術前血常規(guī)、凝血指標對神經外科手術患者術后DVT的預測效能

趙銀凱，楊波 ，馮淼淼， 李東鵬 ，趙成斌 ，王亞東 ，陳雨 ，索國瑞(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

術前血常規(guī)、凝血指標對神經外科手術患者術后DVT的預測效能

趙銀凱1，楊波1，馮淼淼2， 李東鵬2，趙成斌2，王亞東2，陳雨3，索國瑞3
(鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

目的 觀察術前血常規(guī)、血凝指標在神經外科手術患者術后下肢深靜脈血栓形成(DVT)預測中的效能。方法 收集 2015年1月～2016年1月收治的926例神經外科手術患者的臨床資料。將患者根據(jù)術后是否發(fā)生DVT分為DVT組186例和非DVT組740例。用單因素Logistic回歸比較兩組患者血常規(guī)[包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)]和凝血指標(D二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶時間)。篩選出神經外科手術患者術后發(fā)生DVT的可能危險因素，然后行多因素Logistic回歸分析，確定神經外科術后DVT的危險因素。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)法計算各危險因素預測神經外科患者手術后發(fā)生DVT的截斷值。結果 兩組患者術前中性粒細胞計數(shù)、血紅蛋白、D二聚體、纖維蛋白原水平相比，P均<0.05。多因素logistic回歸分析結果顯示中性粒細胞計數(shù)升高(OR=1.662，95%CI為1.339～2.063，P<0.01)及D二聚體水平升高(OR=1.535，95%CI為1.094～2.155，P=0.01)是神經外科術后DVT形成的獨立危險因素。中性粒細胞計數(shù)值預測神經外科術后DVT形成的ROC曲線下面積為0.822，截斷值為5.95×109/L，相應的預測敏感性為66.7%，特異性為82.7%；D二聚體水平預測神經外科術后DVT形成的ROC曲線下面積為0.789，截斷值為0.546 mg/L，相應的預測敏感度為71.9%，特異性為82.7%。結論 患者術前中性粒細胞計數(shù)與D二聚體水平升高可用于預測神經外科術后DVT的發(fā)生，效能較好。

神經外科；手術療法；深靜脈血栓形成；中性粒細胞； D二聚體

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是神經外科開顱患者手術后的常見并發(fā)癥，有研究稱發(fā)病率可達31．1%[1]，已有學者研究發(fā)現(xiàn)年齡大于50歲、合并高血壓、長期臥床或癱瘓的狀態(tài)、腫瘤、術后應用脫水藥物、腫瘤轉移、合并敗血癥、手術時間超過 4 h、術后尿路感染、術后肺炎是神經外科患者DVT的重要危險因素[1，2]。但術前血常規(guī)、血凝指標中是否存在神經外科患者術后DVT的危險因素，以及這些危險因素用于預測術后DVT的效能的相關研究比較欠缺。本研究回顧了2015年1月～2016年1月收治的926例神經外科手術患者的臨床資料，探討神經外科手術患者術前血常規(guī)、血凝指標中術后DVT的危險因素，以及用其預測術后DVT的效能、截斷點?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月～2016年1月收治的926例神經外科手術患者的臨床資料。男477例、女449例，年齡( 51.3 ± 11.4) 歲，其中顱腦外傷416例，顱腦腫瘤194例，腦血管病148例，其他168例。入院后均行開顱手術治療。納入標準：①以神經外科疾病入院并行手術治療。②既往無DVT病史及DVT的高危因素。③術前具有完善的血常規(guī)、血凝檢查。排除標準：①入院時已存在嚴重感染，惡病質等嚴重影響生化指標的疾病。②年齡<18歲或>80歲。③入院時已經存在或高度懷疑下肢血栓形成者。④多次入院，反復手術者。⑤收入院后最終未行手術治療，或住院期間死亡，中途放棄治療者。⑥臨床檢查資料不全者。

1.2 術前血常規(guī)、血凝指標中神經外科手術患者術后DVT危險因素分析方法 提取患者以下臨床資料：①術前血常規(guī)檢查結果：包括白細胞計數(shù)(×109/L)、中性粒細胞計數(shù)(×109/L)、單核細胞計數(shù)(×109/L)、紅細胞計數(shù)(×1012/L)、血紅蛋白(HB，g/L)、血小板計數(shù)(PLT，×109/L)。②術前血凝檢查結果：包括D二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)。③術后DVT發(fā)生情況。根據(jù)DVT的診斷和治療指南[3]，以下肢彩超結果為依據(jù)診斷DVT[4]。將926例患者按術后是否并發(fā)DVT分為DVT組和非DVT組。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件和t檢驗比較兩組患者上述血常規(guī)、血凝指標。采用Logistic多因素回歸分析法對兩組有統(tǒng)計學差異的指標進行多因素分析，確定術前血常規(guī)、血凝指標中神經外科手術患者術后DVT形成的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 術前血常規(guī)、血凝指標中神經外科手術患者術后DVT形成危險因素預測術后DVT的效能評價方法 繪制術前血常規(guī)、血凝指標中神經外科手術患者術后DVT形成危險因素預測術后DVT的ROC曲線，計算出曲線下面積，采用最大約登指數(shù)法確定截斷值。

