腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

馮月清+吳偉仙+潘印+陳曉

[摘要] 目的 探討腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，并采取相關(guān)護(hù)理對(duì)策。方法 選擇2014年12月～2016年12月我院腫瘤科行PICC置管的腫瘤患者200例，年齡18歲以上。根據(jù)患者是否發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，分為感染組20例和非感染組180例。比較兩組患者在性別、年齡、單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時(shí)間、導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)、化療次數(shù)、合并糖尿病方面的差異。結(jié)果 200例腫瘤化療留置PICC患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染20例，感染率為10.0%，其中，血流感染2例，局部感染18例，分別占10.0%和90.0%。感染組與未感染組在單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、化療次數(shù)、糖尿病方面比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而在年齡、性別方面比較未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)（OR=2.342）、化療次數(shù)多（OR=6.397）、合并糖尿?。∣R=3.253）等是腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素較多，主要為導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)、化療次數(shù)多、合并糖尿病等，臨床應(yīng)針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取對(duì)癥護(hù)理干預(yù)對(duì)策，可以最大限度地預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤患者；PICC；導(dǎo)管相關(guān)性感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0146-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of PICC catheter-related infection in cancer patients， and to take relevant nursing strategies. Methods 200 tumor patients aged over 18 years who underwent PICC catheterization in the Department of Oncology of our hospital from December 2014 to December 2016 were chosen. According to whether the occurrence of PICC catheter-related infection， the patients were divided into infection group of 20 cases and non-infection group of 180 cases. The differences in terms of gender， age， number of single catheter puncture， PICC retention time， catheter movement， chemotherapy times，and combination with diabetes mellitus between the two groups were compared. Results 20 cases of catheter infection were found in 200 patients with PICC，with the infection rate of 10.0%. Among them， there were 2 cases of bloodstream infection and 18 cases of local infection， accounting for 10.0% and 90.0% respectively.There were significant differences in the number of single catheter puncture， PICC retention time， catheter movement， the times of chemotherapy and diabetes mellitus between the infected group and the uninfected group， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）， but there was no significant difference in the age and sex（P>0.05）. The occurrence of catheter movement（OR=2.342）， the multiple times of chemotherapy（OR=6.397） and the combination of diabetes mellitus （OR=3.253） were the risk factors of PICC catheter-related infection in cancer patients. Conclusion There are many risk factors of catheter-related infection after PICC catheterization， mainly for the occurrence of the movement of the catheter，the multiple times of chemotherapy， combination with diabetes.Symptomatic nursing intervention measures should be taken against risk factors in clinical， which can prevent and reduce the occurrence of catheter-related infections to the utmost.

[Key words] Tumor patients； PICC； Catheter-related infection； Risk factors； Nursing strategies

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是近年來(lái)產(chǎn)生的一種新的靜脈輸液方法，是指穿刺經(jīng)過(guò)貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈，通過(guò)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈的靜脈置管類(lèi)型[1]。PICC因其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，使腫瘤患者避免了刺激性強(qiáng)的藥物損傷血管和反復(fù)穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路[2]。但是PICC除了具有降低患者穿刺的痛苦外，還可以減少藥物輸注帶來(lái)的不良反應(yīng)。但對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，置管過(guò)程中由于化療藥物的長(zhǎng)期刺激，易導(dǎo)致增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性[3]。影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素是多方面的，因此，分析腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素對(duì)于能夠降低置管感染率，減少患者的痛苦具有重要作用，并針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取對(duì)癥護(hù)理干預(yù)對(duì)策，可以最大限度地預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年12月～2016年12月我院腫瘤科行PICC置管的腫瘤患者200例，年齡18歲以上。其中男109例，女91例；年齡19～72歲，平均（53.9±6.2）歲，導(dǎo)管留置時(shí)間為15～102 d。入選患者均對(duì)本研究知情同意，要求意識(shí)清楚，積極配合調(diào)查與護(hù)理。排除全身有其他感染征象且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者、有血栓史或嚴(yán)重出血性疾病者、穿刺位點(diǎn)有皮膚破損者。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》（2007）判定患者是否發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，并分為感染組20例和非感染組180例。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)PICC維護(hù)記錄單，詳細(xì)記錄PICC患者每次維護(hù)時(shí)的相關(guān)情況，內(nèi)容包括患者性別、年齡、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管單次穿刺次數(shù)等。對(duì)比感染與未感染患者的年齡、性別、合并糖尿病及化療次數(shù)、導(dǎo)管單次穿刺次數(shù)方面的差異，探討腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取對(duì)癥護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》（2007）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素的單因素分析

見(jiàn)表1，200例腫瘤化療留置 PICC患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染20例，感染率為10.0%，其中，血流感染2例，局部感染18例，分別占 10.0%和90.0%。通過(guò)表1單因素分析結(jié)果顯示，感染組與未感染組在單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、化療次數(shù)、糖尿病方面比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而在年齡、性別方面比較未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。

2.2 腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素的多因素分析

見(jiàn)表2，導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)（OR=2.342）、化療次數(shù)多（OR=6.397）、合并糖尿?。∣R=3.253）等基礎(chǔ)疾病是腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。

