脛骨下段骨折兩種手術方式的比較

摘要：目的 比較經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定與傳統(tǒng)切開解剖鋼板內固定治療脛骨下段骨折的臨床療效及預后。方法 47例脛骨下段骨折，分別采用經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定（25例）和傳統(tǒng)切開解剖鋼板內固定的手術方式（22例）。對于兩種手術方式的手術過程及臨床療效、預后等結果進行分析比較。結果 47例患者均持續(xù)隨訪，隨訪時間12-20個月，平均15.8個月。經皮微創(chuàng)手術方式在術中出血量、術后骨折愈合時間均優(yōu)于傳統(tǒng)切開手術方式。結論 經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折，創(chuàng)傷更小、骨折愈合時間更短，更加符合生物學及力學，是治療脛骨下段骨折的優(yōu)良方式，值得臨床推廣。

關鍵詞：脛骨下段骨折；經皮微創(chuàng)鎖定鋼板；傳統(tǒng)切開解剖鋼板；內固定

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%[1]。因為生理解剖的關系，脛骨前內側無肌肉覆蓋，血供較其他有肌肉包裹的骨骼差[2]，故而該處骨折成為骨折延遲愈合、不愈合的好發(fā)部位，導致治療未能達到預期效果。隨著骨科治療方式方法的進展，以及對于骨折愈合機制的不斷理解，開始注重保護脛骨骨折端的血供，盡量減少對骨折端周圍軟組織及骨膜組織的破壞，AO學派也從強調生物力學向以生物學為主的觀點轉變，即生物的、合理的接骨術的觀點[3]。脛骨下段骨折可以使用經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定、髓內釘內固定等方法，較好的保護了骨折端的軟組織，對于降低骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率有著良好的作用。本文主要探討經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定與傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定兩種方式治療脛骨下段骨折的臨床療效及預后。

資料與方法

1.1 一般資料 選取我科自2014年1月至2016年1月需手術治療的47例脛骨下段骨折患者，男性患者28例，女性患者19例，年齡在17-65歲之間；其中開放性骨折5例，均為Gustilo I型，閉合性骨折42例，AO分型為A型17例，B型20例，C型10例；所有骨折均未合并血管神經損傷，合并糖尿病患者，術前均請內分泌會診控制血糖。術前行外固定處理，開放性骨折患者先處理創(chuàng)口，部分患者行跟骨結節(jié)牽引。按入院順序及隨機挑選，將患者分為兩組，微創(chuàng)組25例，傳統(tǒng)組22例，微創(chuàng)組采用經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定，傳統(tǒng)組采用切開復位鋼板內固定，所有手術均由高年資主治或主任副主任醫(yī)師主刀操作完成。

1.2 手術方法 麻醉后仰臥位，常規(guī)上止血帶、消毒鋪巾，合并腓骨骨折需要手術處理者，先行腓骨骨折切開復位鋼板內固定處理。微創(chuàng)組：牽引將脛骨下段骨折復位，C臂機透視見骨折復位滿意（不強求解剖復位，達到功能復位即可，對于閉合復位失敗者行骨折端有限切開復位）后，于內踝尖向近端作切口，分離到達骨膜后，沿骨膜向近端分離出軟組織通道，置入鎖定鋼板，C臂機透視證實骨折及鋼板位置滿意后，遠近端分別旋入3枚或4枚螺釘固定，并再次C臂機透視檢查骨折及內固定位置。傳統(tǒng)組：于脛前作縱行切口，切開各層，骨膜下剝離，直視下復位骨折，置合適鋼板于骨折處，遠近端旋入螺釘固定，C臂機透視檢查骨折及內固定位置。

1.3 術后處理 均未行植骨、放置引流管處理，骨折粉碎嚴重，存在游離骨塊者予以石膏外固定4-6周，術前30分鐘及術后常規(guī)予以預防感染等治療，抬高患肢，指導進行功能鍛煉。術后第1、3、6、12個月復查X片。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計和分析，計量資料以x±s 表示，選擇 t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

