兒童顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥及其與預(yù)后的關(guān)系

周剛，王曉寧，張宇，丁大領(lǐng)，焦紅亮，王樹凱(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州45005;鄭州市中心醫(yī)院)

兒童顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥及其與預(yù)后的關(guān)系

周剛1，王曉寧2，張宇1，丁大領(lǐng)1，焦紅亮1，王樹凱1
(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052;2鄭州市中心醫(yī)院)

目的 觀察61例兒童顱咽管瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并探討其與患者預(yù)后的關(guān)系。 方法 回顧2009年1月～2015年5月收治的61例兒童顱咽管瘤患者的臨床資料，統(tǒng)計患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后，對各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與預(yù)后的關(guān)系行單因素和多因素分析。 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)電解質(zhì)紊亂55例、尿崩癥54例、垂體功能減退45例、高熱39例、癲癇發(fā)作7例。圍術(shù)期死亡2例，其余患兒隨訪12～72個月，預(yù)后良好53例，預(yù)后不良6例。術(shù)后并發(fā)癲癇發(fā)作與患者預(yù)后不良有關(guān)，P<0.05。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后癲癇發(fā)作與預(yù)后不良有關(guān)(r為12.37,P<0.05)。 結(jié)論 兒童顱咽管瘤患者術(shù)后并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、尿崩癥、垂體功能減退、高熱、癲癇發(fā)作。術(shù)后并發(fā)癲癇發(fā)作者預(yù)后不良。

顱咽管瘤；兒童；手術(shù)療法；并發(fā)癥；電解質(zhì)紊亂；尿崩癥；垂體功能減退；高熱；癲癇

顱咽管瘤為一種鞍區(qū)的先天性良性腫瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤的9%～13%[1]。腫瘤生長位置與視交叉、垂體柄和下丘腦等重要結(jié)構(gòu)相鄰，所以手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，尤其對于兒童患者，對術(shù)后并發(fā)癥的耐受能力差。術(shù)后并發(fā)癥已成為影響患者預(yù)后及死亡的重要因素[2]。本研究回顧了61例兒童顱咽管瘤患兒的臨床資料，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并分析其與患兒預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集61例顱咽管瘤患兒的臨床資料。其中男35例、女26例，年齡2～12歲。臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心、視力下降、多飲多尿、癲癇發(fā)作、發(fā)育遲緩。均依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為顱咽管瘤，其中鞍區(qū)顱咽管瘤34例，腦室內(nèi)顱咽管瘤27例。實驗室檢查提示部分垂體功能降低33例。術(shù)后病理回示均為顱咽管瘤，造釉細胞型，WHO臨床分期Ⅰ期。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者腫瘤與視交叉、三腦室、斜坡等的比鄰關(guān)系確定手術(shù)方案。采用翼點入路29例、額下入路18例、前縱裂入路7例、經(jīng)鼻蝶入路 4例、經(jīng)胼胝體-透明隔間隙-穹隆間入路3例。根據(jù)患者手術(shù)計劃擺好體位后，插管麻醉，選擇最適皮瓣與骨窗。均在顯微鏡下完成手術(shù)，術(shù)中力求腫瘤全切，注意保護腫瘤周圍的視神經(jīng)、三腦室前外側(cè)壁、Willis環(huán)和重要的穿支動脈等結(jié)構(gòu)。如腫瘤與上述結(jié)構(gòu)粘連緊密，選擇保護重要組織結(jié)構(gòu)采取次全切或部分切除。術(shù)后建議腫瘤次全切及大部分切除的患兒行術(shù)后放射治療。

1.3 術(shù)后隨訪方法 術(shù)后隨訪12～72個月。統(tǒng)計術(shù)后電解質(zhì)紊亂、尿崩癥、垂體功能減退、高熱、癲癇發(fā)作發(fā)生情況及預(yù)后。參考Wen氏生活質(zhì)量表[3]，患者術(shù)后癥狀緩解，能獨立生活者定義為預(yù)后良好；患者術(shù)后癥狀未緩解或加重、無法獨立生活或死亡者稱為預(yù)后不良。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后關(guān)系分析方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。先進行單因素分析，按有無上述并發(fā)癥進行分組，采用χ2檢驗比較預(yù)后，然后采用多自變量Logistic回歸進行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后并發(fā)電解質(zhì)紊亂55例、尿崩癥54例、垂體功能減退45例、高熱39例、癲癇發(fā)作7例。圍術(shù)期死亡2例，其余患兒隨訪12～72個月。預(yù)后良好53例，預(yù)后不良6例。本組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后見表1。由表1可見，本組術(shù)后并發(fā)癲癇發(fā)作的患者預(yù)后不良，P<0.05；其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與預(yù)后無關(guān)，均為P>0.05。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后癲癇發(fā)作與預(yù)后不良有關(guān)(r為12.37,P<0.05)

