方法，無(wú)論是在BPH患者診斷、治療方法選擇或者療效評(píng)價(jià)方面，均能提供客觀、可靠的理論依據(jù)，近年來(lái)在BPH患者中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。筆者就尿動(dòng)力學(xué)檢查在BPH患者中的研究進(jìn)展作一綜述如下。

1.尿動(dòng)力學(xué)檢查在BPH診斷中的應(yīng)用

前列腺腺體增生引起機(jī)械性梗阻或者前列腺平滑肌收縮引起功能性梗阻均可導(dǎo)致BPH患者排尿困難，正常情況下尿道阻力形成于尿道壁摩擦且規(guī)律性分布于尿道內(nèi)，而B(niǎo)PH患者由于膀胱頸部和尿道前列腺部受增生腺體壓迫造成膀胱出口梗阻（BOO）及前列腺部尿道管徑縮小。以往根據(jù)癥狀體征、直腸指診、B超等BPH診斷方法雖然能判斷和估計(jì)前列腺大小、殘余尿，但對(duì)于膀胱功能評(píng)價(jià)及梗阻部位、梗阻程度等無(wú)法準(zhǔn)確確定，尿動(dòng)力學(xué)檢查的出現(xiàn)使得這些問(wèn)題得到有效解決。通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查獲得的參數(shù)如最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓、殘余尿量（PVR）、膀胱順應(yīng)性（BS）等均有助于BOO的診斷。早期國(guó)外學(xué)者認(rèn)為當(dāng)成年男性Qmax<10 ml/s時(shí)就可以明確有梗阻存在，而Qmax為10-15 ml/s時(shí)則可疑似梗阻存在。國(guó)內(nèi)辛玉宏等利用Pdet9max作為參考，當(dāng)P>80 cmH2O來(lái)判斷BOO具有很高的可信度，同時(shí)還自行設(shè)計(jì)了膀胱出口梗阻指數(shù)（B00I）計(jì)算公式：B00I=P-2Q，認(rèn)為B00I<20時(shí)為非梗阻、20～40時(shí)為可疑梗阻、>40則判斷為梗阻。

隨著影像尿動(dòng)力學(xué)研究的不斷發(fā)展，利用影像尿動(dòng)力學(xué)能對(duì)BPH患者殘余尿量、尿失禁或神經(jīng)性病變等做出明確判斷。滕學(xué)東等采用多普勒超聲檢查不同程度前列腺增生突人膀胱內(nèi)且合并殘余尿患者，結(jié)果顯示隨著突人膀胱內(nèi)前列腺體積增大，殘余尿量也隨著增加，前列腺突入膀胱范圍與排尿通暢度和殘余尿量之間存在直接關(guān)系。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查通過(guò)結(jié)合B超或x線片與尿動(dòng)力學(xué)檢查同時(shí)進(jìn)行，彌補(bǔ)了普通尿動(dòng)力學(xué)檢查不能對(duì)膀胱、尿道以及膀胱在尿儲(chǔ)存、排尿階段的位置與形態(tài)進(jìn)行直觀評(píng)估的缺陷，對(duì)于尿路病理生理狀態(tài)、治療選擇、療效評(píng)價(jià)等均具有重要的臨床意義，結(jié)合影像學(xué)檢查能進(jìn)一步明確BOO梗阻部位，還能判斷梗阻類型為機(jī)械性還是動(dòng)力學(xué)梗阻。

除了前列腺部尿道梗阻癥狀外，逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌收縮功能受損也是判斷BPH的重要條件，隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)Qmax在診斷逼尿肌損傷方面具有一定局限性，需要聯(lián)合其他參數(shù)診斷。有學(xué)者認(rèn)為殘余尿量和Qmax是反映膀胱逼尿肌收縮功能的主要參數(shù)，兩者聯(lián)合檢查有助于排除其他干擾因素，起到相互補(bǔ)充、提高診斷準(zhǔn)確性的作用。任衢軍等以Qmax和殘余尿量為自變量，以逼尿肌損傷為因變量，采用Logistic回歸分析建立逼尿肌損傷診斷指數(shù)模型，結(jié)果建立逼尿肌診斷指數(shù)模型為DDI=0，127x殘余尿-0，516xQmax+3，268，DDI對(duì)于逼尿肌損傷診斷特異度和靈敏度分別為83，3%和89，6%，均明顯高于單獨(dú)應(yīng)用其中一種參數(shù)作為診斷指標(biāo)時(shí)的特異度和靈敏度。目前壓力一流率研究（IPFS）是BPH逼尿肌收縮功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，其侵入性操作會(huì)增加患者痛苦，而采用Q一聯(lián)合恥骨上超聲殘余尿量的非侵人性逼尿肌收縮功能測(cè)定方法診斷BPH患者逼尿肌收縮功能結(jié)果與IPFS診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其較高的準(zhǔn)確性、特異性和靈敏性可以考慮將該法作為BPH膀胱功能評(píng)估的初篩檢查。

