青年與老年缺血性腦卒中病因分型及危險因素的對比研究

王理 李紅苗 余輝云 袁毅

·論著·

青年與老年缺血性腦卒中病因分型及危險因素的對比研究

王理 李紅苗 余輝云 袁毅

目的 分析青年缺血性腦卒中患者的病因分型及相關(guān)危險因素，并與老年缺血性卒中患者進(jìn)行比對，為進(jìn)一步提高青年腦卒中的預(yù)防及診療水平提供依據(jù)。方法 以神經(jīng)內(nèi)科收治的青年和老年缺血性腦卒中患者為研究對象，共76例青年缺血性腦卒中患者和245例老年缺血性腦卒中患者納入研究，所有研究對象按照病因進(jìn)行TOAST分型，記錄其常見危險因素，對比分析2組人群的差異。結(jié)果 青年缺血性腦卒中患者TOAST分型：大動脈粥樣硬化型(LAA)24(31.6%)例，心源性卒中型(CE)9(11.8%)例，小動脈閉塞型(SAA)15(19.7%)例，其他原因型 (SOE)10(13.2%)例，不明原因型 (SUE)18(23.7%)例。老年組分別為LAA106(43.3%)例，CE29(11.8%)例，SAA67(27.3%)例，SOE10(4.9%)例，SUE18(12.7%)例。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。青年組和老年組缺血性腦卒中的TOAST分型均以LAA為主，2組CE所占比例相同，但是青年組中SOE和SUE的比例要明顯高于老年組。青年組前后循環(huán)所占比例分別為55(72.4%)和21(27.6%)，老年組前后循環(huán)比例分別為193(78.8%)和52(21.2%)，2組前后循環(huán)所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者性別、酗酒、家族史、高血壓、心臟病、肺炎等危險因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。青年缺血性腦卒中患者的主要可控危險因素依次為高血壓(63.2%)，高脂血癥(61.8%)，吸煙(34.2 %)，酗酒(31.6%)。結(jié)論 青年組和老年組缺血性腦卒中的TOAST分型均以LAA為主，預(yù)防動脈粥樣硬化有利于減少缺血性腦卒中的發(fā)生；高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、酗酒是青年人缺血性腦卒中的主要可控危險因素；青年組在關(guān)注缺血性腦卒中常見病因的同時，也要關(guān)注少見、罕見的病因，以更好的指導(dǎo)青年腦卒中的一、二預(yù)防。

缺血性；卒中；腦梗死；青年；危險因素

缺血性腦卒中有著較高的致死率和致殘率，對患者的生活和家庭造成了巨大的影響。近年來，有研究報道卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢[1]。目前認(rèn)為，青年卒中是指通過年齡來定義的腦卒中，大多數(shù)國內(nèi)外研究將其年齡界限定在18～45歲[2]。深入地了解青年腦卒中的危險因素、區(qū)分病因，對更有效的治療以及預(yù)防缺血性腦血管事件再發(fā)具有重要意義[3]。在臨床工作中，TOAST分型是目前最常用的缺血性腦卒中的分類方法[4]，本研究通過對76例青年缺血性腦卒中患者進(jìn)行TOAST分型，以及臨床危險因素等資料進(jìn)行分析，并與245例老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行比對，探討青年組缺血性腦卒中的病因和相關(guān)危險因素特點，以更好的指導(dǎo)青年缺血性腦卒中的一、二級預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年10月于湖南省長沙市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的全部缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)顱腦CT和(或) MRI 證實為缺血性腦卒中；(3)臨床資料完整，青年組年齡為≥18歲、且≤45歲成年人，老年組為≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整，不符合年齡分層的患者；(2)不符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者。共有321例患者納入研究，其中青年腦卒中患者76例，占同期所有住院缺血性腦卒中患者的9.55%；同期收治的老年腦卒中患者245例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙、酗酒史、卒中家族史、既往病史(高血壓病、糖尿病、心臟病 、腦卒中病史)、檢驗學(xué)資料(血脂、血糖、同型半胱氨酸)、影像學(xué)檢查(CTA、MRA、DSA)、經(jīng)顱多普勒、頸部血管彩超、心臟多普勒超聲、動態(tài)心電圖情況等臨床資料。

