甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的外科治療

摘要：目的探討甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的診斷和治療方法。方法 回顧分析2008年1月～2016年12月我科收治的原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌患者28例。結(jié)果 本組28例患者病理回報(bào)，全部診斷為甲亢合并甲狀腺癌，且全部為單側(cè)癌。其中21例通過(guò)術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)，7例通過(guò)術(shù)后病理證實(shí)。結(jié)論 甲亢合并甲狀腺癌術(shù)前確診較困難，對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，或術(shù)中對(duì)可疑結(jié)節(jié)行快速冰凍切片病理檢查是確診的首選方法，有助于術(shù)式的選擇，可避免二次手術(shù)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥；甲狀腺癌；外科治療

隨著診斷技術(shù)的不斷提高，原發(fā)性甲狀腺癌的報(bào)告逐漸增多，其發(fā)病率逐漸上升。2008年1月～2016年12月我科收治了原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌患者28例，均經(jīng)手術(shù)病例診斷確診，現(xiàn)進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 本組患者28例，其中男性7例，女性21例，患者年齡為17歲～57歲，平均年齡43.3歲?；颊呔谛g(shù)前診斷為原發(fā)性甲亢。所有患者癥狀典型，表現(xiàn)為怕熱、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、消瘦、手抖多汗等；患者雙側(cè)甲狀腺不同程度腫大，其中25例患者ⅱ度腫大，3例患者ⅲ度腫大；淋巴結(jié)均未觸及；術(shù)前檢查血清T3、T4均高于正常值，TSH低于正常值或正常；術(shù)前超聲檢查均表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大及火海癥，其中21例患者提示結(jié)節(jié)，且未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

1.2 治療方法 在進(jìn)行手術(shù)前采用碘劑給予患者常規(guī)服用hill15d，并同時(shí)采用普萘洛爾、他巴唑治療，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，充分控制甲亢癥狀后，進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)提示甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，對(duì)結(jié)節(jié)所在的腺葉進(jìn)行全切除或大部切除，進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查，診斷原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌；對(duì)患者進(jìn)行患側(cè)全切、峽部切除以及對(duì)側(cè)大部切除，對(duì)頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，對(duì)胸鎖乳突肌深面和頸部大血管旁疏松組織清除。其中12例甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后病理診斷，為原發(fā)性甲亢合并甲狀腺微小癌，4例患者術(shù)后10d左右進(jìn)行二次手術(shù)，將患側(cè)甲狀腺全切除，將頸深、頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。所有患者術(shù)后采用優(yōu)甲樂(lè)進(jìn)行抑制治療，使用劑量為80～120mg/d，定期復(fù)查彩超及甲功三項(xiàng)。

2 結(jié)果 本組28例患者病理回報(bào)，全部診斷為甲亢合并甲狀腺癌，且全部為單側(cè)癌，其中18例右側(cè)，10例左側(cè)，腫瘤直徑大于1cm12例，小于1cm16例，所有患者未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊卟±眍愋?，21乳頭狀癌，7例濾泡狀腺癌。其中21例通過(guò)術(shù)中快速冰凍病理檢查證實(shí)，7例通過(guò)術(shù)后病理證實(shí)。對(duì)再次手術(shù)的患者的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，均未發(fā)現(xiàn)癌灶。

28例患者全部痊愈出院，沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后全部采用甲狀腺素片進(jìn)行抑制治療。24例患者得到隨訪，達(dá)85.7%，均未發(fā)現(xiàn)甲亢及甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

3 討論

本組28例患者術(shù)前均未能進(jìn)行正確診斷，去全部是通過(guò)術(shù)中術(shù)后病理檢查得以確診。對(duì)其診斷發(fā)生漏診的主要因素為在臨床中多以原發(fā)性甲亢的高代謝癥候群為主要表現(xiàn)，對(duì)雙側(cè)甲狀腺進(jìn)行檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)存在不同程度的腫大癥狀，對(duì)于一些暫時(shí)沒(méi)有明顯癥狀的甲狀腺癌患者，則較容易被忽略掩蓋，另外在臨床上對(duì)于原發(fā)性甲亢的診斷認(rèn)識(shí)相對(duì)充足，但是對(duì)于甲狀腺癌的診斷卻缺乏一定的認(rèn)識(shí)。研究認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性甲亢合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，應(yīng)對(duì)活組織進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，從而對(duì)原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌的診斷有所提高，但細(xì)針活檢的的準(zhǔn)確性并不十分穩(wěn)定，而初期的原發(fā)性甲亢多可能無(wú)結(jié)節(jié)，本組28例患者僅21例提示結(jié)節(jié)。所以我們認(rèn)為在進(jìn)行治療若發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，則應(yīng)高度警惕可能患有狀腺癌，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。

部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于一種惡性循環(huán)狀態(tài)，所以使得甲亢難以輕易緩解。采用抗甲狀腺藥物治療時(shí)需保持規(guī)律及長(zhǎng)期治療，通常治療時(shí)間高于2年，一旦停藥便會(huì)較為困難，同時(shí)因?yàn)榱＜?xì)胞缺乏副作用，所以對(duì)于治療會(huì)造成一定的影響，對(duì)患者造成不便和心理負(fù)擔(dān)，使得甲狀腺癌的控制難度增加或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。雖然采用放射性碘治療，不會(huì)引起白血病、甲狀腺癌等其他疾病發(fā)生，但是會(huì)對(duì)癌癥患者的早期治療造成影響。

采用手術(shù)治療，不但可對(duì)甲亢有治愈作用，同時(shí)有效根治甲狀腺癌，對(duì)患者的生活質(zhì)量有所提高。但是在進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)與術(shù)前檢查相結(jié)合，對(duì)于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)先對(duì)其進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，對(duì)于未得到明確診斷的，則應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)側(cè)進(jìn)行冰凍檢查，然后再?zèng)Q定術(shù)式。但是目前當(dāng)術(shù)后病理確定甲狀腺癌，是否進(jìn)行二次手術(shù)成為一個(gè)具有爭(zhēng)議的問(wèn)題。部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺癌的生長(zhǎng)呈多中心的，所以在進(jìn)行第一次手術(shù)時(shí)未全部切除，使得殘留或復(fù)發(fā)的幾率較高，所以應(yīng)采取二次手術(shù)。

目前原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌沒(méi)有明確的發(fā)病機(jī)理理論。相關(guān)研究認(rèn)為甲亢和甲狀腺癌之間存在拮抗作用，，尤其近幾年多數(shù)報(bào)道均顯示甲亢合并甲狀腺癌的產(chǎn)生存在一定的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅滿華，李國(guó)棟，王欣. 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺癌的外科治療[J]. 中國(guó)地方病防治雜志，2014，（01）：63-64.

[2]郭正恒. 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥外科治療現(xiàn)狀[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，（01）：85-87.