初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血效果觀察

牛余貴,李國(guó)強(qiáng),張冠宏

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257000 )

初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸止血效果觀察

牛余貴,李國(guó)強(qiáng),張冠宏

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257000 )

目的 觀察初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的臨床效果。方法 收集90例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，均行初次單側(cè)TKA治療。術(shù)中觀察組應(yīng)用含氨甲環(huán)酸1 g/1 000 mL的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊后經(jīng)引流管注入含1 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，術(shù)后夾閉3 h；對(duì)照組未使用氨甲環(huán)酸。術(shù)后測(cè)算兩組圍手術(shù)期的實(shí)際失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率，檢測(cè)術(shù)后第1、3、5 天的血紅蛋白(Hb)，觀察下肢瘀斑發(fā)生情況，術(shù)后第5天常規(guī)行下肢動(dòng)靜脈超聲篩查有無深靜脈血栓形成(DVT)。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組實(shí)際失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率及術(shù)后同時(shí)點(diǎn)Hb均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后下肢瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 初次單側(cè)TKA術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，能減少患者顯性及隱性失血量，降低輸血量及輸血率，且不增加DVT的發(fā)生。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)；氨甲環(huán)酸；局部用藥；顯性失血；隱性失血；深靜脈血栓形成

近20年來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)雖然在手術(shù)方式、器械選擇、治療標(biāo)準(zhǔn)及麻醉技術(shù)上有了很大進(jìn)步，但初次單側(cè)TKA的失血量仍在300～1 600 mL[1]。目前，大多數(shù)臨床研究主要觀察指標(biāo)為術(shù)中失血量及術(shù)后引流量，而忽視了圍手術(shù)期血液向組織間隙中的滲出及溶血等隱性失血情況。靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期出血量，但對(duì)合并心腦血管疾病者存在一定的禁忌，限制了其臨床應(yīng)用。2013年3月～2014年9月，我們對(duì)45例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行初次單側(cè)TKA治療，術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，觀察其止血效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，初次單側(cè)TKA治療；③無凝血障礙、貧血；④無周圍神經(jīng)、血管疾病及惡性腫瘤；⑤患側(cè)下肢無感染史；⑥無氨甲環(huán)酸使用禁忌證；⑦能配合并完成研究；⑧服用阿司匹林者至少停藥1周，且血小板血栓彈力圖抑制率在10%以下。收集同期符合標(biāo)準(zhǔn)者90例，男28例、女62例，年齡(69.3±6.5)歲，BMI為25.5±5.3，術(shù)前HSS評(píng)分(43.3±6.2)分，合并心血管疾病17例、腦血管疾病9例、糖尿病12例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，其臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，患者或家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)及氨甲環(huán)酸應(yīng)用方法 患者均采用全身麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)生在止血帶下完成，壓力設(shè)定為患者收縮壓加120 mmHg，縫合切口并使用彈力繃帶加壓包扎后松止血帶，手術(shù)均在90 min內(nèi)完成。采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，暴露關(guān)節(jié)腔，去除增生骨贅，切除前、后十字韌帶及內(nèi)、外側(cè)半月板。股骨截骨采用髓內(nèi)定位，脛骨截骨采用髓外定位。截骨完成后，用脈沖沖洗槍噴射生理鹽水約1 000 mL沖洗關(guān)節(jié)腔及切口周圍組織(觀察組每1 000 mL生理鹽水中加1 g氨甲環(huán)酸)。根據(jù)術(shù)前畸形進(jìn)行內(nèi)、外側(cè)軟組織及后方關(guān)節(jié)囊松解，注意平衡屈伸間隙及內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定性。骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體(Stryker,美國(guó))，假體安裝后再次以生理鹽水約1 000 mL沖洗關(guān)節(jié)腔(觀察組每1 000 mL生理鹽水中加1 g氨甲環(huán)酸)。于關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置血漿引流管1根，縫合關(guān)節(jié)囊后通過引流管注入50 mL生理鹽水(觀察組生理鹽水中溶有1 g氨甲環(huán)酸)，術(shù)后夾畢引流管3 h，24～48 h后拔除。

1.3 圍手術(shù)期處理方法 兩組術(shù)前30 min及間隔12 h后各使用1.5 g頭孢呋辛，頭孢呋辛過敏者選用克林霉素。術(shù)后10 h后開始口服抗凝藥物立伐沙班10 mg，此后每日1次至術(shù)后第35天。術(shù)后即可開始行踝泵及股四頭肌功能鍛煉，第1天在康復(fù)醫(yī)師協(xié)助下開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練及CPM鍛煉，在患者可耐受的條件下扶助步器下地行走。術(shù)后第3天屈膝角度應(yīng)>90°，伸直角度應(yīng)達(dá)0°。術(shù)后第1、3、5、7天復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)Hb<70 g/L時(shí)予輸入異體血糾正使Hb>80 g/L。