1.2.2 TOAST分型及前后循環(huán)的判定:由2名神經(jīng)科?？漆t(yī)師按照 TOAST 分型標(biāo)準(zhǔn)[4]對2組患者進(jìn)行分型，當(dāng)2人出現(xiàn)判定差異時，由第 3名醫(yī)師決定。其中SUE包括：(1)未接受完全評估者；(2)經(jīng)全面評估未能發(fā)現(xiàn)病因者；(3)發(fā)現(xiàn)2種或多種病因，但不能明確哪種為實際病因者。前后循環(huán)的判定：同樣由2名神經(jīng)專科醫(yī)師根據(jù)患者影像學(xué)資料，包括頭顱CT、頭顱MRI等判定患者缺血性腦卒中范圍。

1.2.3 危險因素的判定:(1)吸煙史定義為每日吸煙多于10支，連續(xù) 2年以上；(2)酗酒定義為每日酒精攝入量大于50 g并持續(xù)超過2年；(3)卒中家族史陽性指一級親屬中有腦卒中患者，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中；(4)符合以下任意一條定義為高脂血癥：①TC ≥ 5.70 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L；②HDL-C≤1.09 mmol/L，LDL-C≥ 3.10 mmol/L；(5)高同型半胱氨酸血癥：血漿同型半胱氨酸濃度≥15 μmol/L；(6)肺炎的判定為患者具有肺炎的臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)；(7)心臟病病史是指心房纖維顫動、擴張型心肌病、急性心肌梗死及心臟病圍手術(shù)期(包括心臟起搏器和射頻消融術(shù))患者。

2 結(jié)果

2.1 2組TOAST分型及前后循環(huán)在缺血性腦卒中的構(gòu)成比比較 青年組 LAA構(gòu)成比低于老年組，但2組TOAST分型為均以LAA為主，其中青年組為31.6%，老年組為43.3%；青年組SOE和SUE所占比例明顯高于老年組；2組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組所累及的血管構(gòu)成比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中TOAST分型及前后循環(huán)卒中構(gòu)成比比較 例(%)

2.2 2組在性別、酗酒與吸煙等危險因素比較 青年組的男性比例、酗酒等危險因素方面明顯高于老年組，2組男性比例分別為69.7%和56.7%，酗酒分別為31.6%和10.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組在吸煙的危險因素上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組性別、吸煙、酗酒等危險因素比較 例(%)

2.3 2組高血壓、糖尿病、高脂血癥及同型半胱氨酸等危險因素比較 老年組中高血壓發(fā)生率高于青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組在高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等危險因素方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組在糖尿病、高血壓、高脂血癥及同型半胱氨酸等危險因素的比較 例(%)

2.4 2組既往史、心臟病史、家族史和肺炎等危險因素比較 2組在心臟病史、家族史和肺炎等危險因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。既往腦卒中史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組在心臟病、既往史、家族史和肺炎等危險因素比較 例(%)

3 討論

3.1 青年人與LAA 本研究中雖然青年組缺血性腦卒中TOAST分型構(gòu)成比不同于老年組，但是2組缺血性腦卒中的TOAST分型均以LAA為主，分別為31.6%及43.3%。劉淑玲等[6,7]研究發(fā)現(xiàn)青年缺血性腦卒中最常見類型為LAA，發(fā)病構(gòu)成比在33.0%～57.4%，本研究青年缺血性腦卒中構(gòu)成比與國內(nèi)報道相似，同時也提示動脈粥樣硬化在青年人和老年人缺血性腦卒中占據(jù)重要位置，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生對于減少青年人缺血性腦卒中同樣具有重要意義。

