腎去交感神經(jīng)術(shù)治療慢性心力衰竭臨床研究

摘要：目的 評估腎去交感神經(jīng)術(shù)（RDN）對慢性心力衰竭的療效與安全性，探索對RDN有反應(yīng)者臨床特征。方法 共有16例符合入選標準的心衰患者參與該臨床研究。在研究過程中主要評估術(shù)前及術(shù)后1年患者的臨床癥狀，血壓，實驗室指標，超聲心動圖等參數(shù)。結(jié)果 所有患者并未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。隨訪1年發(fā)現(xiàn)RDN可提高LVEF，增加6分鐘步行距離，但對pro-BNP無影響。對RDN有反應(yīng)組心衰患者具有更短的心衰病程。結(jié)論 RDN可安全有效的改善慢性心力衰竭患者心功能，提高患者活動耐量。同時，對于心衰患者早期行RDN術(shù)或許效果更好。

關(guān)鍵詞：腎去交感神經(jīng)術(shù)；心力衰竭；有反應(yīng)

慢性心力衰竭是一種由各種原因所致心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)和功能變化的復(fù)雜臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段。交感神經(jīng)過度激活在慢性心力衰竭發(fā)生和進展的過程中起著關(guān)鍵性作用[1]。既往研究提示RDN可通過去除腎動脈周圍的交感神經(jīng)，從而達到降低全身交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的作用[2，3]。目前有多個臨床中心正在進行RDN治療心力衰竭的臨床試驗，但研究結(jié)果卻不全相同。有研究報道RDN可顯著提高左心室射血分數(shù)（LVEF），增加6分鐘步行距離[4]，但亦有研究發(fā)現(xiàn)RDN對LVEF及6分鐘步行距離無影響[5]。因此，本研究擬探討RDN對心衰患者療效及安全性，同時，進一步探討RDN有反應(yīng)者臨床特征。

1. 資料和方法

（1）資料

納入2012年4月至2017年5月在本中心行RDN治療并完成1年隨訪的HF患者共16例，均為男性。納入標準：年齡18-75歲。NYHA功能分級II-IV級，且至少規(guī)范抗心力衰竭藥物治療3個月。EF≤45%；排除標準：急性心力衰竭，瓣膜性心臟病，缺血性心肌病，急性冠脈綜合征，腎動脈狹窄、扭曲、夾層。所有患者均需簽署手術(shù)知情同意書。

（2）方法

右側(cè)股動脈穿刺后，先行左右腎動脈造影，明確腎動脈符合手術(shù)要求（長度≥2cm、直徑≥4mm）。本中心采用冷鹽水灌注導(dǎo)管及射頻儀（Celcius Thermocool，Biosense Webster，Diamond Bar，California），射頻消融參數(shù)設(shè)置功率10W、溫度45℃和時間60s。自左/右腎動脈遠端第一分叉至腎動脈位于腹主動脈開口處逐點“縱向螺旋式”消融，每側(cè)消融8-12個點。術(shù)中密切監(jiān)測功率、阻抗和患者對疼痛的反應(yīng)。雙側(cè)腎動脈去交感神經(jīng)術(shù)完成后再次行造影排除消融引起的急性腎動脈損傷（如腎動脈夾層）。術(shù)后給予拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+他汀類藥物治療3月?？剐乃ニ幬镏委熗g(shù)前。

（3）觀察指標

觀察記錄患者術(shù)前及術(shù)后1年臨床癥狀、血壓、心率、腎功能、pro-BNP、心超參數(shù)和6分鐘步行距離等指標。術(shù)后半年所有患者均行中腹部CTA明確是否有腎動脈狹窄、夾層等并發(fā)癥。

（4）統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析處理所有數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)相比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗處理，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

（1）心衰患者臨床基礎(chǔ)特征

本文共納入16例心衰患者，均為男性，平均年齡為47.6±12.5歲，其中有9例患者合并高血壓病，5例合并糖尿病，4例合并房顫。這些患者術(shù)前NYHA分級為3.0±0.7，所有患者均進行規(guī)范化抗心衰藥物治療（其中有14例患者使用ACEI/ARB，全部患者均使用?受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮受體拮抗劑）至少3個月。術(shù)前患者基礎(chǔ)血壓為113.0±11.1/73.0±8.6mmHg。

（2）RDN對心功能影響

由表1可見，RDN術(shù)后隨訪1年，LVEF較術(shù)前明顯提高（30.3±6.3% VS 35.9±12.2%，P=0.020），左心室收縮末內(nèi)徑（LVDs）有縮小趨勢，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.077）。RDN對左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、右心房內(nèi)徑（RAD）及右心室內(nèi)徑（RVD）無明顯影響。