2 結果

2.1 術前血常規(guī)、血凝指標中神經外科手術患者術后DVT危險因素 按術后是否并發(fā)DVT分為DVT組186例和非DVT組740例。兩組患者術前血常規(guī)檢查結果見表1，血凝檢查結果見表2。由表1、2可見，DVT組中性粒細胞計數(shù)、HB、D-D、FIB相比，P<0.05。多因素Logistic回歸分析結果顯示中性粒細胞計數(shù)升高(OR=1.662，95%CI為1.339～2.063，P<0.01)及D-D水平升高(OR=1.535，95%CI為1.094～2.155，P=0.01)是神經外科術后DVT的獨立危險因素。

表1 兩組患者術前血常規(guī)檢查結果比較±s)

注：與非DVT組相比，*P<0.05。

表2 兩組患者術前凝血指標比較±s)

注：與非DVT組相比，*P<0.05。

2.2 術前血常規(guī)、血凝指標中神經外科手術患者術后DVT危險因素預測術后DVT的效能 中性粒細胞計數(shù)、D-D預測神經外科患者術后發(fā)生DVT的ROC曲線見圖1。中性粒細胞計數(shù)值預測神經外科術后DVT的ROC曲線下面積為0.822，截斷值為5.95×106/L，相應的預測敏感性為66.7%，特異性為82.7%；D-D預測神經外科術后DVT的ROC曲線下面積為0.789，截斷值為0.546 mg/L，相應的預測敏感度為71.9%，特異性為82.7%。

圖1 中性粒細胞計數(shù)、D-D預測神經外科患者術后發(fā)生DVT的ROC曲線

3 討論

隨著手術技術的不斷提高及CT、MRI等輔助設備的不斷精進，神經外科得到了迅速的發(fā)展，神經外科疾病的診治率也大大提升，但術后一些常見并發(fā)癥的發(fā)生依然困擾著廣大醫(yī)護人員。DVT便是其中之一。國內近年有臨床統(tǒng)計報道稱神經外科術后下肢DVT的發(fā)病率達31．1%，大大增加了圍手術期風險[5]。對于神經外科術后發(fā)生DVT的危險因素，不少學者進行了積極的研究和探討，但是未涉及術前血常規(guī)和血凝指標。

Roumen-Klappe等[6]報道外周血IL-6、IL-8、CRP水平與術后DVT有關。Reiter 等[7]等也進行了相似的報道。本研究結果顯示，白細胞計數(shù)不是神經外科手術后發(fā)生DVT的危險因素，但是中性粒細胞計數(shù)升高是神經外科手術后發(fā)生DVT的危險因素，用其預測神經外科手術后發(fā)生DVT的曲線下面積為0.822，效能較好。過去觀點認為中性粒細胞是免疫反應的中較低級的一種自殺殺手。這一觀點在近些年開始改變。最近一些動物實驗已經證實，中性粒細胞可以在觸發(fā)血栓形成中起主要作用[8]。動物實驗證實中性粒細胞是黏附到內皮損傷的部位的第一種細胞，并且他們在血小板被活化之前就已經在血管破損部位聚集。Brühl等[9]在限制血液流通的動物模型中通過降低中性粒細胞數(shù)量，減少了血栓形成，表明中性粒細胞參與了血栓形成。眾所周知，在血管破損處膠原纖維裸露激活內源性凝血途徑，血漿組織凝血因子與外源性凝血因子結合啟動外源性凝血途徑是血栓形成的首要因素，但在血管內皮完好的情況下，激活的中性粒細胞會表達和釋放大量的組織因子，而這為無內皮損傷的血管下形成血栓形成提供了可能[10，11]。Darbousset等[12]在鼠微血管血栓模型中證實了中性粒細胞本身也可以作為組織因子參與血栓的形成過程。

本研究結果顯示術前血清D-D水平升高是神經外科手術患者術后發(fā)生DVT的危險因素，用其預測神經外科手術患者術后DVT的曲線下面積為0.789，效能較好。D-D是一個特異性的纖溶過程標記物，來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。這種特異性降解產物是纖維蛋白單體經活化因子Ⅻ交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生。手術應激等因素會極大的影響患者D-D水平。很多文獻報道[13]血漿D-D預測術后DVT特異性不高，術前即升高的D-D提示沉默型或亞臨床型靜脈血栓栓塞，沈明荃等[14]研究也證實了D-D水平對DVT具有一定的預測作用。本研究結果與之相符。

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國家自然科學基金面上項目(81171177)。

楊波(E-mail： yangbo96@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.016

R619.2

B

1002-266X(2017)11-0052-03

2016-09-26)