公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化過(guò)程制度性障礙的影響分析

黃天一

【摘 要】目的：了解阻礙公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的制度性因素，為決策者提供依據(jù)。方法：對(duì)19家公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解個(gè)人基本情況，對(duì)職業(yè)化認(rèn)知態(tài)度以及對(duì)制度性障礙的認(rèn)識(shí)。結(jié)果：院長(zhǎng)職業(yè)化理念在一定程度上已被院長(zhǎng)們認(rèn)可，64.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為管理體制因素阻礙了院長(zhǎng)職業(yè)化進(jìn)程，并依據(jù)影響程度大小對(duì)阻礙因素進(jìn)行打分。結(jié)論：改革醫(yī)院管理制度必須推行管辦分離，建立法人治理結(jié)構(gòu)。此外應(yīng)建立健全相關(guān)政策制度，加強(qiáng)衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)，推動(dòng)院長(zhǎng)職業(yè)化。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；院長(zhǎng)職業(yè)化

一、資料與方法

本資料來(lái)源于對(duì)19家公立醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。通過(guò)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)院的院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)，圍繞他們對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化改革的認(rèn)識(shí)、制度性障礙等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查?？偣舶l(fā)放問(wèn)卷95份，回收88份，回收率92.6%，有效問(wèn)卷77份，回收有效率87.50%。所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5進(jìn)行錄入，運(yùn)用描述性分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果與分析

（一）調(diào)查對(duì)象的基本情況

1.基本情況

共計(jì)有效調(diào)查三級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)51名，二級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)26名，其中專業(yè)技術(shù)職稱方面，職稱所屬類型有效的73名院長(zhǎng)中，臨床醫(yī)學(xué)類58人，護(hù)理類2人，醫(yī)技類5人，藥劑類1人，管理類5人，其他2人，90.4%的公立醫(yī)院院長(zhǎng)擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景并且具有較高級(jí)的職稱，而具有管理學(xué)相關(guān)職稱的院長(zhǎng)只有6.8%。

2.雙肩挑情況

問(wèn)卷對(duì)院長(zhǎng)是否扮演業(yè)務(wù)、管理“雙肩挑”角色調(diào)查中，在73位有效問(wèn)卷該問(wèn)題的院長(zhǎng)中，49人（占67.1%）是同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)院管理與醫(yī)療活動(dòng)，24人（占比32.9%）專職醫(yī)院管理。

（二）調(diào)查對(duì)象對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化可行性的認(rèn)識(shí)

1.院長(zhǎng)對(duì)職業(yè)化的認(rèn)識(shí)程度分析

調(diào)查公立醫(yī)院管理者了解院長(zhǎng)職業(yè)化程度，受訪者中5人（占6.5%）表示“非常了解”，36人（占46.8%）表示“了解”，33人（占42. 9%）對(duì)“院長(zhǎng)職業(yè)化”了解程度一般，僅有3人（占3.9%）表示不了解。

2.院長(zhǎng)對(duì)實(shí)行職業(yè)化必要程度的認(rèn)識(shí)

關(guān)于在中國(guó)實(shí)行公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化是否有必要，有14人（占18.2%）認(rèn)為非常有必要，37人（占48.1%）認(rèn)為有必要，23人（占29.9%）認(rèn)為“一般”，只有3人（占3.9%）認(rèn)為不必要。

（三）院長(zhǎng)對(duì)職業(yè)化改革的制度性障礙認(rèn)識(shí)

關(guān)于當(dāng)前影響我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展的四項(xiàng)主要因素：體制因素、人才因素、資金因素、管理因素于調(diào)查問(wèn)卷中提出，讓被訪者對(duì)影響最大的因素進(jìn)行單項(xiàng)選擇。76名有效被訪者中有49人（占64.5%）選擇體制因素，13人（占17.1%）選擇人才因素，5人（占6.6%）選擇資金因素，9人（占11.8%）選擇管理因素。

本研究挑選了9種阻礙我國(guó)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的因素，在問(wèn)卷中提出讓受訪者進(jìn)行打分。（見(jiàn)表1）

從以上因素可以看出，迫切需要解決的因素來(lái)源于制度方面，如醫(yī)院的管理經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事任免及考核制度的缺失，造成了當(dāng)今公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化止步不前的局面。

將受訪者臨床醫(yī)學(xué)類、護(hù)理類、醫(yī)技類、藥劑類的職稱歸為醫(yī)學(xué)類職稱，管理類和其他歸為非醫(yī)學(xué)類職稱，檢驗(yàn)兩種不同類型職稱對(duì)打分是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)方法，結(jié)果顯示：不同類型職稱對(duì)“院長(zhǎng)的薪酬制度”打分的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余項(xiàng)則沒(méi)有差異。（見(jiàn)表2）

