陰道分娩后盆底肌力受損高危因素分析

楊曉清， 王素珍， 肖喜榮

1.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院尿動力室，上海 200090 2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科, 上海 200090

·論 著·

陰道分娩后盆底肌力受損高危因素分析

楊曉清1， 王素珍1， 肖喜榮2*

1.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院尿動力室，上海 200090 2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科, 上海 200090

目的： 分析陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后盆底肌力改變及盆腔臟器脫垂情況，探討盆底肌力受損的高危因素。 方法： 選擇2015年4月至6月復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門診進行產(chǎn)后復查的陰道分娩產(chǎn)婦288例，回顧性分析其產(chǎn)后6周盆底功能檢查結(jié)果。通過調(diào)閱住院病歷獲取其臨床數(shù)據(jù)，對影響產(chǎn)后盆底肌力的因素進行Logistic回歸分析。結(jié)果： 288例產(chǎn)婦中，252例(87.5%)產(chǎn)后出現(xiàn)盆底肌力受損。其中，149例(51.7%)陰道前壁膨出，29例(10.1%)陰道后壁膨出，7例(2.4%)產(chǎn)婦子宮脫垂。單因素與多因素Logistic回歸分析均顯示，僅新生兒體質(zhì)量與盆底肌力受損相關(P<0.05)，而產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及側(cè)切等產(chǎn)科因素與盆底肌力受損無相關性。結(jié)論： 妊娠和分娩易導致盆底肌力異常及盆腔臟器脫垂；在各產(chǎn)科因素中，新生兒體質(zhì)量與盆底肌力受損明顯相關。

盆底肌力；盆腔臟器脫垂；陰道分娩；產(chǎn)后

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)由盆腔器官缺乏正常組織支撐所致。50歲以上女性中，超過半數(shù)受其困擾，且發(fā)病率隨年齡增加[1]。盆底肌力受損常先于POP出現(xiàn)，可以通過盆底肌鍛煉改善盆底肌力而預防POP[2-3]。

孕期產(chǎn)生的激素變化及重力牽拉導致盆底支持結(jié)構受損，盆底肌力減弱，組織松弛，使POP的風險增加[4]。最近一項研究[5]認為，POP與產(chǎn)次、過早生育及陰道分娩等產(chǎn)科因素有關，但產(chǎn)科相關因素對盆底肌力的影響目前尚無定論[2, 6-10]。本研究通過分析在我院分娩且獲得產(chǎn)后隨訪的288例陰道分娩產(chǎn)婦的盆底肌力及POP情況，探討相關產(chǎn)科因素對盆底肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月至6月因產(chǎn)后6周常規(guī)復查來院的288例陰道分娩產(chǎn)婦的盆底功能篩查結(jié)果。288例平均(30.0±3.1)歲，其中21例年齡≥35周歲。228例均在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后復查時知情同意，簽署知情同意書，并自愿選擇篩查。所有產(chǎn)婦均無嚴重內(nèi)、外科并發(fā)癥，無陰道流血。產(chǎn)婦的孕期及分娩信息通過調(diào)閱住院病歷獲得。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 盆底肌肌力測定方法及評價標準 經(jīng)培訓合格的專業(yè)人員采用法國PHENIX U8低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廣州杉山醫(yī)療器械實業(yè)有限公司提供)，通過陰道觸診結(jié)合陰道緊縮壓力計檢測產(chǎn)婦產(chǎn)后6周盆底肌肉的Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維肌力。囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭置于陰道內(nèi)，指導產(chǎn)婦按儀器提示進行收縮陰道及提肛動作，獲得肌力圖形。

根據(jù)肌力圖形評價肌力。Ⅰ類肌纖維肌力分為6級，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。當產(chǎn)婦陰道收縮達到最大收縮力的40%后屏氣持續(xù)0 s為0級，持續(xù)1 s為Ⅰ級，以此類推，持續(xù)5 s為Ⅴ級。Ⅱ類肌纖維肌力分為6級，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。當產(chǎn)婦Ⅱ類肌纖維快速肌力達60%以上，0個峰值為0級，持續(xù)1個峰值為1級，以此類推，連續(xù)5個峰值為Ⅴ級。以肌力受損嚴重的肌力類型判定肌力受損程度；盆底肌力分級<3級定義為肌力受損[10]。

1.3 POP檢測方法 患者取膀胱截石位，觀察產(chǎn)婦放松狀態(tài)下以及屏氣用力狀態(tài)下的盆腔器官最大脫垂情況，并檢查POP相關體征，檢查結(jié)果使用國際尿控協(xié)會(International Continence Society, ICS)盆腔器官脫垂量化分期法(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)記錄。產(chǎn)婦處于最大POP狀態(tài)時檢查，Ⅰ度：脫垂最遠端位于處女膜平面上1 cm以上；Ⅱ度：脫垂最遠端位于處女膜外≤1 cm；Ⅲ度：脫垂最遠端位于處女膜外>1 cm，但小于陰道總長度(total vaginal length, TVL)-2 cm；Ⅳ度：下生殖道全長外翻[11]。