1.4 指標(biāo)及觀察方法 ①失血情況：失血總量理論值依據(jù)Gross[2]提出并驗(yàn)證的線性方程計(jì)算，術(shù)前血容量通過Nadler等[3]方法計(jì)算；總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前第1天血細(xì)胞比容-術(shù)后第3天血細(xì)胞比容)。理論失血總量=總血紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前第1天血細(xì)胞比容，實(shí)際失血量=顯性失血量+隱性失血，隱性失血=理論失血總量-顯性失血量+輸血量。其中，顯性失血量包括術(shù)中和術(shù)后兩部分，術(shù)中顯性失血量=吸引器內(nèi)總液量+紗布增加凈重量-沖洗液量，術(shù)后顯性失血量為傷口引流量；如患者輸入了庫(kù)存血，每輸注1個(gè)單位的濃集紅細(xì)胞，可按輸注200 mL血量計(jì)算。②記錄圍手術(shù)期輸血量及輸血人數(shù)。③術(shù)后第1、3、5、7天連續(xù)復(fù)查血常規(guī)，記錄Hb變化。④術(shù)后第5天常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查有無下肢深靜脈血栓形成(DVT)，記錄患者傷口瘀斑(面積>20 cm2)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組失血情況比較 兩組實(shí)際失血量、顯性失血量及隱性失血量比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組實(shí)際失血量、顯性失血量及隱性失血量比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組輸血人數(shù)及輸血量比較 觀察組輸血15例(33.3%)、輸血量為(464±114)mL，對(duì)照組分別為45例(93.3%)、(677±186)mL,兩組比較，P均<0.05。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Hb比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Hb比較

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后下肢DVT、瘀斑發(fā)生情況比較 術(shù)后觀察組發(fā)現(xiàn)1例肌間靜脈血栓，對(duì)照組組超聲發(fā)現(xiàn)1例下肢DVT，兩組DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)；DVT明確診斷后，遂將口服立伐沙班改為每12小時(shí)皮下注射低分子肝素，5 d后改口服華法林抗凝并出院。術(shù)后第3天觀察組出現(xiàn)瘀斑7例(15.5%)、對(duì)照組23例(51.1%)，兩組術(shù)后瘀斑發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血量顯著減少。臨床中我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后Hb、血細(xì)胞比容波動(dòng)較大，術(shù)后出現(xiàn)乏力、精神狀態(tài)差、食欲不振等貧血癥狀，顯性失血量不可能引起如此大的變化。本研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)后第1、3天Hb明顯下降，由此推測(cè)圍手術(shù)期存在大量隱性失血。Sehat等[4]通過研究200余例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血情況，發(fā)現(xiàn)TKA患者實(shí)際失血量是理論失血量的2倍，TKA實(shí)際失血量可達(dá)1 498 mL，其中隱性失血占49%。陳德勝等[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，初次單側(cè)TKA患者隱性失血量占總失血量的60%?？傊?，控制圍手術(shù)期失血尤其是隱性失血仍是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)亟待解決的問題之一。

引起隱性失血的原因和機(jī)制主要包括：①創(chuàng)傷本身或應(yīng)激性的血管通透性改變。采用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，進(jìn)而引起皮下瘀血。這可能與手術(shù)中骨髓脂肪、骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)引起毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)。②圍手術(shù)期溶血。研究認(rèn)為，紅細(xì)胞溶血是隱性失血的重要原因。③凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂。使用止血帶引起的纖溶亢進(jìn)、術(shù)后D-二聚體升高、繼發(fā)性凝血因子缺乏等，均是導(dǎo)致術(shù)后大量出血的原因之一。

氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸衍生物，與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合并使之飽和，從而阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解。從氨甲環(huán)酸作用機(jī)制上來講，其并不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[6]。1995年氨甲環(huán)酸就應(yīng)用于胸外科的手術(shù)患者，后來有人將其應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)均取得了顯著的止血效果[7,8]。

在TKA術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的方法包括口服、肌內(nèi)注射、局部關(guān)節(jié)腔注射及靜脈滴注，目前臨床上常用方法是在TKA松止血帶前靜脈給予10 mg/kg，術(shù)后3 h再重復(fù)給藥。Camarasa等[9]的研究證實(shí)，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)后引流量減少483 mL、總失血量減少689 mL；有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸后總失血量減了381 mL、術(shù)后引流量減少460 mL。上述文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)中往往排除了既往有心、腦血栓史及伴有冠心病的患者，而臨床中我們發(fā)現(xiàn)TKA患者中伴有血栓病史及冠心病的比例較高，這就限制了氨甲環(huán)酸的靜脈應(yīng)用；另一方面，氨甲環(huán)酸對(duì)抗纖溶系統(tǒng)的作用可能引起TKA術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加的問題不容忽視，況且靜脈應(yīng)用需要高濃度的氨甲環(huán)酸才能保證局部藥物濃度進(jìn)而中和纖溶酶原，而氨甲環(huán)酸的濃度高低與血栓的形成呈正相關(guān)。Molloy等[10]認(rèn)為，術(shù)中氨甲環(huán)酸創(chuàng)面局部應(yīng)用與靜脈滴注的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年來，不斷有人嘗試局部應(yīng)用并取得了良好的效果[11～13]。本研究術(shù)中應(yīng)用脈沖式?jīng)_洗槍沖洗關(guān)節(jié)腔及切口周圍組織，使氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及切口周圍組織中充分彌散起效，縫合關(guān)節(jié)囊后通過引流管推注1 g氨甲環(huán)酸并夾畢引流管3 h，較單純局部關(guān)節(jié)腔應(yīng)用更能降低圍術(shù)期失血量。胡旭棟等[14]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少失血量，但對(duì)術(shù)后隱性失血量無明顯影響。本研究證實(shí)，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可顯著降低圍術(shù)期失血量，且輸入異體血的人數(shù)、輸血量也明顯減少，患肢出現(xiàn)皮下瘀斑比例下降。重要的是局部應(yīng)用安全性較高，不增加形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)。因此，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用能有效減少初次單側(cè)TKA患者的顯性及隱性失血，是值得推薦的一種安全、經(jīng)濟(jì)和有效的節(jié)約用血方法[15]。

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