中國(guó)東部城市急性心肌梗死早期β受體阻滯劑使用十年趨勢(shì)

張海波，白雪珂，侯麗波，李希，蔣立新

臨床研究

中國(guó)東部城市急性心肌梗死早期β受體阻滯劑使用十年趨勢(shì)

張海波，白雪珂，侯麗波，李希，蔣立新

目的：評(píng)價(jià)2001年至2011年間中國(guó)東部城市急性心肌梗死（AMI）早期（入院24 h內(nèi)）β受體阻滯劑在適宜人群中的使用情況。

方法：采用兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)。第一階段，通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣確定東部城市協(xié)作醫(yī)院。第二階段，選取2001年、2006年和2011年三個(gè)特定年份，在協(xié)作醫(yī)院中采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法，抽取研究病歷，進(jìn)行中心性病歷信息提取。采用加權(quán)計(jì)算方法，評(píng)價(jià)中國(guó)東部城市AMI患者早期β受體阻滯劑使用變化趨勢(shì)及影響因素。

結(jié)果：抽取35家醫(yī)院，最終32家參加，從抽樣獲取的AMI病歷中排除不適宜評(píng)價(jià)早期使用β受體阻滯劑患者，最終獲得1 399例β受體阻滯劑早期使用絕對(duì)適宜人群。在入組患者中，2001年、2006年和2011年早期β受體阻滯劑加權(quán)使用率分別為64.7%、69.7%和60.9%（P=0.0447）。入院時(shí)有胸部不適癥狀[比值比（OR）=2.22，95%可信區(qū)間（CI）:1.19～4.13]，收縮壓偏高（OR=1.40，95% CI:1.11～1.77）或心率偏快（OR=2.01，95% CI:1.58～2.55）的患者更傾向于早期服用β受體阻滯劑；反之，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者比非急性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，更少接受此早期治療（OR=0.55, 95% CI:0.37～0.81）。

結(jié)論：中國(guó)東部城市地區(qū)，AMI早期適宜使用β受體阻滯劑患者中，2001年至2011年整體使用率不足，且無(wú)改善趨勢(shì)，這可能與醫(yī)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南推薦的理解不到位、過(guò)度擔(dān)心藥物副作用有關(guān)。若能充分利用β受體阻滯劑這類(lèi)相對(duì)便宜且療效明確的治療措施，將有利于資源最大化利用，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

心肌梗死；β受體阻滯劑；趨勢(shì)

口服β受體阻滯劑在急性心肌梗死（AMI）后早期應(yīng)用，可明確降低死亡率，改善預(yù)后[1]。而COMMIT研究提示，高齡、血壓偏低、心率偏快的AMI患者早期接受β受體阻滯劑治療，可能因心原性休克風(fēng)險(xiǎn)增加而抵消其獲益[2]?；诖隧?xiàng)研究，美國(guó)和中國(guó)分別于2007年和2010年更新了AMI指南，建議此類(lèi)患者應(yīng)暫緩使用β受體阻滯劑，但在適宜患者中仍推薦盡早應(yīng)用[3-5]。

心肌梗死發(fā)病率及死亡率在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，到2030年中國(guó)心肌梗死患者將達(dá)2 300萬(wàn)[6,7]。在中國(guó)總體醫(yī)療衛(wèi)生資源有限前提下，如何確保β受體阻滯劑這類(lèi)有明確改善預(yù)后證據(jù)，且價(jià)格相對(duì)低廉的藥物發(fā)揮最大效應(yīng)，對(duì)于減輕疾病負(fù)擔(dān)、合理配置醫(yī)療資源將有重要意義。我國(guó)東部城市地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療投入高，然而AMI粗死亡率卻高于中西部城市[8]。目前缺乏有代表性的數(shù)據(jù)反映東部城市地區(qū)AMI后早期β受體阻滯劑使用情況及影響因素，了解這一療效明確的藥物使用情況，將有利于深入探討該地區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀，確定改善靶點(diǎn)。

