淺談腸外營養(yǎng)的臨床護理

摘要：腸外營養(yǎng)在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。本文主要從護理方式、輸注方式、腸外營養(yǎng)的實施、觀察和預(yù)防并發(fā)癥、護理措施、導(dǎo)管護理、促進病人舒適感等方面討論腸外營養(yǎng)的臨床護理，以期為我國腸外營養(yǎng)護理積累寶貴經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：腸外營養(yǎng)；營養(yǎng)支持；臨床護理

病人由于體弱或需要更多營養(yǎng)和藥物支持，通過靜脈注射為身體提供營養(yǎng)的方式為腸外營養(yǎng)護理，腸外營養(yǎng)包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。最終目的是維持患者身體正常運轉(zhuǎn)，加強營養(yǎng)支持，增強身體傷口的愈合能力。如果是幼兒患者，則可以促進患兒的身體發(fā)育和生長。注射液體的配置由醫(yī)院藥劑科的專業(yè)技術(shù)人員配制，嚴格控制配置環(huán)境的衛(wèi)生情況和外界條件。若情況緊急可以考慮在病房現(xiàn)場配置，同樣遵守上述規(guī)則。

1.護理方式

1.1合理輸液，維持病人體液平衡

（1）合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。

（2）加強觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄，合理補液和控制輸液速度。

1.2輸注方式

（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA）

（2）單瓶

1.3護理評估

（1）局部：病人輸液周圍的皮膚靜脈有沒有清晰顯露，頸肩處皮膚有無明顯損傷，檢查有無氣管切開或其他關(guān)鍵性因素影響靜脈穿刺。

（2）全身：患者身體是否正常，生命體征是否平穩(wěn)，是否有類似休克、脫水的情況出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)立即緊急治療。

（3）輔助檢查：綜合患者身體素質(zhì)，以及過敏史等合理判斷患者對某藥品的耐受程度，避免出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。

（4）心理和社會支持狀況：即患者及其家屬是否對病情有正確認識，患者及家庭是否有能力承擔手術(shù)和治療費用等。

2.腸外營養(yǎng)的實施

2.1 輸注途徑的選擇

可經(jīng)周圍靜脈及中心靜脈實施。對于血透患者或不能經(jīng)中心靜脈置管的患者，可考慮經(jīng)動靜脈瘺進行。短期的靜脈營養(yǎng)支持；中心靜脈導(dǎo)管插管禁忌或不能實施；導(dǎo)管感染或敗血癥等情況下應(yīng)考慮周圍靜脈營養(yǎng)。但所能提供的熱卡，蛋白質(zhì)比中心靜脈營養(yǎng)低，發(fā)生靜脈炎機會也較高。中心靜脈途徑對于大多數(shù)的腸外營養(yǎng)病人來說是必須的?？捎行У谋苊庖蚋邼B營養(yǎng)液引起的靜脈炎和血栓形成，也可通過中心靜脈輸注液量較少的高濃度營養(yǎng)液。

2.2 導(dǎo)管的護理

周圍靜脈營養(yǎng)時套針管的護理：方法之一是每天患者靜脈注射完之后就拔出套針管，到第二天靜脈注射時選擇另一側(cè)手臂插管注輸；另一種更為常用的方法是，只要不出現(xiàn)靜脈炎，就不拔出套針管，第二天接著注射，如果出現(xiàn)靜脈炎擇選擇第一種注射方法。

深靜脈導(dǎo)管的護理：中心靜脈導(dǎo)管出口處須覆蓋無菌紗布或防水薄膜。每48小時或紗布潮濕，變臟就需要更換，薄膜可每周更換2次。每次輸液后要用0.9%NS沖洗導(dǎo)管，長時間不輸液時，應(yīng)在沖管后用肝素冒封管。用于輸營養(yǎng)液的管道只輸營養(yǎng)液，不能用于抽血，如果必須從此處抽血，須注意無菌操作，并仔細沖洗用過的管道。

2.3 輸液速度的控制

一般建議24小時內(nèi)勻速輸注。使用輸液泵控制速度或采用輸液速度調(diào)節(jié)控制器能較好的控制速度，客觀條件不允許時考慮重力滴注法。補液速度過快，可能引起血糖過高，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水，酮癥酸中毒，心衰等。而補液太慢，則可能不能如預(yù)期完成治療，PN混合液發(fā)生沉淀，營養(yǎng)成分破壞的機會增加。

