骨科術后留置尿管拔除后尿潴留護理進展

摘要：留置導尿是骨科術前準備的常規(guī)內容之一，但由于多種因素的影響，患者術后留置尿管拔除后易發(fā)生尿潴留，既增加患者的痛苦，也增加其尿路感染的機會[1]，且會延長住院日，增加費用。近年來，國內外對此問題的研究較為重視。

關鍵詞：尿潴留原因分析 護理措施 中醫(yī)療法

根據臨床實際，現對骨科術后患者留置尿管拔除后尿潴留的護理進展綜述如下。

1 骨科術后拔除留置尿管后發(fā)生尿潴留的原因分析

1.1心理：術前未進行正確的床上排尿訓練，術后因不習慣臥位排尿而出現排尿困難。尤其是女性患者尿潴留的發(fā)生率較男性為高，原因可能是女性患者由于生理方面的特點，故對女性治療環(huán)境更為重要。平臥不方便使用便器，體重越重用便器接尿時擔心因體位搬動導致疼痛，尿液溢濕被服等的顧慮越多，越容易引起尿賭留[2]。

1.2麻醉：膀胱壁受副交感神經支配，硬膜外麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉時，抑制會陰部、盆腔骶神經，阻斷排尿反射[3]，全麻時副交感神經被阻滯，膀胱平滑肌松弛，雖已恢復手術后皮膚感覺，但副交感神經還被抑制，尿潴留仍會存在，這是術后尿潴留的主要原因[4]。

1.3 疼痛：因術后傷口疼痛，對尿管存在依賴性，不愿自主排尿，或由于疼痛反射性引起尿道括約肌的痙攣，以致膀胱過度充盈[5]。

1.4 手術：腰椎管手術術中牽引馬尾神經，刺激腰骶神經，使局部充血水腫，影響血液循環(huán)，引起排尿中樞受抑制，導致尿潴留[6]。

1.5 藥物：自控鎮(zhèn)痛泵的使用越來越廣泛，自控鎮(zhèn)痛泵中使用的藥物以嗎啡、芬太尼等為主，可降低膀胱副交感神經的興奮性，導致尿潴留[7、8]。

1.6 術后留置導尿管持續(xù)引流，膀胱長時間呈空虛狀態(tài)，膀胱逼尿肌收縮力降低，拔管后患者不能及時排尿或不敢排尿使膀胱過度充盈，引起膀胱張力消失，導致尿潴留[9、10]。

1.7 置管刺激、拔管后尿道黏膜充血水腫所致。

1.8 拔管時機及方法不當及術后低血鉀、患者年齡或身體等其他因素等。

2 預防

2.1 術前給予床上排尿訓練，至少能順利臥床排尿2次以上。

2.2 術前導尿嚴格遵守操作規(guī)范，在置入尿管前要選擇粗細適中的導尿管，并充分潤滑，插管動作要輕柔，嚴格無菌操作規(guī)程。

2.3 術后第1天起間歇性引流夾管，采用個體化放尿措施，要求在患者膀胱充盈且有尿意時放尿，并指導患者在每次放尿前如正常排尿一樣先增加腹壓，而夾管相應延遲5～10 S再放開，同時放尿時指導患者繼續(xù)增加腹壓直至放尿結束[11]。

2.4 進行生理性膀胱沖洗，即鼓勵患者多飲水，增加尿量，起到稀釋尿液、沖洗膀胱、利于引流的作用。

2.5 把握拔除尿管的最佳時機：選擇膀胱適度充盈且有尿意時拔管，為避免鎮(zhèn)痛藥物濃度的影響，在止痛泵拔除6～8h 后再常規(guī)拔出尿管[12]。

2.6 置入、拔除導尿管對尿道黏膜均可造成不同程度的損傷，特別在拔尿管時更容易損傷， 這是造成拔尿管后排尿困難的主要原因，因此改進拔尿管方法。由于雙腔尿管氣囊經過持續(xù)膨脹后，氣囊部分膠管變薄而軟，抽出氣囊內液體后，氣囊部分膠管形成皺褶不光滑，拔尿管時阻力增加容易損傷尿道黏膜，所以在抽盡液體后再回注0.5～0.8ml，使氣囊稍充盈，減少皺褶摩擦，減少損傷程度[13]。

2.7 拔管后督促患者盡早排尿，了解患者對臥床排尿的心理顧慮，有針對性地做好解釋工作。通過協(xié)助放置便盆，幫助其腰部墊一薄型軟枕等緩解臥床排尿時的不適。同時患者臥床排尿時，采用床簾遮擋，要求其他無關人員暫時回避。

3 發(fā)生拔管后尿潴留的護理措施

3.1 心理護理：應先安慰患者，讓其穩(wěn)定情緒，以免焦慮、緊張情緒加重，導致括約肌痙攣，使排尿更加困難[14]。尊重、體貼患者，注意保護患者隱私，先讓異性陪護離開病室，適當遮擋，再將便器放在患者臀下，注意掩蓋好患者臀部、外陰，保護手術部位以免疼痛，必要時護士也離開病室。

3.2 誘導排尿法：讓患者聽流水聲，同時放置小便器，一邊與患者聊天分散注意力，一邊用水杯裝少量溫水緩緩沖洗外陰，患者會陰部肌肉放松，從而順利排尿[15]。

3.3 熱滾動按摩療法 用熱毛巾或熱水袋外加布袋敷在患者下腹部膀膚區(qū)，并輕輕轉動一分鐘。熱滾動按摩療法是將熱效應與按摩效果統(tǒng)一結合的綜合物理療法，有利于促使膀膚和尿道消除水腫，反射性刺激膀膚逼尿肌收縮，以促進排尿[16]。

3.4 開塞露灌腸療法 直腸、肛門部神經與泌尿系統(tǒng)神經同起自S2～S4，當直腸注入開塞露可增強腸蠕動，引起排便，使患者在排便過程中增加腹壓，刺激膀胱逼尿肌收縮，提高其敏感性，產生排尿動作[17]。

3.5 中醫(yī)療法：

3.5.1 針灸法 常用的穴位有氣海、關元、曲骨、三陰交、中極、陰陵泉等，配合取穴針灸，可取得良好療效[18]。

3.5.2 足底按摩 使用足底穴位按摩治療尿潴留患者，方法是讓患者平臥，雙足呈中立位，取其足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞位，用左手拇指、示指繃緊皮膚，右手中指由上向下、由輕到重按壓或連續(xù)扣擊穴位100～200次，多數患者經按摩后能自行排尿，有效率達86.4%[19]。

3.6 藥物療法：新斯的明或氨甲酰膽堿肌內注射，新斯的明等藥物有興奮平滑肌、緩解尿道痙攣、刺激膀胱逼尿肌促進排尿的作用[20]。

3.7 用以上方法無效時，可在嚴格無菌操作下施行導尿術，重新留置尿管或間歇性導尿處理[21]。

綜上所述，骨科術后患者拔管后發(fā)生尿潴留的原因是多方面的，作為護理人員，應重視預防性護理，減少尿潴留發(fā)生的機會。發(fā)生尿潴留后應認真分析原因，采取相應的護理措施。近年來，對術后尿潴留的護理有了許多新的研究進展，護士應充分掌握新的進展情況，以便更好地提高護理質量，為患者提供及時有效的優(yōu)質服務。

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基金項目：本課題為廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題；合同號Z2015667