不同手術方案對早期NSCLC患者術后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風險的影響

王進 陳季北 王文才 戚劍偉 施我大 火旭東

·論著·

不同手術方案對早期NSCLC患者術后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風險的影響

王進 陳季北 王文才 戚劍偉 施我大 火旭東

目的 探討開胸和電視胸腔鏡肺葉切除術式對早期NSCLC患者術后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風險的影響。方法 選取2011年1月至2015年12月收治早期NSCLC患者共100例，以隨機區(qū)組法分為對照組和觀察組，每組50例。分別采用開胸肺葉切除術和電視胸腔鏡肺葉切除術治療。比較2組患者圍手術期相關臨床指標，術后1d、3d及14d VAS評分、手術前后CRP水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果 觀察組患者術中出血量、術后胸腔引流時間、首次下床時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后隨訪VAS評分和CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 電視胸腔鏡肺葉切除術式治療早期NSCLC可有效減輕手術創(chuàng)傷，促進機體早期康復，降低術后疼痛和炎癥反應程度，并有助于避免術后并發(fā)癥發(fā)生，價值優(yōu)于開胸肺葉切除術式。

開胸；電視胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌；療效；安全性

肺癌是世界范圍內(nèi)男性常見惡性腫瘤類型之一，流行病學研究顯示，我國人群肺癌發(fā)病率及人數(shù)呈逐年增加趨勢，并已居于城鎮(zhèn)人口惡性腫瘤發(fā)病率第一位[1,2]。目前臨床醫(yī)學界認為早期肺癌患者應盡快行根治手術對病灶進行徹底切除。近年來以電視胸腔鏡手術為代表微創(chuàng)手術開始被廣泛應用于胸外科臨床治療，有效解決以往部分患者無法耐受開放手術這一問題[3]。但早期肺癌患者采用電視胸腔鏡是否較開放術式可獲得更佳臨床受益尚存在一定爭議。本次研究以我院2011年1月至2015年12月收治早期NSCLC患者共100例作為研究對象，分別采用開胸肺葉切除術和電視胸腔鏡肺葉切除術治療；比較兩組患者圍手術期相關臨床指標，術后1d、3d及14dVAS評分、手術前后CRP水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種手術方案對早期NSCLC患者術后疼痛程度、CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2011年1月至2015年12月收治早期NSCLC患者共100例，以隨機區(qū)組法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男28例，女22例；年齡55～69歲，平均年齡(61.35±5.66)歲；根據(jù)病理分型劃分，鱗癌18例，腺癌30例，大細胞癌2例；根據(jù)TNM分期劃分，T1期33例，T2期17例；根據(jù)病灶位置劃分，左肺21例，右肺29例；觀察組中男30例，女20例；年齡57～68歲，平均年齡(61.26±5.61)歲；根據(jù)病理分型劃分，鱗癌16例，腺癌31例，大細胞癌3例；根據(jù)TNM分期劃分，T1期36例，T2期14例；根據(jù)病灶位置劃分，左肺18例，右肺32例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經(jīng)術前細胞學或術中冰凍病理活檢確診NSCLC；②臨床分期T1～2期，未見縱隔淋巴結、肺內(nèi)及遠處轉(zhuǎn)移；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；④患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標準:①術前行規(guī)范放化療；②腫瘤直徑≥5 cm；③胸部手術史；④手術禁忌癥；⑤合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥出血傾向；⑦臟器功能不全；⑧臨床資料不全。

1.3 治療方法 對照組患者采用開胸肺葉切除術式，麻醉方法選擇靜脈吸入復合全麻，行單肺健側通氣；側臥位下作標準后外側切口，探查確定病灶位置后切除肺葉，并對縱隔淋巴結進行徹底清掃；觀察組組患者則采用電視胸腔鏡肺葉切除術式，麻醉方法、通氣方式及體位擺放同對照組，首先于腋前線或腋中線第7、8肋間置入胸腔鏡探查，再作腋前線第 4、5肋間小切口置入主操作孔，置入位置正對肺門，而副操作孔則于聽診三角處置入，切口長度均為1.5～2.0 cm；如術中切除困難則可自腋后線第 8、9肋間置入第2副操作孔輔助[5]。術者操作過程中立于患者腹側，胸腔鏡下明確病變位置后完成肺葉切除；病變切除后對于直徑較小動脈采用Hem-o-lok夾閉，對于直徑較大動脈、靜脈及支氣管則采用直線切割縫合器處理；同時采用超聲刀對周圍淋巴結及脂肪組織行徹底清掃切除。

1.4 觀察指標 (1)記錄患者手術用時、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、淋巴結清掃組數(shù)、術后胸腔引流時間、首次下床時間及住院時間，計算平均值；(2)術后疼痛程度評價采用視覺模擬評分法(VAS)[4]，觀察時間點為術后1 d、3 d及14 d；(3)CRP水平檢測采用羅氏COBAS INTEGRA 800 全自動生化分析儀，觀察時間點為術后1 d和3 d；(4)記錄患者肺部感染、肺不張、心律失常及乳糜胸發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期相關臨床指標水平比較 觀察組患者術中出血量、術后胸腔引流時間、首次下床時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組患者手術用時、淋巴結清掃個數(shù)及淋巴結清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期相關臨床指標水平比較 ±s