RDN可顯著提高6分鐘步行距離，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（418.9±82.5m VS 474.3.9±85.5m，P=0.001）。同時，本研究發(fā)現(xiàn)RDN對pro-BNP無明顯影響。

（3）亞組分析

根據(jù)術(shù)前及術(shù)后隨訪1年的心超數(shù)據(jù)，將所有患者分為RDN有反應(yīng)組（LVDd縮小超過15%或LVEF絕對值增加超過5%），反之則為RDN無反應(yīng)組。兩組患者均為8例。由表2可見，RDN有反應(yīng)組患者心衰病程（有心衰癥狀至行RDN手術(shù)時間）明顯短于RDN無反應(yīng)組（1.3±0.9y VS 6.8±4.8y，P=0.016），而年齡、體重指數(shù)、是否有合并其他心血管疾病、用藥、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率及活動耐量（6分鐘步行距離）兩組之間并無統(tǒng)計學(xué)意義。

（4）安全性評估

術(shù)后隨訪1年，無體位性低血壓，腎動脈狹窄、夾層，腎功能不全等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3. 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，嚴重心衰的5 年死亡率約為50%，5 年存活率與惡性腫瘤相仿[6]。研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)過度激活與心衰密切相關(guān)[7]，是各種心血管事件的獨立危險因素[8]。其與心室重構(gòu)之間的惡性循環(huán)可能是心衰發(fā)生與不斷發(fā)展的基本機制。本課題組前期的動物試驗研究發(fā)現(xiàn)RDN可顯著降低交感神經(jīng)活性，抑制RAAS系統(tǒng)活性，改善心室肌纖維化，提高心臟功能[9，10]。因此，心衰治療的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)。

Krum于2009年首次嘗試利用介入導(dǎo)管靶向消融腎交感神經(jīng)，從而降低全身過度激活的交感神經(jīng)活性，達到治療頑固性高血壓的目的[11]。隨后臨床研究發(fā)現(xiàn)，這項新的治療策略獨立于降壓效果外還能改善心室重構(gòu)和心功能[12]。2013年Davies等[13]首次對心衰患者行RDN，發(fā)現(xiàn)RDN可安全有效的改善心功能，提高活動耐量。本研究對16例心衰患者行RDN術(shù)，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)RDN可顯著提高LVEF和6分鐘步行距離。但是pro-BNP并無明顯降低，具體機制尚不清楚?；颊咝g(shù)前及術(shù)后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

Chen等[4]將60例心衰患者隨機分為RDN組和藥物治療組，隨訪半年后發(fā)現(xiàn)較藥物治療組相比，RDN可顯著提高LVEF，降低pro-BNP。Gao等[14]對14例患者行RDN，隨訪過程中亦有類似發(fā)現(xiàn)。但是，Hopper等[5]對39例患者行RDN后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)RDN可降低pro-BNP，但對LVEF無明顯影響。與本研究結(jié)果不完全一致。因此，本研究中根據(jù)術(shù)前及術(shù)后1年隨訪的心超參數(shù)，我們將16例患者分為RDN有反應(yīng)組和無反應(yīng)組，并對其臨床基礎(chǔ)特征進行分析。亞組分析結(jié)果顯示，RDN有反應(yīng)組心衰患者病史較無反應(yīng)組明顯較短。而是否有合并癥、基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率、LVEF及6分鐘步行距離等無明顯關(guān)系。心力衰竭處于逐漸進展過程中，早期心衰主要是神經(jīng)體液代償階段，隨后出現(xiàn)心肌纖維化、心室重構(gòu)等，因此，越早阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)的惡性循環(huán)，治療效果便越好。所以，有反應(yīng)組心衰患者病史較短，而無反應(yīng)組心衰患者病史長。由此，我們推測對于心衰患者，越早行RDN效果可能越好。

綜上所述，RDN可安全有效的改善心衰患者心功能，提高活動耐量。對于RDN有反應(yīng)的心衰患者，其心衰病史更短，這或許可以提示對于心衰患者越早行RDN，手術(shù)效果越好。本研究為單中心、非隨機對照研究，研究樣本量小，仍需要更多大規(guī)模隨機對照研究來證實。

參考文獻

1.Schlaich，M.P. Relation between cardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricular hypertrophy[J]. Circulation. 2003，108（5）：p. 560-5.

2.Schlaich，M.P. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension[J]. N Engl J Med. 2009，361（9）：p. 932-4.