本文利用“中國(guó)冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究——回顧性AMI研究（簡(jiǎn)稱(chēng)China PEACE回顧性AMI研究）”的數(shù)據(jù)，分析2001年至2011年中國(guó)東部城市AMI患者早期（入院24 h內(nèi)）β受體阻滯劑使用的變化趨勢(shì)和相關(guān)的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究設(shè)計(jì)

China PEACE回顧性AMI研究的設(shè)計(jì)方案已先期發(fā)表[9]，研究采用了兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，抽取2001年、2006年和2011年度的AMI住院病歷，研究樣本具備全國(guó)代表性。第一階段，根據(jù)全國(guó)非軍隊(duì)直屬的醫(yī)院名單，排除監(jiān)獄醫(yī)院、不收治心血管病的專(zhuān)科醫(yī)院和中醫(yī)院后，確定候選醫(yī)院。鑒于中國(guó)政府劃分的三個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶（東部、中部、西部）之間、以及城鄉(xiāng)之間的醫(yī)院規(guī)模和臨床診治水平存在差異，研究將中國(guó)大陸地區(qū)劃分為五層（東部農(nóng)村、中部農(nóng)村、西部農(nóng)村、東部城市和中西部城市），其中中部和西部城市地區(qū)的居民收入和醫(yī)療資源水平較為接近，合并為一層。根據(jù)上述經(jīng)濟(jì)—地理區(qū)劃，對(duì)各城市地區(qū)的最高級(jí)別醫(yī)院，以及各農(nóng)村地區(qū)的中心醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣，在排除未收治AMI患者的醫(yī)院和拒絕參加本研究的醫(yī)院后，確定最終的協(xié)作醫(yī)院。第二階段，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法，從每家協(xié)作醫(yī)院提供三個(gè)研究年份的AMI住院病歷列表中抽取病歷。病歷檢索依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無(wú)ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義和標(biāo)準(zhǔn)，及集中式病歷信息提取，以確保數(shù)據(jù)可靠性。在病歷信息提取過(guò)程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保提取信息準(zhǔn)確率＞98%。China PEACE回顧性AMI研究獲得了中國(guó)國(guó)家心血管病中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有協(xié)作醫(yī)院倫理委員會(huì)均同意開(kāi)展此項(xiàng)研究。

1.2研究對(duì)象

本研究隊(duì)列限定為在東部城市醫(yī)院接受住院診治，且出院診斷為AMI的患者。從隨機(jī)抽樣所獲得的AMI患者中，排除不適宜評(píng)價(jià)β受體阻滯劑在早期使用情況的患者，包括轉(zhuǎn)入、入院24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出、入院24 h內(nèi)死亡或出院，或參加COMMIT研究（因不確定使用β受體阻滯劑活性藥物還是安慰劑）的患者，以及β受體阻滯劑的禁忌證患者，包括入院低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、二度或三度房室阻滯、心原性休克、心力衰竭及病歷中記錄的其他禁忌證的患者。此外，還排除了指南提出的早期使用該藥物心原性休克風(fēng)險(xiǎn)可能增加的患者，包括年齡＞70歲、入院收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或入院心率＞110次/min的患者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.4和R 3.0.2軟件。分別計(jì)算2001年、2006年及2011年AMI患者早期β受體阻滯劑使用率，并計(jì)算各年份加權(quán)使用率以反映東部城市區(qū)域的使用情況。其中，每一個(gè)研究對(duì)象抽樣權(quán)重與其在醫(yī)院內(nèi)的抽樣比例和該醫(yī)院在東部城市地區(qū)的抽樣比例成反比。采用卡方檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性比較，并對(duì)2001年至2011年該藥早期使用率的變化進(jìn)行趨勢(shì)檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型探索影響早期β受體阻滯劑使用的因素，將包括患者人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素和既往病史、入院臨床特征、AMI分型、醫(yī)院特征及所在年份等變量納入篩選范圍。考慮到同一家醫(yī)院患者用藥存在同質(zhì)性，模型采用廣義估計(jì)方程（GEE）方法。報(bào)告比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已在臨床研究登記平臺(tái)ClinicalTrials.gov中完成注冊(cè)，編號(hào)為NCT01624883。