3 討論

隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，PICC能充分滿(mǎn)足周期化療和營(yíng)養(yǎng)支持的需要，在腫瘤科應(yīng)用越來(lái)越廣泛。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與其他營(yíng)養(yǎng)支持途徑相比，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用低、漏液滲液少、血管皮膚刺激性損傷少、安全系數(shù)高、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是PICC的三大并發(fā)癥之一[4]。據(jù)報(bào)道，在住院患者中導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率約為 2.5%，而在長(zhǎng)期置管患者中，導(dǎo)管相關(guān)性感染約占所有并發(fā)癥的40%[5]。腫瘤患者往往由于化療療程長(zhǎng)、免疫力低下，是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危人群。另一方面，腫瘤化療患者是醫(yī)院感染發(fā)生的易感人群，感染的發(fā)生嚴(yán)重影響化療的臨床療效，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是臨床醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問(wèn)題。因此，探討腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于腫瘤患者PICC感染的預(yù)防和治療具有重大意義[6]。

3.1 危險(xiǎn)因素分析

此次調(diào)查通過(guò)單因素分析，結(jié)果顯示，感染組與未感染組在單次置管穿刺次數(shù)、PICC留置時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、化療次數(shù)、糖尿病方面存在顯著性差異，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在年齡、性別方面比較未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。本研究表2多因素分析結(jié)果證實(shí)，導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)（OR=2.342）、化療次數(shù)多（OR=6.397）、合并糖尿病（OR=3.253）等是腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。其中，腫瘤患者的化療常為周期性，需要較長(zhǎng)的留置時(shí)間，長(zhǎng)期靜脈置管，血栓和纖維蛋白沉積物可能是細(xì)菌定植的條件之一。文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管留置≥28 d，則發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能超過(guò) 24.0%[7]。表1數(shù)據(jù)證實(shí)了上述觀點(diǎn)。腫瘤患者由于其長(zhǎng)期多次化療，患者機(jī)體的免疫功能明顯降低，白細(xì)胞數(shù)急劇減少，從而增加了患者發(fā)生感染的幾率[8-11]；表2 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染組化療次數(shù)≥5次的危險(xiǎn)性是未感染組的6.397倍。腫瘤患者在置管的同時(shí)機(jī)體存在其他基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等，使患者的血液黏稠、血流速度減慢，該類(lèi)人群較無(wú)基礎(chǔ)疾病的人群更易在置管后發(fā)生感染[12-16]。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病的腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率顯著高于未感染組，且表2Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染組的危險(xiǎn)性是未感染組的3.253倍，與蘭琪[17]報(bào)道的觀點(diǎn)一致。

3.2 護(hù)理對(duì)策

腫瘤患者住院化療期間，對(duì)PICC置管的重要性及必要性存在認(rèn)識(shí)不足、依從性等問(wèn)題。另外，反復(fù)靜脈穿刺會(huì)損傷皮膚及血管，使正常防御屏障受到破壞，細(xì)菌易侵入；淺靜脈化療時(shí)化療藥物損傷血管內(nèi)膜而致血管纖維化，在以后行PICC置管時(shí)易容發(fā)生靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，增加了感染機(jī)會(huì)[18-19]。為了延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的使用時(shí)間，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，提高帶管的依從性，進(jìn)行規(guī)范化的導(dǎo)管維護(hù)，重視每天導(dǎo)管的評(píng)估，盡早拔除不需要的導(dǎo)管。穿刺前，房間進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒，保證環(huán)境的安全，固定導(dǎo)管的時(shí)候，選用透氣指數(shù)為3000的無(wú)菌透明敷料，進(jìn)而保證穿刺部位附近皮膚干燥、清潔，特別適合用于溫度較高的環(huán)境中及多汗患者，最大限度的減少了局部感染的發(fā)生。對(duì)于導(dǎo)管外露部分來(lái)說(shuō)，可以選用施樂(lè)扣將其固定在患者前臂上，以免造成導(dǎo)管移位，顯著減少了PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[21]。在置管、更換PICC導(dǎo)管時(shí)，提供最大無(wú)菌屏障措施，包括術(shù)者戴無(wú)菌帽、無(wú)菌手套、戴口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者戴口罩、帽子，全身覆蓋無(wú)菌巾[21-22]。置管期間對(duì)于合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的腫瘤患者注意飲食護(hù)理，在藥物的使用和輸注時(shí)間等方面應(yīng)協(xié)調(diào)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療與置管的治療。另外，穿刺部位選擇要慎重，應(yīng)當(dāng)取鎖骨下靜脈部位進(jìn)行穿刺，這一范圍內(nèi)的皮膚菌絲菌落計(jì)數(shù)量少，皮膚濕度相對(duì)較低，感染的幾率較小，因此，避免在股靜脈實(shí)施穿刺[23]。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者開(kāi)展日常巡視，導(dǎo)管留置期間密切關(guān)注靜脈導(dǎo)管，避免壓迫到PICC穿刺點(diǎn)位。對(duì)患者開(kāi)展一對(duì)一健康宣導(dǎo)，告知患者置管期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，給予患者耐心細(xì)致的講解，進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，以緩解患者的不良情緒。鼓勵(lì)患者多飲水，告知患者多飲水能夠顯著降低自身血液的粘稠度，避免治療過(guò)程中形成血栓，從而增加治療難度。

綜上，腫瘤患者PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素較多，主要為導(dǎo)管出現(xiàn)移動(dòng)、化療次數(shù)多、合并糖尿病等，臨床應(yīng)針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取對(duì)癥護(hù)理干預(yù)對(duì)策，可以最大限度地預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。掌握PICC置管感染的危險(xiǎn)因素，不僅有利于護(hù)理人員掌握置管感染的防治措施，還可以幫助更好的預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，為腫瘤PICC置管患者提供更加全面優(yōu)良的護(hù)理，降低PICC置管感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生存質(zhì)量，從而可以幫助患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2017-01-15）