三、討論

通過(guò)前面的問(wèn)卷調(diào)查和數(shù)據(jù)的分析，我們對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的阻礙因素有了一個(gè)較為全面的了解。結(jié)合文獻(xiàn)研究，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)阻礙我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化的因素進(jìn)行討論，并提出對(duì)策和建議。

（一）宏觀體制性因素阻礙我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展

在對(duì)何種因素阻礙公立醫(yī)院發(fā)展的調(diào)查顯示，64.5%調(diào)查對(duì)象認(rèn)為體制因素是阻礙我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展的因素。在阻礙院長(zhǎng)職業(yè)化的9種因素打分中，分值最高的前三項(xiàng)因素來(lái)源于醫(yī)院管理制度。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：老舊的醫(yī)院管理制度已經(jīng)不適合當(dāng)今醫(yī)院發(fā)展的需要，并且阻礙了公立醫(yī)院改革。

盡管我國(guó)公立醫(yī)院的管理制度日趨完善，但是多年醫(yī)療衛(wèi)生改革的推行并沒(méi)有淡化公立醫(yī)院管理體制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩。政府部門社會(huì)管理職能與國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)職能不分，政府衛(wèi)生管理部門直接管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成所謂的“政事不分”“管辦不分”。公立醫(yī)院缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)"[1]。而且，雖然院長(zhǎng)職業(yè)化已提出多年，相關(guān)衛(wèi)生部門卻沒(méi)有建立起一套完整的、行之有效的院長(zhǎng)激勵(lì)、考核制度。即使院長(zhǎng)想推行職業(yè)化，也會(huì)因?yàn)榕涮字贫鹊娜笔Ф兄埂?/p>

（二）制度性因素的分析與討論

在九項(xiàng)障礙性因素的影響程度排序中我們可以看出，阻礙院長(zhǎng)職業(yè)化的因素主要來(lái)自于宏觀管理體制，其次是人事管理制度，而管理者的知識(shí)技能影響較輕。

1.衛(wèi)生行政部門管辦不分，導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏自主權(quán)

在表1中，“管辦不分”和“自主權(quán)的缺乏”占分值最高3項(xiàng)中的2項(xiàng)，這兩個(gè)問(wèn)題在當(dāng)前討論公立醫(yī)院改革困境時(shí)也是被提到最多的?，F(xiàn)有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下形成的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)分別隸屬于行政主管部門和主要企事業(yè)單位，醫(yī)院不具有法人產(chǎn)權(quán)，在現(xiàn)實(shí)中形成了政府產(chǎn)權(quán)。[2]在此種產(chǎn)權(quán)制度之下，醫(yī)院無(wú)權(quán)進(jìn)行兼并重組、投資參股、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓等活動(dòng)；也無(wú)權(quán)自主決定自有資金使用、薪酬分配。在人事任用方面，領(lǐng)導(dǎo)干部的提拔必須通過(guò)衛(wèi)生行政部門的許可，醫(yī)院只享有在院內(nèi)中層干部的提拔任命上的自主權(quán)。在財(cái)政資金方面，公立醫(yī)院一直是吃“財(cái)政飯”，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、職工的薪酬待遇等都靠國(guó)家或地方財(cái)政支出，在當(dāng)前國(guó)家財(cái)政衛(wèi)生支出不足、比例偏低的情況下，醫(yī)院為了自謀生路，以藥養(yǎng)醫(yī)，開(kāi)大處方大檢查也不足為奇。尤其是公立醫(yī)院在人事任命方面自主權(quán)的缺失，成為阻礙公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化推行的重要原因。

2.醫(yī)院人事自主權(quán)缺乏的體現(xiàn)和影響

我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)都具有一定的行政級(jí)別，從現(xiàn)行的公立醫(yī)院組織管理模式出發(fā)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)的選拔、培養(yǎng)、任命的權(quán)力屬于同級(jí)別的黨委組織部門。這種關(guān)系所造成的結(jié)果就是通過(guò)行政手段來(lái)控制醫(yī)院院長(zhǎng)的選才和用人。醫(yī)院無(wú)法根據(jù)自身的發(fā)展經(jīng)營(yíng)狀況來(lái)自主選擇合適的人才來(lái)?yè)?dān)任醫(yī)院的高級(jí)管理者。當(dāng)前的醫(yī)院人事管理制度決定了院長(zhǎng)選拔方式任然遵循著“醫(yī)生——出色的醫(yī)療專家——院長(zhǎng)”這一模式。他們大部分人雖然是優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家，但是很多人并不具備財(cái)務(wù)、人力等系統(tǒng)的管理知識(shí)與能力，造成很多醫(yī)院經(jīng)營(yíng)粗放，各種資源嚴(yán)重浪費(fèi)，嚴(yán)重阻礙了公立醫(yī)院改革與發(fā)展。

