糖腎灌腸方治療糖尿病腎病慢性腎功能不全臨床療效觀察

陳 茜 馮程程

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院內(nèi)分泌二科，烏魯木齊，830000)

糖腎灌腸方治療糖尿病腎病慢性腎功能不全臨床療效觀察

陳 茜 馮程程

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院內(nèi)分泌二科，烏魯木齊，830000)

目的：探討糖腎灌腸方治療糖尿病腎病腎功能不全的臨床療效。方法：選擇2014年6月至2015年10月住院就診的糖尿病腎病腎功能不全患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為治療組和對(duì)照組，2組患者給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，采取胰島素控制血糖，配合ARB類降壓藥物，治療組在上述治療基礎(chǔ)上使用糖腎灌腸方，對(duì)照組則加用腎衰康灌腸液治療，療程3個(gè)月后觀察2組患者治療前后的血糖、血壓、24 h尿蛋白定量、腎功能、血漿白蛋白及中醫(yī)癥候評(píng)分。結(jié)果：治療組的中醫(yī)癥候療效總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療后實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯，對(duì)照組治療后較治療前改善不明顯，治療組治療后癥狀積分下降明顯，而對(duì)照組下降不明顯。結(jié)論：糖腎灌腸方聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病腎功能不全的療效優(yōu)于腎衰康灌腸液聯(lián)合西藥治療，可有效降低各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，消除水腫，改善腎功能，提高患者的生存質(zhì)量。

糖腎灌腸方；糖尿病腎病；腎功能不全；療效觀察

糖尿病腎病(Diabetic Kidney Disease，DKD)是慢性高血糖引起的嚴(yán)重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進(jìn)行性損害以及貧血。首先表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后逐漸加重，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，由于長(zhǎng)期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào)，可以出現(xiàn)低蛋白血癥、腎病綜合征，最終發(fā)展為尿毒癥[1]，病死率極高。由于起病隱匿，當(dāng)進(jìn)入大量蛋白尿期，病情進(jìn)展速度增加，為其他腎臟病變的14倍，有人做出統(tǒng)計(jì)，糖尿病病史10～20年者，其中50%發(fā)生糖尿病腎病，病史在20年以上者，幾乎100%發(fā)生腎病。因此，在延緩糖尿病腎病患者第I期向V期發(fā)展則顯得尤為重要。我科糖腎灌腸方可以應(yīng)用于糖尿病腎病的各臨床分期，可明確改善糖尿病腎病患者腰膝酸困、乏力、面色晦暗、肢體水腫、惡心納差等臨床癥狀，而這種癥狀的改善完全獨(dú)立于西醫(yī)指標(biāo)，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)延緩疾病的進(jìn)程，對(duì)糖尿病腎病微量蛋白尿期向臨床蛋白尿期進(jìn)展可明確干預(yù)，特別是在糖尿病腎病慢性腎功能不全治療中起到了積極有效的作用，臨床證實(shí)中藥灌腸療法治療糖尿病腎病在穩(wěn)定腎功能、消除水腫及延緩疾病進(jìn)展方面療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌二科2014年6月至2015年10月門(mén)診及住院的糖尿病腎病腎功能不全患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組47例。治療組患者中男25例，女22例，年齡45～75歲，平均年齡(58.2±14.45)歲，平均病程(12.4±6.5)年；對(duì)照組患者中男26例，女21例，年齡47～73歲，平均年齡(60.2±12.34)歲，平均病程(13.4±6.1)年，2組患者在性別、年齡、疾病病程等基線資料比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)ADA的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際通用的Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)中的IV、V期的劃分標(biāo)準(zhǔn)，尿蛋白排泄率(UAER)>200 g/min或持續(xù)蛋白尿>0.5 g/24 h，GFR下降(早期130～70 mL/min，后期70～30 mL/min)，臨床上可出現(xiàn)水腫、大量蛋白尿、高血壓、貧血、低蛋白血癥等臨床癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合糖尿病及糖尿病腎病IV、V期診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2)年齡在25～80歲的住院患者和門(mén)診患者。3)知情同意并且在知情同意書(shū)上簽字者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥。2)有嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如心、肝、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)。3)神志不清以及精神病者。4)妊娠期婦女及哺乳期產(chǎn)婦。5)有肛周疾病或腸道炎性反應(yīng)等不適合灌腸者。6)對(duì)灌腸藥物嚴(yán)重過(guò)敏者。7)有泌尿系感染、原發(fā)性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、藥物性腎損害者。