3.2 青年人與CE本研究中青年組CE構(gòu)成比為11.8%，與老年組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。國內(nèi)外研究顯示青年缺血性卒中CE比例約為20%～24%[2,3]，且有66.7%的患者存在PFO(卵圓孔未閉)。本研究中CE比率明顯較低考慮可能與我院對于青年腦卒中患者檢查不全面有關(guān)。通過長程心電監(jiān)測、TEE(經(jīng)食道超聲)及TCD(經(jīng)顱多普勒)發(fā)泡試驗等可以提高CE的診斷率，有利于針對病因進(jìn)行治療[3]。唐舒錦[8]研究表明經(jīng)TCD發(fā)泡試驗診斷PFO特異性高達(dá)93%，可以作為不能耐受TEE腦卒中患者的首選檢查方法。

3.3 青年人與SOE和SUE 本研究青年組SOE(13.2%)和SUE(23.7%)構(gòu)成比高于老年組，提示2組患者在病因分型方面存在差異。在本研究中SOE更多見于40歲以下的年輕患者，與彭斌等[9,10]報導(dǎo)相一致。SUE構(gòu)成比明顯高于老年組，與Renna等[3,7,10]相關(guān)報道相同。SUE構(gòu)成比較高，一方面在于經(jīng)濟條件差及病人本身拒絕而導(dǎo)致病人未能接受全面評估，另一方面與城市中農(nóng)村人口的增加、相對經(jīng)濟條件較差，部分病人住院時間短、評估不充分，以及目前醫(yī)院檢查手段受限有關(guān)[3,7]。青年人組SOE及SUE比例較老年組明顯升高，提示青年缺血性腦卒中的病因更為復(fù)雜，除對傳統(tǒng)危險因素進(jìn)行干預(yù)外，我們應(yīng)該更關(guān)注病因的識別[2]。目前報道的其他少見的病因包括：頸動脈夾層，煙霧病，先天發(fā)育異常(如肌纖維發(fā)育不良)，感染(如梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、腦囊蟲病)， 凝血機制異常，偏頭痛梗死，抗凝脂抗體綜合征及遺傳性疾病(Fabry病，CADASIL)等[11,12]，這些患者在臨床上多無傳統(tǒng)的腦血管病的危險因素，目前無明確的篩查路徑，診斷和治療難度大。

3.4 青年缺血性腦卒中與年齡和性別 本研究共收入76例青年缺血性腦卒中患者，占同期所有住院缺血性腦卒中患者的9.55%。預(yù)計到2050年，約80%的卒中患者將來自發(fā)展中國家，并且腦卒中的發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢[10]。黃維等[2]研究報道我國青年缺血性腦卒中占腦卒中住院患者總數(shù)的 9.77%，青年缺血性腦卒中已成不可忽視的人群。2組患者中青年腦梗死男性患者為69.73%，男性比例明顯高于女性。而老年組中男性占56.32%，2組對比具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果與周紅霞[13]報道相同?？紤]可能與女性絕經(jīng)前雌激素保護作用相關(guān)，女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，故老年組中女性患者比例相應(yīng)增高。此外，男性在吸煙、酗酒等危險因素暴露方面較女性明顯增高，也明顯增加了男性患病率[13,14]。

3.5 青年缺血性腦卒中與吸煙、酗酒等危險因素 本研究中青年缺血性腦卒中患者吸煙(34.2%)，酗酒(31.6%)，與黃維、畢齊等研究報導(dǎo)相似[2,11]。青年卒中危險因素列前三位的是高血壓、吸煙和酗酒[11]。2組吸煙率雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但吸煙是青年缺血性卒中的獨立危險因素[11]。乙醇可損害血管內(nèi)皮，使腦血管彈性下降，引起血液凝集功能增強，引起心跳加快，血壓增高，可導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。節(jié)制飲酒，可以降低青年缺血性腦卒中的發(fā)生率[15,16]。