注: 與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者術后VSA評分比較 觀察組患者術后隨訪VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后VAS評分比較 n=50,分，

注: 與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者手術前后CRP水平比較 觀察組患者術后CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別術前術后1d術后3d對照組6.13±2.0357.19±10.8333.87±7.28觀察組6.25±2.0837.55±6.21*14.42±3.71*

注: 與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50，例

注: 與對照組比較，*P<0.05

3 討論

已有研究顯示，我國每年新發(fā)肺癌人數(shù)約占惡性腫瘤新發(fā)總數(shù)15%～20%，而死亡人數(shù)則占惡性腫瘤總數(shù)20%～25%[5]；同時女性罹患肺癌人數(shù)亦逐年增加，部分地區(qū)甚至接近男性。近年來隨著人民群眾健康體檢意識增強及影像學檢查技術發(fā)展，肺癌早期確診率顯著提高，臨床預后獲得極大改善。以往對于早期肺癌患者多采用開放手術行根治切除，盡管手術療效尚可，但術中嚴重創(chuàng)傷常導致患者術后較劇烈炎性反應，恢復時間較為遷延，并發(fā)癥發(fā)生幾率居高不下，嚴重影響生活質(zhì)量及治療依從性。電視胸腔鏡肺葉切除術是臨床常用胸外科微創(chuàng)術式之一，美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)已將其作為NSCLC臨床治療首選方案[6]；已有研究證實，電視胸腔鏡肺葉切除術用于早期肺癌治療具有與開胸術式相近手術效果及安全性，但在手術用時和術后疼痛程度方面微創(chuàng)術式是否具有優(yōu)勢尚無明確定論[7]。

本次研究結果，觀察組患者術中出血量、術后胸腔引流時間、首次下床時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實微創(chuàng)肺葉切除術式用于早期NSCLC患者治療在降低手術創(chuàng)傷程度，縮短術后胸腔引流時間及加快術后機體康復進程方面優(yōu)勢明顯；已有研究顯示，電視胸腔鏡手術具有切口小，滲血滲液量少，術中無需切斷背闊肌、前鋸肌及撐開助間隙等優(yōu)勢；術中通過腔鏡放大功能直視下完成手術操作，進一步提高手術及解剖精細度，術中止血效果更佳[8]；而相較于開放手術，微創(chuàng)胸腔鏡術后胸腔置管引流時間縮短則可能與術后疼痛程度減輕，患者可早期進行主動咳嗽咳痰，加快肺復張進程等關系密切。

本次研究結果中，2組患者手術用時、淋巴結清掃個數(shù)及淋巴結清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示兩種手術方案治療早期NSCLC治療在手術用時和淋巴結清掃量方面較為接近；其中淋巴結清掃個數(shù)與組數(shù)方面結論與以往臨床研究[9]相一致；但以往報道認為，電視胸腔鏡肺葉切除術式因術中淋巴清掃難度增加，故手術操作時間較開放術式延長[10]；筆者認為手術操作熟練程度、超聲刀廣泛應用及胸腔粘連程度是導致這一差異出現(xiàn)主要原因。

本次研究結果中，觀察組患者術后隨訪VAS評分和CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，說明微創(chuàng)胸腔鏡術式用于早期NSCLC治療有助于緩解術后疼痛程度，抑制機體炎癥反應水平，筆者認為這一優(yōu)勢與微創(chuàng)手術操作過程中損傷程度和免疫系統(tǒng)抑制水平較開放手術降低有關；已有研究顯示，CRP屬于急性時相反應蛋白，在機體感染或創(chuàng)傷時血清水平顯著升高，且與炎癥反應程度具有正相關關系[11,12]；但以往研究顯示，開放和電視胸腔鏡肺葉切除術式用于肺癌患者治療術后疼痛程度無明顯差異[13]，針對這一問題筆者分析可能與微創(chuàng)術式切除及術后引流管放置過程中對肋間神經(jīng)形成擠壓密切相關。

本次研究結果中，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，則表明電視胸腔鏡下行肺葉切除術式治療早期NSCLC患者治療可有效避免術后包括肺部感染、肺不張及心律失常等在內(nèi)多種并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高治療安全性。傳統(tǒng)開放手術實施后創(chuàng)傷和術后疼痛較為明顯，患者因擔心疼痛加重而不愿主動咳嗽咳痰、下床活動，故術后極易出現(xiàn)肺部感染及肺不張；而研究中性電視胸腔鏡肺葉切除術患者中出現(xiàn)乳糜胸1例，則可能與術中行2R、4R組淋巴結清掃時誤傷胸導管有關[14]。

綜上所述，電視胸腔鏡肺葉切除術式治療早期NSCLC可有效減輕手術創(chuàng)傷，促進機體早期康復，降低術后疼痛和炎癥反應程度，并有助于避免術后并發(fā)癥發(fā)生，價值優(yōu)于開胸肺葉切除術式。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.035

224000 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院胸外科

火旭東，224000 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院胸外科；

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1002-7386(2017)08-1240-03

2016-10-21)