1.5 治療方法 2組均給予低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，對(duì)2組患者行糖尿病健康宣教，積極控制血糖，首選胰島素治療，必要時(shí)口服瑞格列奈，要求2組患者餐前血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L(一般控制目標(biāo))，糖化血紅蛋白在7.5%以內(nèi)，控制血壓首選纈沙坦(商品名：代文)80 mg，1次/d，必要時(shí)聯(lián)合氨氯地平片(商品名：絡(luò)活喜)5 mg，1次/d，要求血壓控制在140/80 mmHg以下，糾正貧血(必要時(shí))；治療組在上述治療基礎(chǔ)上使用糖腎灌腸方保留灌腸(藥物組成：生大黃30 g，澤瀉30 g，煅牡蠣30 g，丹參15 g，槐花30 g等)，水煎100 mL，隔天灌腸1次，每次灌腸保留30 min，對(duì)照組同樣在基礎(chǔ)治療上使用腎衰康灌腸液(普通型，國(guó)藥準(zhǔn)字Z46020083)灌腸，100 mL/次，2次/d，保留30 min。

1.6 觀察指標(biāo) 療程3個(gè)月后分別記錄2組患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)。觀察2組治療前后腰膝酸軟，倦怠乏力，少氣懶言，頭暈耳鳴，面色萎黃或者水腫，納差，腹脹便溏，夜尿多或尿頻等臨床癥狀的改善情況，癥狀明顯時(shí)記3分，癥狀較輕，持續(xù)存在時(shí)記2分，癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)，不明顯時(shí)記1分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及1998年全國(guó)腎衰保守療法專題學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐和尿素氮降低≥30%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血肌酐和尿素氮降低≥10%；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)明顯改善，不符合顯效及有效判定標(biāo)準(zhǔn)者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，2組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)于變量分布：凡是服從正態(tài)分布并且2組方差齊時(shí)，治療前、后及2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，2組患者的臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組治療后臨床療效 治療組47例中顯效27例，有效15例，無(wú)效5例，總有效率89.3%；對(duì)照組47例中顯效10例，有效20例，無(wú)效15例，總有效率63.8%，結(jié)果表明治療組治療后總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較[(n)%]

注：與對(duì)照組比較**P<0.01。

2.2 2組治療前后血糖、糖化血紅蛋白比較 2組治療后空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白與治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后血糖、餐后2小時(shí)及糖化血紅蛋白與對(duì)照組治療后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)2組患者經(jīng)基礎(chǔ)治療糖代謝與入組前比較均有所下降，說(shuō)明糖尿病腎病患者經(jīng)過(guò)灌腸治療可以改善糖代謝，其作用機(jī)制需進(jìn)一步探討。見(jiàn)表2。

表2 2組血糖及糖化血紅蛋白的比較±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05。

2.3 2組患者治療前及治療后腎功能、尿蛋白排泄率、血漿白蛋白比較 治療后治療組SCr、BUN、UAER較本組治療前下降明顯(P<0.01)，對(duì)照組SCr、BUN、UAER較本組治療前下降(P<0.05)，2組患者血漿白蛋白較治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后SCr、BUN、UAER較對(duì)照組治療后有所下降(P<0.05)，而B(niǎo)UN較對(duì)照組比較下降比較明顯(P<0.01)，說(shuō)明糖腎灌腸方具有明顯降低尿素氮及尿白蛋白，保護(hù)腎功能的作用，對(duì)血漿白蛋白無(wú)明顯增加作用。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前及治療后癥狀積分的比較 治療組治療后對(duì)神疲乏力及腰膝酸軟癥狀有明顯改善，評(píng)分有所下降(P<0.05)，其中對(duì)手足畏寒及顏面肢體水腫癥狀改善最為明顯(P<0.01)，對(duì)照組治療后較治療前無(wú)改善；治療組治療后與對(duì)照組治療后在神疲乏力及腰膝酸軟癥狀評(píng)分比較有顯著下降(P<0.05)，在手足畏寒及顏面肢體水腫癥狀評(píng)分比較下降明顯(P<0.01)，說(shuō)明了糖腎灌腸方對(duì)糖尿病腎病腎功能不全患者臨床癥狀的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)糖尿病腎病腎功能不全患者的生活質(zhì)量意義重大。見(jiàn)表4。

表3 2組患者治療前后腎功能、尿蛋白排泄率、血漿白蛋白的比較±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較△P<0.05，△△P<0.01。