尿動(dòng)力學(xué)檢查可作為BPH患者鑒別診斷的一種有力補(bǔ)充手段，能有效克服傳統(tǒng)診斷方法中不能準(zhǔn)確確定膀胱功能及獲知梗阻部位、梗阻程度等缺點(diǎn)。最近利用信息化技術(shù)設(shè)計(jì)的新型移動(dòng)式家庭電子尿流率儀是一種嶄新的尿流率監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，與傳統(tǒng)尿流率儀檢查結(jié)果具有一致性，為尿流率監(jiān)測(cè)提供一個(gè)實(shí)時(shí)方便、可攜帶、可院外使用的新選擇。

2.尿動(dòng)力學(xué)檢查在BPH治療中的應(yīng)用

BPH的治療主要有藥物保守治療和外科治療，如何通過(guò)檢查和評(píng)估來(lái)選擇合理的治療方法對(duì)于提高患者預(yù)后、避免不必要損傷具有重要的臨床意義。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，即使采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療后仍有部分BPH患者排尿困難癥狀并未緩解，分析其原因可能與患者逼尿肌收縮功能受損有關(guān)，因此認(rèn)為術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查能充分評(píng)估患者具體病情，從而避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷_1引。通過(guò)術(shù)前綜合分析尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估患者膀胱功能與梗阻程度，能為選擇治療方法提供準(zhǔn)確參考信息，對(duì)于梗阻癥狀較輕、逼尿肌收縮功能較為良好的患者可選擇藥物保守治療。韓志剛等針對(duì)151例BPH患者進(jìn)行術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查以評(píng)估患者情況，為治療選擇提供理論參考，對(duì)于不存在BOO或可疑BOO且經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查明確逼尿肌收縮功能基本正常、無(wú)明顯殘余尿量的患者選擇針對(duì)癥狀的藥物保守治療，對(duì)于逼尿肌收縮功能顯著障礙者即使手術(shù)解除梗阻后患者殘余尿量與臨床癥狀均不會(huì)顯著改善，但也有部分這類患者在TURP術(shù)后殘余尿量與排尿癥狀能明顯改善，其原因可能與BOO的解除有助于膀胱排空和逼尿肌功能恢復(fù)有關(guān)，但目前對(duì)于逼尿肌無(wú)力的患者是否需手術(shù)仍存在一定爭(zhēng)議。對(duì)于術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示梗阻程度主要由于逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)的BPH患者，如果貿(mào)然采用手術(shù)治療，術(shù)后不僅梗阻程度得不到緩解，反而可能會(huì)發(fā)生尿失禁，加大治療難度。不穩(wěn)定膀胱能引起一系列假性排尿困難癥狀，且伴隨低順應(yīng)性膀胱和膀胱尿意容量減少，此時(shí)如果無(wú)下尿路梗阻證據(jù)時(shí)不能輕易手術(shù)。姜文元等采用術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查200例BPH患者，發(fā)現(xiàn)明確BOO者142例、可疑BOO者3例、無(wú)BOO者55例，所有患者均采取TURP手術(shù)治療，結(jié)果合并膀胱逼尿肌功能強(qiáng)度受損或基本正常者能獲得理想的手術(shù)效果，對(duì)于合并逼尿肌收縮功能障礙者術(shù)后大部分患者癥狀消失，但仍有41例經(jīng)TURP手術(shù)治療效果不佳，其中術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示逼尿肌不穩(wěn)定者8例，逼尿肌順應(yīng)性低者11例，逼尿肌活動(dòng)低下者17例，膀胱出口梗阻者5例，認(rèn)為術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查來(lái)明確和評(píng)估BOO與逼尿肌功能，對(duì)于手術(shù)方法和時(shí)機(jī)的選擇具有非常積極的臨床意義。曲樹(shù)新等根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果來(lái)選擇TURP、膀胱造瘺術(shù)和保守治療，結(jié)果所有患者術(shù)后3-6個(gè)月癥狀均明顯改善。由此可知，尿動(dòng)力學(xué)檢查提高了BPH診斷和鑒別水平，對(duì)手術(shù)指征和治療方法選擇、術(shù)后用藥指導(dǎo)均起到積極作用，避免了盲目手術(shù)給患者增加痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。

