胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸管粗細(xì)的比較

摘要：目的 比較胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸管粗細(xì)。方法 我們對158例胸腔鏡患者進(jìn)行對照研究，探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)后留置較細(xì)胸管可行性及安全性。結(jié)果 兩組均無死亡，治愈出院。結(jié)論 胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置≤20Fr胸管不但可以明顯減輕傷口周圍疼痛，加快傷口愈合，并應(yīng)根據(jù)不同術(shù)式和術(shù)中情況來決定是否放置單管或雙管。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；胸管粗細(xì)比較

隨著胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)開胸手術(shù)后疼痛綜合征逐漸減低，而胸管引起的問題逐步得到重視。我們對158例胸腔鏡患者進(jìn)行對照研究，探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)后留置較細(xì)胸管可行性及安全性。

1 資料與方法 本組患者158例，粗胸管組79例，其中男59例，女20例，年齡17～56歲，平均42.7歲；細(xì)管組79例，其中男62例，女17例，年齡16～61歲，平均47.2歲。兩組患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)部位、病理分型和TNM分期無統(tǒng)計學(xué)差異。

細(xì)管組術(shù)畢于下胸部腋中線或腋后線第7、8或9肋間胸腔鏡觀察口置20Fr下胸管；根據(jù)術(shù)式放置上胸管：于上胸部鎖中線第2肋間穿刺插入8.5Fr引流管，上下胸管用Y形接頭連接到水封瓶。粗管組術(shù)畢于下胸部胸腔鏡觀察孔置入28Fr胸管，同樣根據(jù)具體術(shù)式于鎖中線第2肋間放置20Fr胸管。

術(shù)后水封瓶負(fù)壓吸引，胸腔引流量減少至低于200～300ml/d，無漏氣，胸液呈淡黃色，X線胸片提示肺復(fù)張良好時拔除胸管。

圍手術(shù)期保持呼吸道通暢，鼓勵患者主動咳嗽、拍擊胸背。根據(jù)年齡和體質(zhì)術(shù)前3天給予鹽酸氨溴索靜滴，同時用普米克令舒霧化吸入，至術(shù)后3天根據(jù)情況改為靜推。

術(shù)后在切口后方用甲強龍加鹽酸羅哌卡因注射液性肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后2～3天拔除鎮(zhèn)痛泵。

統(tǒng)計兩組的術(shù)后胸管引流時間、總引流量、術(shù)后出血漏氣時間、殘腔積氣積液、更換引流管、胸腔感染、其他并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分和術(shù)后住院時間。術(shù)后評分；0分：無痛，1～2分：偶有輕微疼痛，3～4分：經(jīng)常有輕微疼痛，5～6分：偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分：經(jīng)常有明顯疼痛但可以忍受，9～10分：劇痛無法忍受。讓患者根據(jù)自我感受0～10的數(shù)字中定量其疼痛的程度，評估24h、48h和72h靜息狀態(tài)和軀體活動時的疼痛程度。

術(shù)后1、2、3個月時電話咨詢或患者復(fù)診時詢問疼痛程度，復(fù)查胸部X線片。143例得到隨訪，隨訪率90%。

2 結(jié)果 兩組均無死亡，治愈出院。兩組術(shù)后胸管引流時間、總引流量、術(shù)后出血漏氣時間、殘腔積氣積液、更換引流管、胸腔感染及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后并發(fā)癥和WAS疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義：其他并發(fā)癥：細(xì)管組11（1.6），粗管組18（2.8），P值0.94；術(shù)后疼痛評分：24h；細(xì)管組5.36±1.38，粗管組7.61±1.74，P值<0.05；48h：細(xì)管組3.28±0.21，粗管組5.10±0.23，P值<0.05；72小時：細(xì)管組1.48±0.13，粗胸腔管組4.16±0.47，P值<0.05。

術(shù)后隨訪的143例患者的VAS評分隨著時間增加而逐步降低，術(shù)后3個月的VAS評分：0分102例，1～2分33例，3～4分8例。

3 討論 （1）傷口疼痛。術(shù)后用粗還是細(xì)管至今仍有爭議。一般認(rèn)為直徑大的引流管引流效果好，能降低引流管阻塞。但使用粗管患者較使用細(xì)管患者疼痛更明顯。我們的研究結(jié)果是，小于20Fr管徑引流管不會造成對肋間神經(jīng)的壓迫，可以明顯減輕引流管口周圍疼痛。

（2）引流量與拔管時間。術(shù)后胸腔引流量≤300ml/d拔管是可行并安全、有效的。我們體會，胸管留置時間太長，不但影響傷口愈合，而且會引起胸腔感染。近年來我們胸腔鏡胸腔引流量低于200～300ml/d，胸液淡黃色，無漏氣，X線片肺復(fù)張即予拔管；如有雙胸管，則常規(guī)拔下胸管，復(fù)查胸片無明顯差異，第2天拔上胸管，但如顏色較紅，有漏氣，則需延遲拔上官或更換新管。本研究中兩組患者術(shù)后胸腔引流時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示使用較細(xì)的胸管不會延遲術(shù)后引流時間，而且可以減少胸腔感染和加快傷口愈合，并是引流口疼痛輕、無感染，愈合快。

（3）漏氣與出血。我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同術(shù)式、術(shù)中情況來決定是否放置膽管或雙管，對于上葉或上中葉切除、分離粘連肺有破損行肺修補、上胸部殘腔、老年肺氣腫肺質(zhì)地不好喝肥胖患者，除了術(shù)中應(yīng)用補片加生物蛋白膠覆蓋創(chuàng)面外，還應(yīng)放置上胸管。

（4）加與不加負(fù)壓吸引。我們認(rèn)為，肺葉切除術(shù)后加用低負(fù)壓有助于引流挺長、肺復(fù)張和縮短漏氣時間。我們術(shù)后常規(guī)給予中心低負(fù)壓吸引，而對持續(xù)漏氣但皮下氣腫不重，肺復(fù)張良好的患者，反而不加持續(xù)低負(fù)壓吸引。

綜上，我們認(rèn)為，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置≤20Fr胸管不但可以明顯減輕傷口周圍疼痛，加快傷口愈合，同樣也可以獲得良好的引流效果，并應(yīng)根據(jù)不同術(shù)式和術(shù)中情況來決定是否放置單管或雙管。

參考文獻(xiàn)：

[1]田界勇，馬冬春，徐美清，魏大中，郭明發(fā)，梅新宇，徐世斌，柯立，徐廣文. 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2012，（05）：479-483.

[2]李劍鋒，楊帆，李運，王俊，劉軍，姜冠潮，趙輝，劉彥國，周足力，卜梁. 連續(xù)100例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的臨床分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2009，（01）：1-5.