基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞+左頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

血管內(nèi)介入技術(shù)是應(yīng)用導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)腔，直接到達(dá)體內(nèi)病變部位的血管，通過(guò)導(dǎo)管將藥物、造影劑、器材輸送到病變部位，對(duì)遠(yuǎn)隔部位的病變實(shí)施微創(chuàng)性診斷和治療的技術(shù)[1]。目前經(jīng)常開展的腦血管介入技術(shù)包括：血管內(nèi)造影、動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等。我院收治一例基地動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤合并頸動(dòng)脈狹窄患者，行動(dòng)脈瘤栓塞+頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，因合并癥較多護(hù)理難度隨之加大，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1疾病簡(jiǎn)介

患者，男性70歲，主因“頭暈心悸2年”于2017年7月12日入院，患者近兩年出現(xiàn)頭暈，走路活動(dòng)及上樓梯時(shí)較明顯，休息后可自行緩解，伴心悸、間斷性胸疼，無(wú)發(fā)憋氣短，無(wú)惡心嘔吐及意識(shí)障礙。既往有高血壓40余年，口服施慧達(dá)治療；冠心病4年；膽囊切除10年。冠脈CTA提示LAD官腔中重度狹窄，DSA提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤。

入院后完善相關(guān)檢查，給予口服阿司匹林腸溶片100mg QD，氫氯吡格雷75mg QD，單硝酸異山梨酯60mg QD。于7月27日全麻下行基地動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，術(shù)中分別以2mmX3cm、2mmX6cm、1.5mmX1cm3枚彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，以8mmX40mm自彭支架放置于左頸動(dòng)脈。術(shù)后給予口服阿司匹林腸溶片100mg QD，氫氯吡格雷75mg QD，單硝酸異山梨酯60mg QD，靜脈給予法舒地爾擴(kuò)血管治療?；颊哂?月9日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理難點(diǎn)分析

該患者圍手術(shù)期護(hù)理難點(diǎn)有：（1）發(fā)生腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)升高。支架和彈簧圈的同時(shí)置入使得斑塊更易脫落，急性血栓形成，比常規(guī)手術(shù)更易發(fā)生腦梗塞。（2）加重心肌缺血?；颊呒韧诿}CTA提示LAD官腔中重度狹窄，頸動(dòng)脈支架的置入會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，進(jìn)一步降低心肌灌注，加重心肌缺血。（3可使動(dòng)脈瘤破裂出血。頸動(dòng)脈支架的置入使得顱內(nèi)血管血流量顯著增加，導(dǎo)致血管源性腦細(xì)胞水腫，使血壓升高，進(jìn)而使得動(dòng)脈瘤出血。

3護(hù)理對(duì)策

3.1高血壓的護(hù)理

該患者術(shù)后3天持續(xù)ABP監(jiān)測(cè)，患者血壓偏高，遵醫(yī)囑應(yīng)用NS30ml+烏拉地爾100mg靜脈泵入控制血壓，ABP波動(dòng)在140-160/70-90mmhg。高血壓患者血壓可控制到比基礎(chǔ)血壓低20～30 mmHg即可，既往有高血壓病史是栓塞術(shù)后早期及遲發(fā)性再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，要避免血壓過(guò)高引起破裂出血，又要避免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足而致腦缺血性損害[2]。注意觀察患者有無(wú)頭暈、頭疼、惡心嘔吐等癥狀，重視患者主訴。

3.2顱內(nèi)高灌注的觀察

高灌注合征（HPS）是術(shù)后早期發(fā)生的嚴(yán)重并癥之一[3]。HPS常發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后3天之內(nèi)，有極高的致殘和致死率[4]，表現(xiàn)為同側(cè)額顳部或框周的波動(dòng)性疼痛、嘔吐、視力下降、高血壓、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺失。術(shù)后每15-30分鐘記錄生命體征，觀察病情，該患者術(shù)后2h訴彌漫性頭疼，經(jīng)調(diào)節(jié)血壓后可緩解。術(shù)后9h復(fù)查CT，結(jié)果符合手術(shù)改變。

3.3腦梗塞的觀察

術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能和四肢肌力的評(píng)估，患者回答正確，四肢肌力IV級(jí)。如患者出現(xiàn)眼瞼下垂、言語(yǔ)含糊和肢體活動(dòng)不利等，應(yīng)警惕腦梗塞的發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗凝藥，皮下注射低分子肝素鈣3天，常規(guī)補(bǔ)液。

3.4造影后護(hù)理

術(shù)后穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)24h，傷口加壓包扎6h，每2h觸摸足背動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)皮膚顏色、溫度變化，麻醉反應(yīng)消失后囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排除。觀察穿刺部位有無(wú)淤青、血腫等。該患者左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較右側(cè)偏弱，同術(shù)前。

3.5體位護(hù)理

該患者術(shù)后因體位不適而產(chǎn)生焦慮，協(xié)助患者向患側(cè)翻身60?；蛳蚪?cè)翻身20。_ 30。更換體位，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，健側(cè)下肢自由屈伸，并隨時(shí)按摩受壓部位，減輕患者痛苦。

4小結(jié)

頸動(dòng)脈支架置入和基地動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞的聯(lián)合手術(shù)，臨床上很少見，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉新峰，徐格林，中華老年心腦血管病雜志[J].2008，10（6）：479.

[2]潘奇，劉建民，許奕等，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療后再出血危險(xiǎn)因素分析[J].介入放射學(xué)雜志，2008，7（4）：60—66

[3] Wu TY，Anderson NE，Barber PA.Neurological complications of carotid revascularisation [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83：543-550.

[4]Lieb M，shah U，Hines GL，Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention；a review[J].Cardiol Rev，2012，20：84-89.

作者簡(jiǎn)介：

賈曉丹，女，河北，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，護(hù)師，本科