表4 2組患者癥狀積分比較

注：與本組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較△P<0.05，△△P<0.01。

2.5 2組治療前及治療后血壓水平比較 2組治療后收縮壓、舒張壓與治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后的收縮壓、舒張壓與對(duì)照組治療后相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療2組患者血壓與入組前比較均有所下降，說(shuō)明基礎(chǔ)治療療效確切，而糖腎灌腸方在降低血壓方面未顯示出一定的治療效果。見(jiàn)表5。

表5 2組血壓水平比較

注：與本組治療前比較*P<0.05。

2.6 安全性觀察 2組患者在治療前及治療后均需完善血尿便常規(guī)及心電圖的檢測(cè)，檢測(cè)的指標(biāo)全部正常，治療前與治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在治療的過(guò)程中，2組患者均未出現(xiàn)過(guò)腹瀉等反應(yīng)，說(shuō)明糖腎灌腸方在臨床治療中是安全且可行的。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，每年將近2%的糖尿病患者發(fā)展到早、中期DKD階段，若治療不及時(shí)則會(huì)有80%的1型和40%的2型糖尿病患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全階段[2]，DKD主要的病變基礎(chǔ)為腎血管損害，DKD早期先出現(xiàn)腎體積變大，從而濾過(guò)率變大，再之后出現(xiàn)蛋白尿，表現(xiàn)為間斷性，慢慢出現(xiàn)長(zhǎng)期大量蛋白尿的，且伴有高血壓及顏面、雙下肢水腫，嚴(yán)重者最終出現(xiàn)尿毒癥，目前也是糖尿病患者最主要死亡原因[3]。近年來(lái)，在糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程中，臨床上目前的干預(yù)措施較少[4]，且對(duì)此類疾病的治療效果較差，疾病進(jìn)展緩慢，需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)會(huì)增大藥物對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)。糖腎灌腸方經(jīng)腸道治療糖尿病腎病效果顯著，研究中發(fā)現(xiàn)中藥經(jīng)腸道治療糖尿病腎病，不僅降低SCr、UAER，而且對(duì)糖代謝及患者的臨床癥狀具有西藥不可比擬的作用[5]。

中醫(yī)文獻(xiàn)上雖無(wú)此命名，但據(jù)其不同病變階段和臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引發(fā)糖尿病腎病的病因是由于消渴病日久，傷陰耗氣，逐漸致痰、熱、濕、郁等病理產(chǎn)物瘀積于血脈，氣血津液日漸受阻，積聚而成毒，糖毒、脂毒入絡(luò)，伏藏不去。中藥經(jīng)腸道治療糖尿病腎病慢性腎功能不全是利用中分子毒性物質(zhì)在腸黏膜血管內(nèi)外的濃度差，將毒性物質(zhì)轉(zhuǎn)移至腸道，然后通過(guò)中藥灌腸導(dǎo)瀉的方式排出于體外，從而起到保護(hù)腎臟的目的[6]。腸道給藥可以刺激腸道黏膜，增加了腸道毛細(xì)血管的通透，使體內(nèi)毒物從腸道而排出體外，而藥物的吸收進(jìn)一步加速了食物殘?jiān)鼜哪c道的排泄，抑制腸道菌群的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)了腸道的內(nèi)環(huán)境，減少腸腔內(nèi)蛋白分解，使腸源性氮質(zhì)減少[7]，從而起到保護(hù)腎功能的作用。

糖腎灌腸方的組方是由生大黃、煅牡蠣、丹參、槐花、附子等6種中藥組成，方中生大黃為君藥，性味苦寒，可瀉熱通便，活血通經(jīng)，涼血解毒，使?jié)穸緩哪c道排出，有研究已經(jīng)證實(shí)大黃能減輕腎小球硬化和肥大，主要機(jī)制時(shí)通過(guò)抑制腎小球系膜細(xì)胞增生和炎性反應(yīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，阻止腎小球硬化及肥大的發(fā)生發(fā)展[8]，與此同時(shí)，通過(guò)通便瀉熱及解毒，加速了腸腔內(nèi)食物殘?jiān)呐判梗档湍蛩?、肌酐、中小分子物質(zhì)等毒素水平[9]，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，從而達(dá)到減少腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解及氨的重吸收，起到排毒的作用。煅牡蠣已經(jīng)證實(shí)含有大量的碳酸鈣，在收斂吸附方面起到一定作用，一方面遏制大黃瀉下太過(guò)，一方面增加灌腸液滲透壓，有利尿素、肌酐、中小分子物質(zhì)等毒性物質(zhì)的排出，一部分的鈣離子通過(guò)腸系膜的吸收，起到了鈣磷平衡代謝[10]；丹參有研究已經(jīng)證實(shí)具有活血化瘀的作用，改善高糖高脂所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，加速了血液的循環(huán)，阻止腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展[11]；槐花解毒消癰、清熱除濕、抗菌消炎之功較強(qiáng)，有研究證實(shí)能明確減少腸道細(xì)菌繁殖，抑制腸毒素的生成與吸收，可延緩氮質(zhì)產(chǎn)物的腸-肝循環(huán)[12]，協(xié)助大黃的導(dǎo)瀉，上述藥物配伍具有通腑降濁，化瘀排毒，阻止糖尿病腎病進(jìn)程[13]。