3.尿動(dòng)力學(xué)檢查在BPH術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

尿動(dòng)力學(xué)檢查能提供直觀、量化及準(zhǔn)確的參數(shù)信息，被認(rèn)為是BPH術(shù)后療效評(píng)價(jià)最為確切的指標(biāo)之一。賈其磊等觀察經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果顯示手術(shù)前后各項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如殘余尿、Qmax-PQmax、順應(yīng)性等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且不同年齡段患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果有所差別。張心如等探討了尿動(dòng)力學(xué)檢查和IPSS對(duì)判斷BPH患者腔內(nèi)手術(shù)后短期療效的價(jià)值，結(jié)果顯示腔內(nèi)手術(shù)能有效解除BPH患者梗阻癥狀，而尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示尿道阻力較高者有可能通過(guò)手術(shù)能獲得較為滿意的臨床療效，認(rèn)為尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中逼尿肌壓力更適合作為前列腺手術(shù)遠(yuǎn)期療效的判斷指標(biāo)。黃濤等人分別采用尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與B超為自變量建立Fisher判別模型，繪制ROC曲線并比較模型預(yù)測(cè)BPH患者TURP術(shù)后療效的能力，結(jié)果顯示兩種方法預(yù)測(cè)效力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尿動(dòng)力學(xué)檢查與B超均可在預(yù)測(cè)TURP療效方面具有良好的效力。辛玉宏等采用尿動(dòng)力學(xué)檢查來(lái)評(píng)估目前最常用的TURP和經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療BPH術(shù)后1年的療效，結(jié)果顯示剜除術(shù)組在術(shù)后前列腺部尿道阻力和長(zhǎng)度下降方面更為明顯，但早期尿失禁發(fā)生率較高，認(rèn)為兩種術(shù)式對(duì)于BPH術(shù)后1年療效相當(dāng)，而剜除術(shù)切除組織更為徹底、遠(yuǎn)期預(yù)期效果更佳，但在開(kāi)展該術(shù)式早期容易發(fā)生尿失禁。

4.尿動(dòng)力學(xué)檢查在BPH術(shù)后并發(fā)癥分析中的應(yīng)用

排尿困難和尿失禁是BPH術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因分析及加以鑒別有利于及時(shí)進(jìn)行臨床診治。王磊等人采用尿動(dòng)力學(xué)檢查分析前列腺電切術(shù)后患者排尿困難的原因，結(jié)果在78例患者中，尿道狹窄4例、BOO 28例、膀胱逼尿肌功能異常31例、合并BOO及膀胱逼尿肌功能異常15例，表明前列腺電切術(shù)后排尿困難原因較多，而尿動(dòng)力學(xué)檢查有助于分析原因，為及時(shí)診治提供理論依據(jù)。BPH術(shù)后尿失禁原因很多，包括運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)急迫性尿失禁、壓力性尿失禁、混合性尿失禁、充盈性尿失禁等，采用尿動(dòng)力學(xué)檢查能準(zhǔn)確地分析恥骨上前列腺切除術(shù)后尿失禁的具體原因和類型，避免了以往盲目依靠癥狀、體征來(lái)經(jīng)驗(yàn)性判斷，從而為尿失禁的治療提供準(zhǔn)確客觀依據(jù)。

5.小結(jié)

綜上所述，尿動(dòng)力學(xué)檢查作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的方法，在BPH的診斷、治療方法選擇、療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥分析等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，為泌尿外科醫(yī)師做出決策提供準(zhǔn)確、客觀的參數(shù)信息。相信隨著尿動(dòng)力學(xué)檢查儀及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尿動(dòng)力學(xué)檢查將在BPH患者中發(fā)揮其更加廣泛的價(jià)值，為改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量提供更多幫助。