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    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究

    2017-04-27 05:39:44白云靜申洪波趙麗萍姜德訓(xùn)
    世界中醫(yī)藥 2017年3期
    關(guān)鍵詞:證型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    白云靜 陳 竹 申洪波 趙麗萍 姜德訓(xùn)

    (1 陸軍總醫(yī)院,北京,100700; 2 北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京,100191)

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究

    白云靜1陳 竹1申洪波2趙麗萍1姜德訓(xùn)1

    (1 陸軍總醫(yī)院,北京,100700; 2 北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京,100191)

    目的:篩選建立類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的證侯診斷體系。方法:收集1 000例RA患者的中醫(yī)證候診斷信息,進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析,從中篩選建立RA的證侯診斷體系。結(jié)果:1 000例RA患者179個(gè)診斷要素經(jīng)過篩選,最終建立了包括10個(gè)基本證型、56個(gè)診斷優(yōu)化指標(biāo)的RA證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要包含10個(gè)基本證型,該診斷體系具有較高的診斷價(jià)值;將多元統(tǒng)計(jì)分析聯(lián)合應(yīng)用于中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的篩選研究中切實(shí)有效,值得臨床進(jìn)一步推廣。

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;證候;診斷;多元統(tǒng)計(jì)分析

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種以全身中小關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,臨床發(fā)病率、致殘率很高。中醫(yī)治療RA具有獨(dú)特的優(yōu)勢,集中體現(xiàn)在病證結(jié)合、辨證論治方面。然而,目前RA證型繁多、證候復(fù)雜,臨床還缺乏相對規(guī)范的證候診斷體系,這給臨床治療帶來了一定的難度,也不便于臨床應(yīng)用及學(xué)術(shù)交流,因此,有必要建立規(guī)范的操作性較強(qiáng)的證侯診斷評價(jià)體系。為此,我們開展了RA證候診斷評價(jià)體系的研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2011年3月至2013年4月北京軍區(qū)總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京市延慶縣醫(yī)院3家醫(yī)院門診和住院的RA患者1 000例,其中男268例,女732例;年齡19~69歲,平均(43.64±15.39)歲;病程2~129個(gè)月,平均(16.43±14.47)個(gè)月。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合RA中西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn),年齡18~70歲。RA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中華風(fēng)濕病學(xué)》[1]中RA診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中痹癥的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    1.3 調(diào)查方法 在參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的基礎(chǔ)上,結(jié)合課題組既往研究結(jié)果[4],并參考文獻(xiàn)整理結(jié)果[5-7]以及專家經(jīng)驗(yàn),初步擬定了包含10個(gè)基本證型、179個(gè)癥狀和體征的RA臨床證候調(diào)查表,在北京軍區(qū)總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京市延慶縣醫(yī)院等三家醫(yī)院同時(shí)開展證候信息調(diào)查,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例,調(diào)查者在記錄癥狀的同時(shí)給出中醫(yī)證候診斷。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,先后用方差分析、聚類分析、Logistic逐步回歸分析、逐步判別分析、主成分分析、因子分析等多元統(tǒng)計(jì)分析方法聯(lián)合應(yīng)用,以篩選RA基本證型和各證型診斷優(yōu)化指標(biāo),建立RA證候診斷標(biāo)準(zhǔn),最后用判別分析方法檢驗(yàn)該標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值。

    2 結(jié)果

    2.1 粗篩診斷指標(biāo) 首先初步統(tǒng)計(jì)1 000例RA患者179個(gè)癥狀、體征的出現(xiàn)頻率,得出RA證候診斷信息出現(xiàn)頻率表;保留出現(xiàn)頻率在20%以上的119個(gè)癥狀,將出現(xiàn)頻率在10%~20%的28個(gè)癥狀,加上癥狀出現(xiàn)頻率雖然在10%以下但根據(jù)專業(yè)知識判斷對上述10個(gè)假設(shè)證型可能有診斷意義的2個(gè)癥狀(雙脅脹痛、喜冷)暫時(shí)保留;對上述30個(gè)癥狀分別進(jìn)行單變量方差分析,最終保留有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)癥狀(P<0.05);經(jīng)過粗篩和單變量方差分析,最初的179個(gè)觀察指標(biāo)共保留127個(gè)納入統(tǒng)計(jì)分析。本組資料共有1 000例,與經(jīng)過初步篩選后的指標(biāo)數(shù)127之比為7.8,符合多因素分析大樣本資料病例數(shù)與指標(biāo)數(shù)之比為5~10的要求。

    2.2 用聚類分析得出證型分類及各證型的相關(guān)聯(lián)程度 對上述127個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聚類分析,在聚為10類時(shí)截取。結(jié)果顯示:10類分別與假設(shè)證型中的證候相對應(yīng),根據(jù)聚類分析結(jié)果,最終確定1 000例觀察病例的127個(gè)指標(biāo)集中反映了寒濕痹阻證、肝腎陰虛證、痰瘀阻絡(luò)證、氣血兩虛證、濕熱痹阻證、瘀血痹阻證、寒熱錯(cuò)雜證、陰虛內(nèi)熱證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證等10個(gè)證型的診斷信息,故確定本資料的中醫(yī)證型為上述10個(gè)。另外,聚類分析根據(jù)各分類之間的類際相關(guān)值以及指標(biāo)聚類樹形圖可判斷出各分類(證型)之間的相關(guān)聯(lián)程度;聚類分析還列出了典型的證候群,即證候的診斷指標(biāo),在此可作為參考。