47例患者均持續(xù)隨訪，隨訪時間12-20個月，平均15.8個月。以Johner-Wruhs 評分評定其療效：其中微創(chuàng)組優(yōu)15例，良7 例，中3例，差0例，優(yōu)良率88%；傳統(tǒng)組優(yōu)12例，良5例，中4例，差1例，優(yōu)良77.2%。微創(chuàng)組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，傳統(tǒng)組有2例出現(xiàn)骨折不愈合，二期植骨后骨折順利愈合；1 例出現(xiàn)切口不愈合，行換藥處理，二期縫合后切口順利愈合。微創(chuàng)組術中X線暴露時間要長于傳統(tǒng)組，但在切口長度、術中出血量、術后骨折愈合時間及 Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率方面微創(chuàng)組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表 1。

3.討論

脛骨下段骨折是骨科臨床常見損傷，多數骨折為高能量暴力所造成，故而對骨折端周圍軟組織亦造成較大損傷。此外脛骨下段靠近皮下，使得該段血運較差，因此也會造成手術后骨折愈合延遲[4]。脛骨只有1條滋養(yǎng)動脈者占96.5% [5]。在脛骨動脈血供系統(tǒng)中，血管數目最多、管徑最大，且吻合最豐富的是骨髓干髓血管系統(tǒng)，其次是脛骨滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)，再次是脛骨骨膜系統(tǒng)。但值得注意的是，由于滋養(yǎng)動脈的降支貼行于髓腔內骨面，因此脛骨下段發(fā)生骨折時，滋養(yǎng)動脈的降支絕大多數被破壞；從而使骨膜系統(tǒng)成為損傷后骨干血供的重要來源[6]。

傳統(tǒng)的切開復位內固定手術方式治療脛骨下段骨折，手術切口大，對軟組織損傷加大，術中需剝離骨膜，對骨折端血供再次造成破壞，導致切口感染、切口皮緣壞死、骨折延遲愈合、不愈合的幾率進一步增加，嚴重者甚至出現(xiàn)骨髓炎、鋼板外露，導致治療周期延長，影響肢體功能恢復，增加患者痛苦及經濟負擔。近年來，伴隨著臨床骨科治療模式的轉變，學者們發(fā)現(xiàn)，血供的支持、有效的生理固定對于改善骨折患者的預后是非常重要的[7-8]。

經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定手術方式的出現(xiàn)，較好的解決了這一問題。該手術方式切口小，軟組織損傷少，不剝離骨膜，對骨折的血供影響極小，有效減少了術后并發(fā)癥，且骨折愈合時間縮短，更有利于患者功能恢復。微創(chuàng)技術的應用，促使骨科治療觀念從單純強調骨折的機械固定向生物學固定方式轉變，并強調微創(chuàng)外科技術的運用和保護骨折端局部血運的重要性 [9]。同時，鎖定鋼板采用內固定架的固定方式，減少骨面與鋼板的接觸，進而減小骨質疏松發(fā)生的幾率。還有研究發(fā)現(xiàn)，減少接骨板與骨之間的接觸面可增加局部對感染的抵抗力，并可促進骨折愈合[10]。經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定術的主要原則是采用長鋼板和少螺釘，可以避免應力集中，減小應力遮擋，從而降低內固定取除后二次骨折的可能性。另外術后的康復鍛煉也是至關重要的，患者及早的進行功能鍛煉，可以有效的促進患者的軟骨再生以及恢復受損的肌肉功能[11]，進而可以更好的恢復患肢的關節(jié)功能。

在經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定治療中，個人體會有以下幾點：1.術前根據X片進行測量，提前選用長度合適的鋼板，設計好安放鋼板的位置，根據X片骨折類型，模擬復位方式，以減少手術時間及術中X光透視次數；2.術中盡量采用閉合復位方式，且不強求解剖復位，力線恢復正常，達到功能復位即可，但如復位困難，可在骨折端行有限切開，直視下復位，但盡量不行骨膜剝離；3.采用長鋼板少螺釘方式，較少的螺釘可減少對骨膜的破壞，保護血供，且有效的避免了應力集中，減小應力遮擋。

綜上所述，經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定手術方式，切口小、對軟組織破壞少、不剝離骨膜，有效的保護了血供，減小了患者的痛苦，并可大大降低術后切口感染、皮緣壞死、骨折延遲愈合不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；鎖定鋼板減少了骨質疏松、內固定取除后再次骨折的發(fā)生幾率。故而，經皮微創(chuàng)鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折是更為有效、科學，更符合生物力學原理的手術方式，值得在臨床推廣。

參考文獻：

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