2 結(jié) 果

2.1 盆底肌力檢測情況 288例產(chǎn)婦均接受了陰道肌力檢測，252/288例(87.5%)產(chǎn)婦盆底肌力受損(表1)。

表1 盆底肌力檢查結(jié)果 N=288

2.2 POP情況 288例產(chǎn)婦均常規(guī)進行了POP情況評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：149/288例(51.7%)產(chǎn)婦陰道前壁膨出，其中31.6%的產(chǎn)婦陰道前壁Ⅱ度膨出；29/288例(10.1%)產(chǎn)婦陰道后壁膨出；7/288例(2.4%)產(chǎn)婦子宮脫垂，多為輕度，僅有1/288例(0.3%)產(chǎn)婦Ⅱ度子宮脫垂(表2)。288例產(chǎn)婦中，15/288例(5.2%)合并前壁及后壁膨出，2/288例(0.7%)產(chǎn)婦合并陰道前壁膨出及子宮脫垂，2/288例(0.7%)合并陰道后壁膨出及子宮脫垂，4/288例(1.4%)產(chǎn)婦合并陰道前后壁膨出及子宮脫垂(表2)。

表2 POP檢查結(jié)果 N=288

2.3 盆底肌力受損和盆底肌力正常產(chǎn)婦的相關產(chǎn)科因素比較 盆底肌力受損與盆底肌力正常產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、分娩孕周、產(chǎn)程時間、產(chǎn)次、分娩方式和是否側(cè)切差異均無統(tǒng)計學意義，盆底肌力正常產(chǎn)婦的新生兒體質(zhì)量低于盆底肌力受損產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028，表3)。

表3 兩組產(chǎn)婦的基本臨床特征

*以中位數(shù)(四分位數(shù))表示; BMI: 體質(zhì)指數(shù)(body mass index)

2.4 產(chǎn)科相關因素對盆底肌力的影響

2.4.1 單因素分析 對產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、BMI、是否用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及是否側(cè)切等產(chǎn)科因素與產(chǎn)婦盆底肌力的相關性進行單因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅新生兒體質(zhì)量與盆底肌力受損相關(P=0.029，表4)。

表4 盆底肌力受損單因素分析

BMI：體質(zhì)指數(shù)(body mass index)

2.4.2 多因素回歸分析 對產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、BMI、是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及是否側(cè)切等產(chǎn)科因素進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅新生兒體質(zhì)量與盆底肌力受損相關(P=0.028，表5)。

表5 盆底肌力受損多因素分析

BMI：體質(zhì)指數(shù)(body mass index)

3 討 論

POP是產(chǎn)后常見的盆底功能障礙性疾病，而盆底肌力是診斷、評價盆底功能障礙的敏感指標。妊娠和分娩是盆底肌力受損的最重要原因[12]。陳佳等[10]對360例初次陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)Ⅱ類肌力異常的發(fā)生率為86.7%。本研究結(jié)果與此一致，證實妊娠和分娩可能會引起盆底肌力受損。

分娩次數(shù)、產(chǎn)程時間、會陰損傷、新生兒體質(zhì)量等不同產(chǎn)科因素對盆底功能的影響目前存在爭議[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒出生體質(zhì)量是影響盆底功能的唯一相關因素，與單學敏等[2]的研究結(jié)果一致。新生兒體質(zhì)量與胎兒頭圍密切相關。Lien等[13]通過三維計算機成像技術模擬分娩時盆底肌的擴張情況，發(fā)現(xiàn)分娩時恥尾肌擴張最為明顯，且與胎頭直徑成正比，是分娩時最易受損的盆底肌。此外，分娩過程中陰道周圍的支持組織也會因為頭圍較大受到過度的牽拉和擴張，進而可能導致陰部神經(jīng)受損，從而使會陰肌肉肌力下降[14]。

既往研究認為，分娩時會陰撕裂、會陰側(cè)切對肌纖維及神經(jīng)產(chǎn)生損傷，從而使會陰張力下降，括約肌功能降低。Leeman等[15]研究發(fā)現(xiàn)，會陰Ⅱ度裂傷的產(chǎn)婦較會陰體完整的產(chǎn)婦產(chǎn)后6周復查時的盆底肌力下降。但一項前瞻性隊列研究[16]發(fā)現(xiàn)，分娩時會陰體的狀態(tài)對產(chǎn)后肌力檢測結(jié)果沒有影響，本研究結(jié)果與此一致。有學者[7, 12]認為，產(chǎn)后盆底肌力受損呈階段性改變，可以在產(chǎn)后6～10周逐漸恢復。由此推斷，隨著會陰切口的愈合，會陰創(chuàng)傷對盆底肌力的影響會逐步減小。