    2.3 用Logistic逐步回歸分析進(jìn)一步篩選證候診斷指標(biāo) 本組證候調(diào)查信息顯示,多數(shù)患者的證候診斷非單一證型,大多含有兼加證的情況,許多的癥狀也存在于多個(gè)證型中,而且每種證型包含的病例數(shù)也多少不等。為消除癥狀的共線性對證型診斷的影響,我們選擇與所分析證型的關(guān)聯(lián)程度(參考聚類分析結(jié)果)較小的2~3個(gè)證型作為對照進(jìn)行分析。設(shè)定納入分析病例與對照病例的比例在1~1.5倍;若所分析證型的病例數(shù)少于30例時(shí),病例與對照的比例控制在1.5~2倍;若所分析證型的病例數(shù)較多,無法滿足上述比例時(shí),可酌情處理,最多分析1 000例。經(jīng)過Logistic逐步回歸分析分析,上述10種基本證型的診斷指標(biāo)由127個(gè)降為50個(gè)。見表1。

    2.4 用逐步判別分析進(jìn)一步補(bǔ)充診斷指標(biāo) 本組1 000份病例中有609例只有單證診斷,分別為:濕熱痹阻證211例、肝腎不足證106例、寒濕阻絡(luò)證96例、氣血兩虛證50例、瘀血阻絡(luò)證49例、痰瘀阻絡(luò)證38例、脾腎陽虛證21例、熱毒蘊(yùn)結(jié)證14例、陰虛內(nèi)熱證13例、寒熱錯(cuò)雜證11例。對上述609份病例初步篩選后的10個(gè)證型127個(gè)指標(biāo)作逐步判別分析以進(jìn)一步篩選變量,最終獲得45個(gè)指標(biāo)作為補(bǔ)充診斷指標(biāo)。

    表1 logistic逐步回歸分析篩選的指標(biāo)

    2.5 確定證候診斷指標(biāo)的主、次癥

    2.5.1 用主成分分析法進(jìn)一步篩選診斷指標(biāo) 將logistic逐步回歸分析篩選的50個(gè)診斷指標(biāo)和逐步判別分析篩選的45個(gè)補(bǔ)充指標(biāo)合并,并參考聚類分析所得到的證候群,初步確定RA10種證型診斷的優(yōu)化指標(biāo)共69個(gè)。對69個(gè)指標(biāo)進(jìn)行主成分分析,最后納入因子分析的變量數(shù)為56個(gè),確定診斷敏感指標(biāo)為56個(gè)。

    2.5.2 用因子分析法確定證型診斷的主癥、次癥 對最終確定的56個(gè)指標(biāo)再次進(jìn)行因子分析,根據(jù)因子載荷陣的數(shù)值確定基本證型診斷的主癥和次癥。先用主成分分析法提取公因子,從累積貢獻(xiàn)率來看,取前10個(gè)特征值時(shí),累積貢獻(xiàn)率為0.797 3,根據(jù)最小特征值標(biāo)準(zhǔn)保留10個(gè)公因子,這10個(gè)公因子對56項(xiàng)指標(biāo)的全部信息的累積貢獻(xiàn)率為79.73%。隨后對56個(gè)指標(biāo)進(jìn)行因子分析,用最大方差旋轉(zhuǎn)法,保留因子載荷大于0.2的指標(biāo),根據(jù)因子載荷陣的結(jié)果,取癥狀對證型貢獻(xiàn)度前3位的為主癥,其余為次癥,從而得出RA10種基本證型的證候診斷優(yōu)化指標(biāo)組合。見表2。

    2.6 用判別分析法驗(yàn)證RA證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷性能 對本組609例只有單證診斷的病例進(jìn)行判別分析,結(jié)果顯示:該診斷模型共判對522名(85.71%),判錯(cuò)87名(14.29%),提示該模型的診斷準(zhǔn)確率為85.71%,具有較高的診斷性能。

    3 討論

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇,其病情變化多端、遷延難愈,中醫(yī)證候復(fù)雜、證型繁多,證候診斷標(biāo)準(zhǔn)難以規(guī)范。既往已經(jīng)對部分回顧性病例資料采用多元統(tǒng)計(jì)分析聯(lián)合應(yīng)用的方法進(jìn)行了篩選建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究,并初步建立了具有較高診斷價(jià)值的RA證候診斷標(biāo)準(zhǔn),為了獲得更全面真實(shí)地反映臨床證候全貌的診斷標(biāo)準(zhǔn),本組資料采用前瞻性橫斷面調(diào)查研究的方法,在北京市三家醫(yī)院同時(shí)收集了1 000例RA證候診斷信息。本組資料共包含10個(gè)基本證型,179個(gè)證候診斷指標(biāo)(癥狀和體征),我們首先進(jìn)行了出現(xiàn)頻率篩選、單變量方差分析,隨后進(jìn)行了指標(biāo)聚類分析,得到了10個(gè)與假設(shè)證型相吻合的基本證型;繼而進(jìn)行了Logistic逐步回歸分析和逐步判別分析,確立了RA10種基本證型的診斷敏感指標(biāo)共69個(gè);對得到的結(jié)果再次進(jìn)行主成分分析和因子分析,根據(jù)癥狀對證型貢獻(xiàn)度的大小,最終建立了包括10種基本證型、56個(gè)診斷敏感指標(biāo)的RA證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    表2 RA基本證型及證候診斷優(yōu)化指標(biāo)