對(duì)于表2中反映的不同職稱類型的受訪者對(duì)“院長(zhǎng)薪酬制度”打分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異這一情況，可以從醫(yī)院執(zhí)行的分配制度來(lái)進(jìn)行分析討論。由于醫(yī)院執(zhí)行的是以資歷、職稱和工作為分配的重要指標(biāo)的等級(jí)工資制，職稱等級(jí)越高，所享有的報(bào)酬就豐厚。擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱的院長(zhǎng)可以憑借高級(jí)職稱來(lái)獲得高水平的工資，在院長(zhǎng)任期滿后甚至退休后接受返聘從事醫(yī)療工作來(lái)獲得穩(wěn)定的收入。相比之下，醫(yī)院管理人員的職稱系列多屬于統(tǒng)計(jì)、檔案、會(huì)計(jì)等專業(yè)類型，沒(méi)有獨(dú)立的、科學(xué)的職稱晉升體系。這些人在院長(zhǎng)任期到期后就無(wú)法像衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員那樣擁有持續(xù)穩(wěn)定的收入方式。等級(jí)工資制無(wú)法體現(xiàn)院長(zhǎng)的管理能力、管理技能和業(yè)績(jī)?cè)诜峙渲械淖饔茫洪L(zhǎng)們?cè)诠芾韻徫簧纤龅呢暙I(xiàn)難以進(jìn)行量化，不像臨床工作那樣具備完整的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行考核。因而沒(méi)有體現(xiàn)院長(zhǎng)管理績(jī)效的價(jià)值，影響了院長(zhǎng)管理工作的積極性，這也是目前大部分院長(zhǎng)管理、醫(yī)療“雙肩挑”局面根源之所在。

3.衛(wèi)生事業(yè)管理人才的對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)化的局限

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)由于起步較晚，尚未建立起一套科學(xué)完善的培養(yǎng)體系，以至于專業(yè)課程設(shè)置不科學(xué)，教育的知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)生對(duì)專業(yè)興趣不大。很多學(xué)生在畢業(yè)后選擇離開(kāi)衛(wèi)生領(lǐng)域從事其他行業(yè)的工作，再加上這一專業(yè)社會(huì)知名度不高，報(bào)考人數(shù)少，進(jìn)一步造成了我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生管理人才匱乏的局面。

當(dāng)前公立醫(yī)院院長(zhǎng)大多數(shù)為臨床專業(yè)出身，沒(méi)有受過(guò)系統(tǒng)的管理學(xué)教育，自身管理知識(shí)技能缺乏，而社會(huì)上院長(zhǎng)職業(yè)教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)素質(zhì)高低不齊，一些水平較低的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)方式不規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際需要脫節(jié)等，影響了院長(zhǎng)的管理水平的提高。

四、對(duì)策和建議

（一）公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化改革成為公立醫(yī)院改革的未來(lái)必然趨勢(shì)

在之前的問(wèn)卷調(diào)查中，有53.3%的受訪者表示了解“公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化”，有66.3%的受訪者認(rèn)為在中國(guó)有必要實(shí)行院長(zhǎng)職業(yè)化。由此可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)多年政策宣傳和公立醫(yī)院改革推進(jìn)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化已被大部分院長(zhǎng)所了解，并且成為公立醫(yī)院改革的共識(shí)。

（二）國(guó)外實(shí)行院長(zhǎng)職業(yè)化的現(xiàn)狀、經(jīng)驗(yàn)

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行職業(yè)化管理，他們不是有政府機(jī)構(gòu)任命的具有行政級(jí)別的官員，而是具有先進(jìn)管理理念、管理技能的專業(yè)化管理者。若要實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化，必須從國(guó)外模式中吸取經(jīng)驗(yàn)。

1.美國(guó)院長(zhǎng)職業(yè)化管理經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)醫(yī)院管理的特點(diǎn)是：董事會(huì)是醫(yī)院最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)師團(tuán)體進(jìn)行雙線管理。院長(zhǎng)管理醫(yī)院的管理人員，不對(duì)醫(yī)師團(tuán)體的醫(yī)療工作進(jìn)行管理。美國(guó)的醫(yī)院在組織管理體制上大多數(shù)實(shí)行董事會(huì)制，管理層則實(shí)行首席執(zhí)行官負(fù)責(zé)制，醫(yī)院院長(zhǎng)由董事會(huì)進(jìn)行任命，若醫(yī)院不設(shè)董事會(huì)，則院長(zhǎng)由職工進(jìn)行民主選舉產(chǎn)生。美國(guó)醫(yī)院選拔院長(zhǎng)有如下標(biāo)準(zhǔn)：大學(xué)本科畢業(yè)并取得取得MBA（工商管理碩士）或MHA（衛(wèi)生管理碩士）或MPA（公共管理碩士）學(xué)位，具有工商管理、經(jīng)濟(jì)管理、公共衛(wèi)生、法律等管理專業(yè)背景；具有至少10年的基層醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)。