表1 61例患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后

3 討論

電解質(zhì)紊亂為兒童顱咽管瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為單純性低鈉血癥、單純性高鈉血癥、復(fù)合性電解質(zhì)紊。周忠清等[4]報道顱咽管瘤術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率為73.9%～91.3% 。本組患兒術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)病率為90.1%，以單純性低鈉血癥最為常見，主要原因為抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)和腦性鹽耗綜合征(CSW)。SIADH的發(fā)生機制主要為下丘腦相關(guān)核團、垂體后葉受損從而引起抗利尿激素(ADH)的異常分泌所致。ADH的分泌可引起腎小管及集合管重吸收水分增加、腎小球濾過率增加、重吸收鈉離子減少、尿鈉增多。治療方式主要是限制液體攝入一般限制2～3 d、補鈉、利尿?；颊叱霈F(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀如局灶神經(jīng)障礙、癲癇發(fā)作等癥狀，提示患者發(fā)生嚴重的低鈉血癥，可靜脈微量泵泵入0.5～1 mmol/(kg·h)氯化鈉2～3 h，隨后復(fù)查血電解質(zhì)，調(diào)整用量[5]?；純好刻斓难c波動范圍應(yīng)控制在12 mmol/L以內(nèi)，糾正電解質(zhì)速度不宜過快，否則將造成腦橋脫髓鞘改變等嚴重并發(fā)癥[6]。CSW發(fā)生的具體機制現(xiàn)仍不清楚，可能與下丘腦損傷后心房利鈉肽及腦利鈉肽的異常釋放，導(dǎo)致重吸收鈉離子減少、血容量減少、血鈉降低。治療方法為靜脈補液、補鹽。CSW與SIADH的鑒別可根據(jù)患者血壓、皮膚有無水腫、心動是否過速、中心靜脈壓等相鑒別。高鈉血癥常伴發(fā)有尿崩癥，多由于水分的過度丟失或激素缺乏等原因造成攝入不足。處理方法是在控制尿崩癥的情況下，進行靜脈或消化道補液。

顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率為70%～90%，兒童為93%，中樞性尿崩癥的出現(xiàn)是因為垂體柄靠近或直接涉及到正中隆部位的損傷[7]。由于腫瘤與垂體柄粘連緊密，術(shù)中保留完整垂體柄較為困難且損傷后對預(yù)后影響較小，所以術(shù)中垂體柄損傷情況較嚴重。不過研究發(fā)現(xiàn)盡可能多的保瘤垂體柄及穿支動脈，這樣可降低尿崩癥的發(fā)生率[8]。尿崩癥的治療常選擇經(jīng)胃腸道或靜脈補液。同時可給予患兒肌肉注射小劑量(2 U)垂體后葉素治療，多數(shù)情況下控制24 h尿量在1 500 mL以下，并監(jiān)測血電解質(zhì)。永久性尿崩癥的患兒，應(yīng)長期口服彌凝片治療。本組研究1例患兒術(shù)后服用彌凝片后2個月出現(xiàn)意識障礙，可能由于服用藥物劑量未及時調(diào)整造成稀釋性低鈉血癥，所以治療過程中需警惕電解質(zhì)紊亂。

顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)垂體功能減退患者以垂體前葉功能受損為主[9]，造成患兒意識障礙、尿崩、生長發(fā)育停滯等癥狀，影響患兒預(yù)后需及時行替代治療。行甲狀腺素替代治療時，用藥前需使用糖皮質(zhì)激素7 d以上，避免出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。有研究發(fā)現(xiàn)生長激素可能與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)，建議顱咽管瘤未全切除的患者需觀察1年確定腫瘤無增長、復(fù)發(fā)后，再行生長激素替代治療[10]。

