無痛胃鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張的護(hù)理配合及體會(huì)

摘要：目的：評價(jià)無痛胃鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張的重要性和療效方法：于2014年1月～2015年9月應(yīng)用丙泊酚對30例食管靜脈曲張的患者進(jìn)行麻醉后硬化劑治療，共48例次，術(shù)中觀察心率、血氧飽和度等情況，術(shù)后記錄患者的各種不適，并隨訪6個(gè)月了解食道靜脈曲張治療后減輕、消失情況；結(jié)果：30例患者共硬化劑治療48例次，其中術(shù)中8例次出現(xiàn)惡心、輕微躁動(dòng)，2例次出現(xiàn)心率、血氧飽和度下降，經(jīng)相關(guān)處理后恢復(fù)不影響繼續(xù)治療；術(shù)后8例出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛，2-3天可緩解。隨訪6個(gè)月內(nèi)再發(fā)出血2例，經(jīng)再次硬化治療未再出血。所有患者經(jīng)硬化劑治療后均可顯著減輕，部分患者達(dá)到基本消失，所有患者均未發(fā)生穿孔，食管狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論：無痛胃鏡下行硬化劑治療食管靜脈曲張安全性好，療效佳，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：無痛胃鏡，硬化劑，食管靜脈曲張，護(hù)理配合

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者的最常見并發(fā)癥，同時(shí)也是肝硬化患者最主要的致死因素之一。食管靜脈曲張破裂出血患者，往往出血量大，病情兇險(xiǎn)進(jìn)展快如不及有效處理，往往危及生命。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑預(yù)防或治療食道靜脈曲張破裂出血廣泛應(yīng)用于臨床【1】，已取得較好的療效。但由于普通胃鏡治療時(shí)患者存在嘔吐反射，頻繁嘔吐會(huì)造成視野晃動(dòng)，較難控制扎針深度，增加治療風(fēng)險(xiǎn)且一次硬化治療難以消除曲張靜脈，需多次硬化治療，而多次治療患者又易產(chǎn)生恐懼心理，更加重患者的反應(yīng)，為了減輕患者的痛苦，提高治療的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，我院自2014年1月∽2015年9月應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉，對30例食管靜脈曲張的患者行硬化劑治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患者中，男22例，女8例，年齡33～78歲，平均53.4歲；患者經(jīng)臨床確診為肝硬化失代償期并均伴有食道靜脈曲張。曲張程度按國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)分為【2】：輕度1例，中度3例，重度26例。本組患者均為近期內(nèi)大量出血和反復(fù)上消化道出血。

1.2 方法 治療時(shí)患者取左側(cè)臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，予氧氣3L/min吸入，建立靜脈通路。急性出血患者經(jīng)補(bǔ)液、止血、輸血等治療病情穩(wěn)定后治療，麻醉師根據(jù)患者情況推注丙泊酚，待睫毛反射消失后，醫(yī)師進(jìn)鏡觀察靜脈曲張情況，然后自食管下段，齒狀線上方開始注射，每個(gè)點(diǎn)6-10ml，根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過40ml。如活動(dòng)性出血不易觀察出血點(diǎn)時(shí)，可先用8%去甲腎上腺素沖洗，看到出血點(diǎn)后再注射硬化劑。對于出血量較大者可用鏡身或氣囊壓迫止血再行硬化劑注射治療。一般注射3-4次為1個(gè)療程。

2 結(jié)果

本組30例食管靜脈曲張患者，接受硬化劑治療共48例次，其中8例次術(shù)中出現(xiàn)惡心、輕微躁動(dòng)，稍微加快丙泊酚推注速度后反應(yīng)消失；2例術(shù)中出現(xiàn)心率、血氧飽和度下降，立即停止推注丙泊酚，暫停操作，對癥處理后完成治療。術(shù)后8例次出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，2-3天后緩解。隨訪6個(gè)月內(nèi)發(fā)生再出血2例，該2例患者經(jīng)二次硬化劑治療后未再出血，余28例靜脈曲張程度均顯著減輕，部分患者達(dá)到基本消失。所有患者均未發(fā)生穿孔、食道狹窄等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前向患者解釋硬化劑治療的目的、方法、注意事項(xiàng)，解除其顧慮，取得配合。觀察患者全身情況和生命體征，如有失血性休克或肝性腦病者需糾正后才能進(jìn)行硬化劑治療。同時(shí)完善肝、腎功能、凝血酶原時(shí)間、血型、心電圖檢查，并囑患者禁食8h，禁水4h。建立靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑注射解痙劑丁溴東莨菪堿。