3.觀察和預(yù)防并發(fā)癥

3.1靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥

（1）氣胸：氣胸是常見的靜脈穿刺置管并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)氣胸癥狀，患者表現(xiàn)為呼吸困難加重、胸悶、胸痛等，一旦出現(xiàn)氣胸癥狀，護理人員要及時通知醫(yī)生并作適當?shù)膮f(xié)助處理。

（2）血管損傷：如果在患者同一部位反復(fù)多次穿刺很容易造成靜脈損傷，導(dǎo)致血管局部出血，嚴重者形成血腫，這種情況下要及時拔出針管并做局部按壓緩解。

（3）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管損傷多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)透明的淋巴液體滲出。應(yīng)立即拔除針管，防止惡化。

（4）空氣栓塞：靜脈注射時如果有大量空氣進入會使患者立即死亡，因此針對鎖骨下靜脈穿刺治療時，病人要平臥，屏氣。置管完成之后要立即鏈接輸液管道，加強連接的牢固性。如果有空氣進入導(dǎo)管，要立即將病人呈左側(cè)臥，防止空氣栓塞形成。

3.2靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥

（1）導(dǎo)管移位：導(dǎo)管移位的臨床表現(xiàn)為輸液速度變慢，病人感覺胸部不適、憋悶、呼吸困難等，可以通過X光確定導(dǎo)管位置，及時做相應(yīng)措施。導(dǎo)管移位會使患者的局部組織短時間內(nèi)腫脹，如果發(fā)生導(dǎo)管移位的現(xiàn)象，應(yīng)立即停止輸液并進行拔管和重置處理。

（2）感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強觀察和預(yù)防。

（3）導(dǎo)管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布上面應(yīng)寫明日期并在規(guī)定時間內(nèi)更換，護理人員要定時觀察患者有無感染，如發(fā)熱、局部紅腫、痛等情況出現(xiàn)。如果病人出現(xiàn)打寒戰(zhàn)、煩躁或注意力不集中等現(xiàn)象，應(yīng)及時通知主治醫(yī)生，判斷為導(dǎo)管性感染，進行拔除導(dǎo)管的處理措施，同時做藥物過敏測試。輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。

（4）營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完。

（5）盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當病人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下，鼓勵病人經(jīng)口飲食。

3.3代謝紊亂

（1）糖代謝紊亂：糖代謝紊亂主要是指血糖升高，但是又超出正常指標的現(xiàn)象，糖代謝紊亂的臨床表現(xiàn)為脫水嚴重、尿量增大、電解質(zhì)紊亂，嚴重者甚至昏迷不醒。如果在護理過程中出現(xiàn)這種情況，護理人員要及時報告醫(yī)生治療并協(xié)助。護理輔助手段一般為立即停止含有大量糖的靜脈注射，如葡萄糖溶液等，同時輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，添加胰島素，逐步降低患者血糖；第二種情況為低糖性休克，患者四肢冰冷、面色蒼白、脈搏跳動加快，這時的臨床護理應(yīng)與糖代謝紊亂護理方式相反，向患者注射葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/（kg·min），當發(fā)現(xiàn) 病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。

（2）脂肪代謝紊亂：脂肪代謝紊亂的主要臨床表現(xiàn)為消化道潰瘍發(fā)作、高熱不退、肌肉酸痛、肝脾腫大、血小板減少等，如果出現(xiàn)脂肪代謝紊亂的現(xiàn)象，要立即停止注射脂肪乳劑。通常，20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。

3.4血栓性淺靜脈炎

多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。輸液局部組織的靜脈出現(xiàn)條狀紅腫、發(fā)硬、少數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)燒狀況，在這種情況下建議濕熱敷，同時換不為繼續(xù)注射。更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。

4.護理措施

4.1保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌：營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4.C以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24小時內(nèi)用完。

4.2控制輸注速度：避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5mg/（kg.min）以下，輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4～5小時。

5.導(dǎo)管護理

5.1妥善固定。

5.2防止扭曲、折疊、受壓，輸注結(jié)束時用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。

5.3保持清潔無菌，插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應(yīng)通知醫(yī)生并拔管，同時管端細菌培養(yǎng)。

5.4定時沖洗。

6.促進病人舒適感

6.1體位：幫助患者在保證靜脈注射效果的前提下選擇舒適的體位。

6.2控制輸液速度：輸液速度根據(jù)患者身體狀態(tài)和患者耐受程度選擇，避免耐受性差的患者出現(xiàn)由于注射過快而導(dǎo)致的高燒、心率加快等不適現(xiàn)象。

6.3高熱病人的護理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快引起；在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱瘋?cè)丝筛鶕?jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。

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