高熱的主要發(fā)病原因為中樞性高熱，體溫可高達40℃；中樞性高熱多由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所造成，給予物理降溫或人工冬眠療法后大部分患者的體溫能夠恢復(fù)正常。

本組病例術(shù)后癲癇發(fā)作7例。癲癇發(fā)作的主要誘因為術(shù)中對腦組織的牽拉及損傷、無菌性腦膜炎、術(shù)后電解質(zhì)紊亂等造成腦細胞異常放電[11]。孫宇等[12]研究證實癲癇發(fā)作與鈉離子異常波動有密切關(guān)系。并且研究表明癲癇發(fā)作時細胞內(nèi)鈣離子濃度升高及腦脊液內(nèi)鈣離子下降，說明癲癇發(fā)作與鈣離子內(nèi)流有關(guān)[13]。術(shù)后癲癇發(fā)作的患兒常給予靜滴丙戊酸鈉，癲癇大發(fā)作的患兒可肌注地西泮5～10 mg，癥狀多能緩解。本研究結(jié)果顯示癲癇發(fā)作者預(yù)后不良，筆者認為其原因是因為癲癇為術(shù)后嚴重并發(fā)癥，以大發(fā)作最為常見，常表現(xiàn)為意識障礙和全身抽搐，發(fā)作時呼吸暫停或窒息造成腦組織缺氧水腫，大腦神經(jīng)細胞高頻放電直接對大腦造成損害，可導(dǎo)致記憶力減退，智力低下，精神異常，嚴重者導(dǎo)致術(shù)后患者病情加重甚至死亡。

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“做”與“作”的推薦用法

1 首字是zuo的動賓詞組，全用“做” 做準備/做廣告/做生意/做貢獻/做事情/做手術(shù)/做檢查/做父母/做文章/做實驗/做朋友/做斗爭/做游戲/做動作/做試驗//做報告/做研究/做調(diào)查/做處理/做運動/做努力/作調(diào)整/做后盾/做表率/做模范/做分析/做實事/做決定/做活動/做解釋/做比較/做買賣/做設(shè)計/做衣服/做保證/做交易/做演員/做服務(wù)/做表演/做好事/做報道/做醫(yī)生/做顧問/做介紹/做項目/做保障/做抵押/做美容/做企業(yè)/做擔保/做示范/做事業(yè)/做臨時工/做市場

2 首字是zuo的雙音節(jié)詞，按習(xí)慣用法 做愛/做伴/做東/做工/做功/做鬼/做活兒/做媒/做夢/做親/做人/做事/做壽/做戲/做作；作案/作罷/作弊/作別/作成/作答/作對/作惡/作伐/作法/作廢/作風(fēng)/作梗/作古/作怪/作家/作假/作價/作踐/作樂/作臉/作料/作亂/作美/作難/作孽/作弄/作嘔/作陪/作品/作色/作勢/作數(shù)/作死/作祟/作態(tài)/作痛/作為/作偽/作文/作物/作息/作興/作業(yè)/作揖/作俑/作用/作戰(zhàn)/作者/作準。

3 末字是zuo的雙音節(jié)詞或三音節(jié)詞，全用“作” 比作/變作/當作/讀作/分作/改作/化作/換作/記作/叫作/看作/拼作/評作/認作/算作/聽作/寫作/選作/用作/裝作/稱作/釋作/視作/分析作/化裝作/解釋作/理解作。

4 成語或四字格等固定結(jié)構(gòu)中，有“做”或“作”的，按習(xí)慣用法 白日做夢/敢做敢當/假戲真做/小題大做/做賊心虛/好吃懶做/親上做親/一不做，二不休；逢場作戲/胡作非為/認賊作父/始作俑者/述而不作/天作之合/為非作歹/為虎作倀/為人作嫁/無惡不作/興風(fēng)作浪/一鼓作氣/以身作則/裝聾作啞/裝模作樣/裝腔作勢/自作聰明/自作多情/自作自受

5 在用“做”“作”兩可的情況下，要做到局部一致 用作—用做/作客—做客/作詩—做詩/作秀—做秀。

摘編自《中國科技術(shù)語》2011，13(2)：60

河南省教育廳高等學(xué)校重點科研資助項目(16A320057，15A310011)，河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)資助項目(201503020)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.018

R651.1

B

1002-266X(2017)11-0057-03

2016-11-15)