3.6 青年缺血性腦卒中與高血壓、高脂血癥、糖尿病和同型半胱氨酸等危險因素 本研究中青年腦卒中高血壓發(fā)生率為63.2%，雖然低于老年組的86.1%，但明顯高于國外39.3%的報道[3,17]；可能與我國高鹽飲食習(xí)慣，以及青年人群對高血壓疾病知曉率低、治療依從性差有關(guān)。高血壓可以導(dǎo)致小動脈內(nèi)膜透明變性、纖維素樣壞死、血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，從而引起動脈粥樣硬化[1]。說明高血壓在青年和老年缺血性腦卒中均占有重要地位，尤其是青年卒中的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)并治療高血壓對缺血性卒中具有重要意義[18]。2組高脂血癥、糖尿病，同型半胱氨酸與老年組比對無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但是高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是青年腦卒中的獨立風(fēng)險因素，上述因素可以導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力的下降，從而導(dǎo)致血液動力學(xué)的改變引起腦卒中的發(fā)生[14,19]。2組在高脂血癥、糖尿病和同型半胱氨酸血癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可能和高脂血癥、糖尿病逐步年輕化，不良飲食、運動減少明顯相關(guān)。因此在青年缺血性卒中的一、二級預(yù)防中，加強常規(guī)體檢，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、血糖和血脂異常，合理膳食具有重要意義[18]。

3.7 青年缺血性腦卒中與家族史、心臟病史和肺炎等危險因素 本研究中腦卒中家族史2組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與劉淑玲等[6]相同。考慮Fabry病、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、線粒體腦肌病等遺傳病多在年輕發(fā)病，且多為顯性遺傳或線粒體遺傳，子代發(fā)病率高有關(guān)[11]。所以，對于青年卒中患者，應(yīng)當(dāng)注重家族史追溯，必要時活檢及基因檢測協(xié)助排查病因。2組患者中老年組心臟病發(fā)病率明顯高于青年組，具有統(tǒng)計學(xué)意義差異(P<0.05)，與劉淑玲等[6,20]研究相同。各種原因所致的心臟損害(如心房纖維顫動、擴張型心肌病、急性心肌梗死及心臟病圍手術(shù)期)是腦卒中的重要危險因素，其中影響最大的為心房纖維顫動，它可以導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率增加大約6倍[21]。本研究中，老年組心臟病發(fā)病率明顯高于青年組，考慮老年組在冠心病、心房纖維顫動、心肌梗死及心臟手術(shù)的發(fā)生率方面明顯高于青年組有關(guān)。2組患者中老年組入院時肺炎發(fā)生率為21.2%，而青年組僅為3.9%。國內(nèi)學(xué)者柳宏偉[22]研究表明，老年腦卒中患者并發(fā)肺炎是中青年患者的1.85倍，并提出卒中合并肺炎會明顯增加卒中死亡率，應(yīng)當(dāng)盡早合理選用抗生素、加強氣道管理。

綜上所述，青年缺血性腦卒中患者在病因分型及危險因素方面與老年缺血性腦卒中患者存在差異性。對于青年缺血性卒中患者，我們既要重視高血壓、動脈粥樣硬化、酗酒、吸煙、高脂血癥、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素干預(yù)，也要注意完善全面的評估，明確病因，才能更好的進(jìn)行對因治療及預(yù)防缺血性卒中的再發(fā)。本研究存在的不足之處為樣本含量偏少，部分患者未行TEE和TCD發(fā)泡試驗等檢查，導(dǎo)致部分CE患者可能會漏診；同時為提高與年齡相關(guān)的危險因素的敏感性而未將中年人群納入研究，有可能會導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，可進(jìn)一步擴大研究樣本含量，并進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)青年缺血性腦卒中的危險因素及臨床特點。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.016

410006 長沙市，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王理(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院在職研究生，工作單位為湖南省長沙市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)、袁毅]；湖南省長沙市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李紅苗、余輝云)

袁毅，410013 長沙市，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；

E-mail：docyuan@163.com

R 743.3

A

1002-7386(2017)08-1179-04

2016-12-11)