3.1.2 器械及藥品準(zhǔn)備 奧林巴斯Olympus260胃鏡和硬化專用注射針，氣管插管用物，心電監(jiān)護(hù)儀，氧氣，吸引器，硬化劑：聚桂醇注射液，麻醉藥品：丙泊酚，急救藥品：鹽酸腎上腺素、可拉明、洛貝林、阿托品等。

3.1.3 心理護(hù)理 食管靜脈曲張破裂出血患者病程長，多有反復(fù)出血，部分是近期大出血，加之患者對麻醉、硬化劑治療不了解，易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，擔(dān)心自己有生命危險(xiǎn)。因此術(shù)前護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解此治療方法的目的、步驟及有效性，靜脈麻醉的安全性，并請已行相同手術(shù)患者現(xiàn)身說法，消除患者焦慮、恐懼心理，積極配合治療。同時(shí)由患者及家屬簽訂內(nèi)鏡下治療知情及麻醉知情同意書。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 呼吸道及生命體征的管理，患者取左側(cè)臥位，下頜抬起，保持呼吸道通暢，術(shù)中密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。本組患者中有2例在注射時(shí)發(fā)生心率、血氧飽和度下降，予暫停操作及停用丙泊酚，同時(shí)給予靜脈推注阿托品及清除口咽分泌物及高流量吸氧后，患者心率、血氧飽和度恢復(fù)正常，順利完成操作。本組患者無發(fā)生術(shù)中大出血，窒息等。

3.2.2 加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合是保證治療順利完成的重要環(huán)節(jié)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 觀察麻醉是否清醒，并用吸引器吸凈口腔分泌物，保持呼吸道通暢。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化。

3.3.2 囑患者絕對臥床24-48h，暫禁食。24h后無出血方可進(jìn)溫涼的流質(zhì)逐漸過度為半流質(zhì)、軟食，忌刺激性食物及酗酒。1周后逐漸開始床邊活動(dòng)，避免突然劇烈運(yùn)動(dòng)或疲勞誘發(fā)出血。

3.3.3 應(yīng)密切觀察有無嘔血，黑便等，注意有無并發(fā)癥發(fā)生，常見的并發(fā)癥包括：遲發(fā)性出血、潰瘍、穿孔、狹窄等。如有發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.3.4 本組8例患者術(shù)后均有不同程度胸骨后疼痛，經(jīng)及時(shí)用藥和護(hù)理，2-3天逐漸緩解。

4 討論

晚期肝硬化的患者常死于肝硬化的并發(fā)癥，其中食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。也是主要的死亡原因之一。胃鏡下對食管靜脈曲張破裂出血行硬化劑治療，通過注射硬化劑可以增厚靜脈管壁；形成靜脈內(nèi)血栓；靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化，增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而防止靜脈曲張破裂出血，大大減輕患者創(chuàng)傷，迅速緩解臨床癥狀。因此我們認(rèn)為硬化劑治療可有效防治靜脈曲張破裂引起的出血。而丙泊酚作為一種靜脈麻醉藥起效快，作用時(shí)間短，具有鎮(zhèn)靜、催眠、止痛、抑制胃腸平滑肌的收縮作用，所以應(yīng)用丙泊酚麻醉可以提高治療成功率，縮短治療時(shí)間，效果肯定。充分的術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前心理護(hù)理、用物及患者的準(zhǔn)備）和熟練的術(shù)中配合是治療成功的關(guān)鍵；術(shù)后病情觀察，合理飲食管理，健康指導(dǎo)對減少并發(fā)癥及預(yù)防再出血的發(fā)生有著極其重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

【1】余喜梅.食管癌患者同步放療及化療的營養(yǎng)支持及護(hù)理【J】.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（12）：335-336.

【2】葉任高.內(nèi)科學(xué)【M】.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：460.