一般認為，在初次分娩后即出現(xiàn)肌力受損[10]。本研究252例盆底肌力受損患者中，初產(chǎn)婦占比88.5%，與文獻[10]報道相似。雖然有文獻[12]認為，多次分娩可能加重盆底肌力受損，但其分組標準中的最少分娩次數(shù)為1～3次。Friedman等[7]研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩超過6次后盆底肌力顯著下降。由于國內(nèi)計劃生育政策的限制，近年來極少產(chǎn)婦分娩史超過3次。本研究未發(fā)現(xiàn)3次以內(nèi)的分娩次數(shù)對盆底肌力產(chǎn)生影響，與單學敏等[2]的研究一致。

第二產(chǎn)程時間對盆底肌力的影響存在爭議。第二產(chǎn)程延長可能導致胎頭對盆底肌肉和神經(jīng)的壓迫更持久，損傷更劇烈。李海英等[6]新近研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間延長，產(chǎn)程超過2 h的產(chǎn)婦產(chǎn)后Ⅰ類肌纖維肌力損傷情況明顯增加，Ⅱ類肌纖維損傷變化不明顯，但該研究并未校正產(chǎn)程超過2 h產(chǎn)婦的最終分娩方式，如使用產(chǎn)鉗對盆底肌力的影響。陳佳等[10]同樣分析了產(chǎn)程超過2 h產(chǎn)婦的盆底肌力的受損情況，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程時間的長短并不影響陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底肌力。本研究結(jié)論與此一致。結(jié)果表明，產(chǎn)后隨著盆底肌肉和神經(jīng)水腫的消退，盆底肌力功能逐步恢復。

陰道分娩后POP與盆底肌力下降相關[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后陰道前壁膨出風險大于子宮脫垂和陰道后壁膨出。陰道前壁膨出可能是陰道分娩產(chǎn)婦壓力性尿失禁的發(fā)病率顯著升高的原因[17]。研究[18]認為，產(chǎn)后9～12個月有壓力性尿失禁的患者較健康人群更容易出現(xiàn)肛提肌群肌力異常。因此，我們推斷，陰道前壁膨出可能與盆底肌力受損相關。

總之，盆底肌力作為敏感的電生理指標，可以用于盆底功能的早期診斷、預后分析及療效評價。本研究進一步證實了妊娠和分娩可導致產(chǎn)后盆底肌力異常，且在各種產(chǎn)科因素中，盆底肌力受損程度僅與新生兒出生體質(zhì)量顯著相關。孕期通過控制營養(yǎng)，少量多餐，控制胎兒體質(zhì)量，避免巨大兒，有助于減輕產(chǎn)后盆底肌力受損。因此，建議產(chǎn)后檢查盆底肌力，對于盆底肌力受損產(chǎn)婦，積極加強盆底功能鍛煉，將有利于恢復盆底肌力，從而預防POP的發(fā)生。

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[本文編輯] 姬靜芳

Analysis of risk factors for pelvic muscle damage after vaginal delivery

YANG Xiao-qing1, WANG Su-zhen1, XIAO Xi-rong2*

1.Department of Urodynamics, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 2.Department of Obstetrics, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University， Shanghai 200090, China

Objective： To analyze the changes of maternal pelvic muscle strength after vaginal delivery and to explore the risk factors for pelvic muscle damage.Methods： Totally 288 postpartum women, who all vaginally delivered in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, were enrolled in the study between April and June in 2015.Their pelvic floor screening results were retrospectively summarized.Their clinical data were obtained by retrieving their medical, and then the potential influencing factors of postpartum pelvic muscle damage were analyzedviaLogistic regression analysis.Results： Among 288 postpartum women, 252 cases (87.5%) encountered postpartum pelvic muscle damage.149 cases (51.7%) were diagnosed with anterior vaginal wall prolapse, 29 cases (10.1%) with posterior vaginal wall prolapse, and 7 cases (2.4%) with uterine prolapse.Logistic univariate analysis and multivariate analysis both showed that only newborn birth weight was associated with pelvic muscle damage (P<0.05), but other obstetric factors such as maternal age, parity, gestational age, body mass index, forceps delivery, the time of first/second stage of labor and episiotomy were not associated with pelvic muscle damage.Conclusions： Pregnancy and childbirth are important factors leading to pelvic muscle abnormalities and pelvic organ prolapse.Pelvic muscle damage were significantly correlated with newborn birth weight.

pelvic muscle strength; pelvic organ prolapse; vaginal delivery; postpartum

2016-11-04 [接受日期] 2017-01-12

楊曉清, 護師.E-mail: fdyxq@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-33189900, E-mail: xiaoxirong@fudan.edu.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161025

R 711.21

A