2 結(jié)果

2011年中國(guó)東部城市共有1 618家非軍隊(duì)直屬醫(yī)院，412家符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取35家，其中2家因未收治AMI患者而無(wú)法參與，1家拒絕，剩余32家醫(yī)院參加研究。從三個(gè)年度完整檢索的16 524例AMI住院患者中，隨機(jī)抽取7239例，排除不適合納入患者，最終剩余1 399例患者符合標(biāo)準(zhǔn)。

1 399例適宜AMI早期β受體阻滯劑治療的患者中，有891例接受了早期治療，508例未接受該治療。其中，年齡＜60歲、合并高血壓病史、入院時(shí)有胸部不適、入院血壓偏高、心率偏快、非急性ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、來(lái)自教學(xué)醫(yī)院或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能力醫(yī)院的患者早期接受β受體阻滯劑的比例更高（P＜0.05，表1）。

2001年至2011年間，絕對(duì)適宜早期β受體阻滯劑治療的東部城市AMI住院患者中，早期β受體阻滯劑加權(quán)使用率分別為64.7%、69.7%和60.9%（P=0.0447）。

多因素分析中，影響早期β受體阻滯劑使用的獨(dú)立影響因素包括：入院有胸部不適癥狀（OR=2.22，95% CI：1.19～4.13），入院收縮壓偏高（OR=1.40，95% CI：1.11～1.77），心率偏快（OR=2.01，95% CI：1.58～2.55）的患者更傾向于接受早期β受體阻滯劑治療；反之，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者與NSTEMI患者相比，更少接受此治療（OR=0.55， 95% CI：0.37～0.81）。

表1 1 399例中國(guó)東部城市急性心肌梗死后早期β受體阻滯劑適宜人群基線(xiàn)特征[例(%)]

3 討論

本研究首次在指南推薦AMI早期β受體阻滯劑使用的絕對(duì)適宜患者中，客觀、精準(zhǔn)評(píng)價(jià)該藥物在東部城市地區(qū)早期使用的規(guī)范性。研究顯示，2001年至2011年間東部城市早期β受體阻滯劑適宜患者中，該藥物的使用率無(wú)明顯提高，與全國(guó)平均水平接近[10]，而與2006年相比，2011年使用率反呈下降趨勢(shì)，約40%明確適宜使用的患者未能及時(shí)獲得該治療。相對(duì)于我國(guó)東部城市地區(qū)AMI患者在既往10年間新技術(shù)（如介入治療）、新藥物（如氯吡格雷等）的大幅增長(zhǎng)[11]，β受體阻滯劑這類(lèi)明確有效且使用便捷、價(jià)格便宜的藥物卻未能充分利用，值得深思。

分析早期β受體阻滯劑使用的影響因素，發(fā)現(xiàn)心率較快、血壓水平相對(duì)高的患者該藥物使用率更高，提示可能與醫(yī)生擔(dān)心其負(fù)性肌力作用有關(guān)，與既往研究發(fā)現(xiàn)類(lèi)似[12,13]。相對(duì)于NSTEMI，STEMI患者早期β受體阻滯劑的使用率更低，且在指南更新后的2011年，其使用率反而下降，推測(cè)原因可能為部分臨床醫(yī)生未能正確解讀新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南的更新。本文不同于以往研究，所納入的患者為早期β受體阻滯劑的絕對(duì)適宜人群，所有患者均應(yīng)盡早使用該藥物以達(dá)到縮小梗死面積、降低死亡率、改善生活質(zhì)量的目的。提示正確利用指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是提高醫(yī)療質(zhì)量的根本。