    本研究說明運(yùn)用上述多種多元統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行RA證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的篩選研究是可行的。這是因?yàn)樯鲜龆喾N多元統(tǒng)計(jì)方法用于中醫(yī)證候研究都各有其優(yōu)勢[8],如聚類分析能夠快速、簡捷地對癥狀進(jìn)行分類,并從中歸納出資料所反映的基本證型,可以避免人為診斷的局限性;逐步回歸分析以及因子分析、主成分分析等均可以根據(jù)癥狀與證型的關(guān)系篩選出診斷敏感指標(biāo);但這些方法又各有其缺點(diǎn)。

    針對上述各種統(tǒng)計(jì)方法的優(yōu)缺點(diǎn),本研究采取將上述多種方法有機(jī)結(jié)合的方式進(jìn)行分析,盡量發(fā)揮每一種方法的優(yōu)點(diǎn)而避免其缺陷,比如:Logistic回歸分析應(yīng)有病例組與正常組的對照,在沒有正常對照資料的情況下,我們根據(jù)聚類分析的類際相關(guān)值及聚類樹形圖的結(jié)果,選擇與所分析證型距離較遠(yuǎn)(相關(guān)程度較小)證型的相應(yīng)病例作為對照,從而保證了分析結(jié)果的可靠性。同時(shí),我們又對初步篩選的指標(biāo)進(jìn)行了逐步判別分析,以作為Logistic回歸分析篩選結(jié)果的補(bǔ)充。這體現(xiàn)了證候的多維界面的特征,說明2種分析方法篩選出的結(jié)果可能是證候呈現(xiàn)出的不同的界面。

    中醫(yī)證候研究中的各種統(tǒng)計(jì)方法各有自己的優(yōu)缺點(diǎn),如果將這些方法單獨(dú)運(yùn)用在中醫(yī)證候研究中,有時(shí)并不能令人滿意,但是如果綜合多種方法聯(lián)合使用,吸取各種方法的優(yōu)點(diǎn),取長補(bǔ)短,發(fā)揮各自的特長,盡量避免每種方法的局限性,才能提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。本研究綜合運(yùn)用了多種多元統(tǒng)計(jì)分析方法,依此建立的RA證候診斷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有很好的診斷性能,在今后的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究中值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

    [1]蔣明,David Yu,林孝義,等.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004:752-753.

    [2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:29-30.

    [3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]:北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:484-486.

    [4]白云靜,申洪波,姜德訓(xùn),等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候診斷因子優(yōu)化組合研究[J].世界中醫(yī)藥,2010,5(2):87-90.

    [5]閻小萍.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(3):356-357.

    [6]吳斌龍,陶娟,徐雯,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型研究分析[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(12):2066-2068.

    [7]李靜,柏干蘋,王勇,等.401例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候要素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(21):2103-2105.

    [8]白云靜,申洪波,孟慶剛.多元統(tǒng)計(jì)分析與中醫(yī)證候規(guī)范化研究[J].世界中醫(yī)藥,2010,5(4):272-274.

    (2016-08-02收稿 責(zé)任編輯:洪志強(qiáng))

    Study on Diagnostic Criteria of TCM Syndrome of Rheumatoid Arthritis

    Bai Yunjing1, Chen Zhu1, Shen Hongbo2, Zhao Liping1, Jiang Dexun1

    (1PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China; 2PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

    Objective:To establish diagnostic system of TCM syndrome of rheumatoid arthritis (RA). Methods:A total of 1,000 RA patients′ diagnostic information of TCM syndrome was collected for multi-variate analysis, the syndrome information was collected to establish the diagnostic system of TCM syndrome of RA. Results:RA syndrome diagnostic criteria were established, after the 1,000 RA patients with 179 diagnostic elements were screened, including 10 basic syndromes and 56 diagnostic optimization indexes. Conclusion:RA mainly comprises 10 basic syndromes,and the diagnosis system has significant diagnostic value. It is effective to use multi-variate statistical analysis combined application in the study of diagnostic criteria of TCM syndrome screening, and it is worthy of further promotion.

    Rheumatoid arthritis:TCM syndrome; Diagnosis; Multi-variate statistical analysis

    首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金(編號:SF-2009-Ⅲ-51)

    白云靜,陳竹,同為第一作者

    姜德訓(xùn),E-mail:byjing880629@sina.com

    R255.6

    A

    10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.049

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