糖腎灌腸方的研究結(jié)果顯示，糖腎灌腸方可明確降低尿蛋白，降低血肌酐，保護(hù)腎臟方面優(yōu)于腎衰康灌腸液，并在改善患者臨床癥狀及療效上，效果顯著，所有治療組在使用糖腎灌腸方3個(gè)月后神疲乏力、手足畏寒、腰膝酸軟、顏面肢體水腫，特別是面色由黝黑轉(zhuǎn)變?yōu)闈?rùn)澤等癥狀效果顯著，而且在使用方法上較腎衰康灌腸液方便，更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。我科的糖腎灌腸方保護(hù)腎臟的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究，根據(jù)前期的研究基礎(chǔ)，我們推測(cè)中藥經(jīng)腸道降低血糖可能是通過(guò)導(dǎo)瀉的方式，將腸腔內(nèi)食物殘?jiān)懦鲶w外，延緩食物在腸道的吸收，尤其是多糖類食物，同時(shí)藥液經(jīng)腸黏膜血管吸收入血發(fā)揮作用，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，二者協(xié)同起到降低血糖的作用，通過(guò)中藥經(jīng)腸道作用，加速腸腔內(nèi)有毒物質(zhì)的排泄，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)系統(tǒng)，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，從而達(dá)到減少腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解及氨的重吸收，我們推測(cè)，若長(zhǎng)期使用糖腎灌腸方或許可以起到升高白蛋白的作用。所以今后研究我們將延長(zhǎng)臨床治療周期，觀察糖腎灌腸方對(duì)血清白蛋白的影響。

綜上所述，我科長(zhǎng)期采用通腑降濁中藥糖腎灌腸方保留灌腸輔助治療DKD慢性腎功能不全取得較好臨床療效，特別是對(duì)患者臨床癥狀的改善效果顯著，值得臨床推廣使用。

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(2015-12-29收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Observation on Clinical Curative Effect of Tangshen Guanchang Decoction in Treatment of Chronic Renal Insufficiency Due to Diabetic Nephropathy

Chen Qian,Feng Chengcheng

(DepartmentofEndocrineSecondDivision,AffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

Objective:To discuss Tangshen Guanchang Decoction clinical curative effect for the treatment of diabetic nephropathy renal insufficiency. Methods:Ninety-four patients with renal insufficiency due to diabetic nephropathy who received treatment in the hospital from June 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group,according to random number table method. Patients in both the two groups were given low salt-fat and high protein diet,insulin to control blood sugar and ARB antihypertensive drugs. Patients in the treatment group additionally adopted Tangshen Guanchang Decoction on the basis of the above treatment,while patients in the control group were treated with Shenshuaikang enema for 3 months. Blood glucose,blood pressure,24 hours urinary protein,renal function,plasma albumin and quantitative TCM symptom score of patients in the two groups before and after treatment were observed. Results:Total effective rate for the TCM symptoms of the treatment group was obviously better than that of the control group. Laboratory indicators of the treatment group improved obviously after the treatment,while improvement of the control group after treatment was not obvious. Symptoms integral of the treatment group after treatment decreased significantly,while that of the control group was not obvious. Conclusion:The curative effect of Tangshen Guanchang Decoction combined with western medicine in treating renal insufficiency due to diabetic nephropathy of is better than that of r Shenshuaikang enema combined western medicine therapy and may effectively reduce lab indicators,improve patients′ nutritional status and renal function,relieve dropsy,and enhance patients′ quality of life.

Tangshen Guanchang Decoction; Diabetic kidney disease; Renal insufficiency; Observation on clinical curative effect

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金(編號(hào)：XJC2013156)

馮程程(1981.08—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌相關(guān)疾病的研究，E-mail：81995611@qq.com

R259;R244

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.018

作者介紹：陳茜(1974.06—)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌相關(guān)疾病的研究，E-mail：13999901666@126.com