本研究的數(shù)據(jù)基于回顧性病歷信息提取的結(jié)果，研究結(jié)果依賴(lài)于病歷信息記錄的完整性，但對(duì)整體趨勢(shì)的影響估計(jì)不大。此外，在真實(shí)臨床實(shí)踐中，已排除的患者中可能仍有部分患者適宜早期β受體阻滯劑治療。本研究選擇理想人群的目的是為了獲得絕對(duì)適宜人群，從而客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。本研究結(jié)果基于2011年及之前的數(shù)據(jù)，可能不能代表目前的臨床實(shí)踐，遺憾的是，近5年來(lái)，東部城市無(wú)類(lèi)似大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，個(gè)別近期發(fā)表的省級(jí)數(shù)據(jù)也顯示類(lèi)似的結(jié)果[14]，可見(jiàn)對(duì)此關(guān)注度有待提高。實(shí)際上，指南對(duì)此類(lèi)適宜人群早期服用β受體阻滯劑的推薦至今未變，因此本研究對(duì)于當(dāng)今臨床實(shí)踐仍有重要意義，希望可引起臨床工作者的重視。

本研究提示，2001年至2011年間，我國(guó)東部城市地區(qū)AMI住院患者早期β受體阻滯劑的使用率無(wú)明顯提高，仍有改善空間。我國(guó)東部城市地區(qū)醫(yī)療資源投入最多，新知識(shí)、新技術(shù)的普及在全國(guó)處于領(lǐng)先地位，然而在我國(guó)整體醫(yī)療資源不足的前提下，若能充分利用β受體阻滯劑這類(lèi)相對(duì)便宜且療效明確的治療措施，將有利于資源最大化利用，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

致謝：感謝中國(guó)牛津國(guó)際醫(yī)學(xué)研究中心研究團(tuán)隊(duì)和美國(guó)Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究設(shè)計(jì)方面的合作貢獻(xiàn), 感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、張麗華、杜雪、關(guān)文池、鄭昕、郭遠(yuǎn)林、楊陽(yáng)、孫穎、王思銘、李麗等參與數(shù)據(jù)采集。感謝Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus等在數(shù)據(jù)分析方面給予的建議

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10-year Trend of Early β-blocker Use in Acute Myocardial Infarction Patients in Eastern Urban China

ZHANG Hai-bo, BAI Xue-ke, HOU Li-bo, LI Xi, JIANG Li-xin.
China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jianglixin@fuwai.com

Objective: To assess trends of β-blocker use within 24h of admission in ideal candidates with acute myocardial infarction (AMI) in eastern urban China from 2001 to 2011.

Method: A 2-stage random sampling design was performed. In the first stage, a simple random-sampling was used to identify participating hospitals. In the second stage, a systematic sampling was conducted in 2001, 2006 and 2011 to select cases from the participating hospitals. Data was obtained by central medical record abstraction. 10-year trend and predictors of early β-blocker application were assessed with weighted calculation for each year to represent the overall situation of eastern urban China.

Results: 35 hospitals were sampled and 32 of them were finally participated. With necessary exclusion, 1399 ideal candidates were included in this analysis. The early weighted β-blocker application rates in 2001, 2006 and 2011 were 64.7%,69.7%, and 60.9% respectively, P=0.0447 for trend. Patients with chest pain at admission (OR=2.22, 95% CI 1.19-4.13), higher systolic blood pressure (OR=1.40, 95% CI 1.11-1.77) or faster heart rate (OR=2.01, 95% CI 1.58-2.55) were morelikely to use β-blocker; in contrast, compared with NSTEMI patients, STEMI patients seemed less likely to receive such treatment (OR=0.55, 95% CI 0.37-0.81).

Conclusion: The early β-blocker therapy in eastern urban China is suboptimal for ideal AMI patients who could benefit from it. The application pattern has not been changed from 2001 to 2011 which might be related to physicians’misunderstanding of relevant evidence or guidelines. Our study may help to create an important target to improve the quality of AMI care.

Acute myocardial infarction; Beta receptor blocker; Trend

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:334.)

2016-06-08）

（編輯：王寶茹）

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)（201502009）；國(guó)家科技部科技支撐計(jì)劃(2013BAI09B01, 2015BAI12B01, 2015BAI12B02)

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 國(guó)家心血管病臨床研究中心 中國(guó)牛津國(guó)際醫(yī)學(xué)研究中心

張海波 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管領(lǐng)域臨床研究 Email: haibo.zhang@fwoxford.org 通訊作者:蔣立新 Email: jianglixin@fuwai.com

R54

A

1000-3614（2017）04-0334-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.04.007