2.澳大利亞院長(zhǎng)職業(yè)化管理經(jīng)驗(yàn)

澳大利亞醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)是董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)由董事會(huì)任命，全面管理醫(yī)院，并對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)。在澳大利亞，對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)有著任職資格的要求，其必須是皇家醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的成員，而醫(yī)院管理學(xué)會(huì)成員必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生管理碩士（MHA）或工商管理碩士（MBA）的學(xué)習(xí)。

（三）必須依據(jù)實(shí)際情況，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)我國(guó)院長(zhǎng)職業(yè)化

院長(zhǎng)職業(yè)化已經(jīng)成為我國(guó)公立醫(yī)院改革的必然趨勢(shì)。然而鑒于我國(guó)基本國(guó)情和現(xiàn)行衛(wèi)生體制，實(shí)現(xiàn)院長(zhǎng)職業(yè)化仍然需要走很長(zhǎng)的一段路，我們應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展的院長(zhǎng)職業(yè)化方式。

1.轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行管辦分離

受長(zhǎng)期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制影響，政府管理范圍過(guò)寬，抓得過(guò)死，管得過(guò)嚴(yán)，變成所謂的“大政府”，限制了醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。轉(zhuǎn)變政府職能，首先要改變政府管理理念，由無(wú)限政府、管制型政府向有限政府、服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變。把對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)節(jié)、提供公共服務(wù)作為政府的主要職能。

公立醫(yī)院實(shí)行管辦分離，需要配套的政策支持，否則將難以為繼。因此，要建立與服務(wù)政府、有限政府相一致的行政管理體制，進(jìn)一步推進(jìn)行政管理體制改革，逐步建立健全和公立醫(yī)院管辦分離改革相配套的衛(wèi)生行政管理體制、衛(wèi)生投入保障機(jī)制、公立醫(yī)院管理體制、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理體制等，為管辦分離改革創(chuàng)造良好的體制環(huán)境。[3]

2.建立管理人員職稱體系，確保院長(zhǎng)工作專職化

當(dāng)前大部分院長(zhǎng)不愿放棄臨床工作專職管理，其中一個(gè)重要原因就是沒(méi)有相應(yīng)的管理崗位職稱體系。大多數(shù)公立醫(yī)院院長(zhǎng)仍實(shí)行等級(jí)工資制，只有取得了專業(yè)技術(shù)職稱，才能享受到一定的待遇。在公立醫(yī)院中，臨床專業(yè)技術(shù)人員靠業(yè)務(wù)職稱所得到的待遇要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于管理工作人員靠職務(wù)級(jí)別得到的待遇。院長(zhǎng)們?nèi)舴艞壟R床工作，意味著無(wú)法憑借衛(wèi)生技術(shù)職稱來(lái)獲取高水平收入。因此，要保證管理人員職業(yè)化，必須建立完善的醫(yī)院管理人員職稱體系和晉升制度，確保管理人員能夠?qū)⒕ν度氲焦芾砉ぷ髦校部蓞⒄掌髽I(yè)高管的待遇，實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。

3.加強(qiáng)衛(wèi)生管理人才教育

借鑒國(guó)外MHA教育培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，充分發(fā)揮現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)院校、研究機(jī)構(gòu)的力量，加強(qiáng)醫(yī)院管理專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化應(yīng)用型高級(jí)醫(yī)院管理人才的正規(guī)化培養(yǎng)。同時(shí)借助高校之間的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，擴(kuò)大衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)在社會(huì)上的影響力，提升社會(huì)知名度。在專業(yè)課程設(shè)置方面，可適當(dāng)壓縮醫(yī)學(xué)課程，提高管理課程在教學(xué)計(jì)劃中的比例，加強(qiáng)管理理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高人才素質(zhì)。同時(shí)國(guó)家應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)職業(yè)教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范管理，保證培訓(xùn)機(jī)構(gòu)素質(zhì)，以期提高現(xiàn)階段醫(yī)院院長(zhǎng)的管理知識(shí)和技能水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 羅永忠.我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革深度分析與對(duì)策研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010.

[2] 張琳.我國(guó)公立醫(yī)院管理體制的問(wèn)題研究[D].開(kāi)封：河南大學(xué)，2007.

[3] 季旻游.我國(guó)公立醫(yī)院“管辦分離”改革研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2010.