TVM與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)效果分析與護(hù)理

王佩君，林少麗，歐陽莎，林麗芳

（汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515100）

TVM與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)效果分析與護(hù)理

王佩君，林少麗，歐陽莎，林麗芳

（汕頭市潮陽區(qū)人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515100）

目的 分析陰式子宮肌瘤剔除術(shù)（TVM）與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的效果與護(hù)理。方法 選取2012年01月～2013年12月收治的TVM患者52例（其中有生育要求者30例）為研究對(duì)象，作為陰式組。同期經(jīng)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)患者48例（其中有生育要求者21例）為經(jīng)腹組。傳統(tǒng)經(jīng)腹組采取常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后護(hù)理，陰式組采取術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理及陰道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)陰道護(hù)理、重視并發(fā)癥防治，保持有效盆腔引流等護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)程的長(zhǎng)短、術(shù)后輸液與住院的天數(shù)的多少、術(shù)后進(jìn)食與術(shù)后離床活動(dòng)的時(shí)間的快慢、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后病率及術(shù)后并發(fā)癥等作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和對(duì)比分析。結(jié)果 陰式組與經(jīng)腹組比較，受術(shù)者術(shù)程的時(shí)間、術(shù)后輸液與住院的天數(shù)、術(shù)后進(jìn)食與術(shù)后離床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后病率及術(shù)后并發(fā)癥等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；陰式組比經(jīng)腹組術(shù)程短，術(shù)后進(jìn)食、離床活動(dòng)時(shí)間早，術(shù)后輸液與住院天數(shù)少，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后病率及并發(fā)癥少。結(jié)論 TVM具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，效果顯著，加強(qiáng)護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。

陰道式；經(jīng)腹手術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)；護(hù)理

陰式手術(shù)的特點(diǎn)是利用陰道這一生理通道采取的手術(shù)方式，是這幾年來較受女性患者青睞的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)（TVM）是一種創(chuàng)傷小，腹壁不留疤痕，又能保留患者的生育能力和生理功能，患者術(shù)后恢復(fù)快，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)率低，經(jīng)生理陰道剔除子宮肌瘤的新型術(shù)式[1]。我院婦科從2012年01月開始研究TVM的效果與患者圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年01月～2013年12月收治的TVM患者52例（其中有生育要求者30例）為研究對(duì)象，作為陰式組。同期經(jīng)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)患者48例（其中有生育要求者21例）為經(jīng)腹組。兩組患者都沒有心、肺、肝、腎等疾病，而且已婚。術(shù)前都經(jīng)陰道鏡檢查或診刮術(shù)和宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查，患者子宮頸和子宮內(nèi)膜脫落組織不存在惡性病變，經(jīng)婦科體格檢查及超聲波檢查，子宮內(nèi)有肌瘤者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

傳統(tǒng)經(jīng)腹組采取常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后護(hù)理，陰式組采取術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理及陰道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)陰道護(hù)理、重視并發(fā)癥防治，保持有效盆腔引流等護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)程的長(zhǎng)短、術(shù)后輸液與住院的天數(shù)的多少、術(shù)后進(jìn)食與術(shù)后離床活動(dòng)的時(shí)間的快慢、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后病率及術(shù)后并發(fā)癥等作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和對(duì)比分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)程的長(zhǎng)短、術(shù)后輸液與住院天數(shù)的多少、術(shù)后進(jìn)食與術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間的快慢、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后病率及術(shù)后并發(fā)癥等情況。由指定護(hù)理人員負(fù)責(zé)觀察并記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)中出血的量（mL）：吸引器中吸取的液量減去沖洗液的液量。（2）術(shù)后疼痛：術(shù)后患者因疼痛使用各種止痛藥物和方法等。（3）術(shù)后病率：指患者術(shù)后24 h連續(xù)2次間隔4 h體溫超過38℃。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“x ±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同手術(shù)方式的效果比較

兩種不同手術(shù)方式患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)程時(shí)間及術(shù)后的恢復(fù)情況各項(xiàng)指標(biāo)比較均有顯著性差異，陰式組術(shù)程時(shí)間及術(shù)后的恢復(fù)情況等各項(xiàng)指標(biāo)都優(yōu)于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜.05）。見表1。

表1 兩種不同術(shù)式的效果比較（±s）

表1 兩種不同術(shù)式的效果比較（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）住院天數(shù)（d）術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后輸液時(shí)間（d）術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率（%）術(shù)后病率（%）陰式組66.31±30.6060.12±17.8119.29±5.384.18±0.8115.93±5.583.21±0.317.691.92經(jīng)腹組75.02±41.5283.90±28.2331.12±6.776.88±1.2532.7±7.725.45±1.5282.7622.92 PP＞0.05P＜0.05P＜0.01P＜0.05P＜0.01P＜0.05P＜0.05P＜0.01

2.2 兩種不同術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)腹組術(shù)后發(fā)生6例腹脹，經(jīng)開塞露納肛癥狀緩解；腸梗阻1例，經(jīng)中醫(yī)治愈；切口硬結(jié)紅腫反應(yīng)2例，理療后好轉(zhuǎn)；尿潴留2例，尿路感染1例，均經(jīng)處理治愈。陰式組發(fā)生輕度的惡心嘔吐5例，不需特殊處理；術(shù)后少量陰道流血8例，經(jīng)抗感染、止血、促宮縮等對(duì)癥治療后恢復(fù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥或感染發(fā)生。

3 效果分析

3.1 不同術(shù)式患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間分析

從表1可見，兩組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間存在顯著性差異，陰式組術(shù)后（19.29±5.38）h進(jìn)食，由于陰式手術(shù)是利用陰道這一生理通道，手術(shù)入路從腹部轉(zhuǎn)移至人體自然腔道，盆腔內(nèi)及胃腸道所受的干擾很小[2]，因此，陰式組術(shù)后沒有胃腸道的癥狀，肛門排氣早；由于陰式組術(shù)前都有進(jìn)行陰式手術(shù)知識(shí)教育，對(duì)手術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食有效，患者于術(shù)后6～8 h就有饑餓感，故而進(jìn)食早。經(jīng)腹組中發(fā)生6例腹脹，需用開塞露納肛幫助排氣來減輕腹脹癥狀，術(shù)后肛門排氣慢，且患者進(jìn)食的前提條件是肛門排氣，所以，經(jīng)腹組于術(shù)后（31.12±6.77）h開始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食時(shí)間比陰式組慢，術(shù)后輸液的天數(shù)也比陰式組多。

3.2 不同術(shù)式患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率與離床活動(dòng)時(shí)間分析

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提高，患者越來越要求護(hù)理人員提供舒適護(hù)理，評(píng)價(jià)手術(shù)患者舒適程度的指標(biāo)中，術(shù)后患者離床活動(dòng)時(shí)間的快慢是其中的一項(xiàng)。術(shù)后早期離床活動(dòng)，則有利于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，使腸粘連等并發(fā)癥得到有效地防止。兩種不同術(shù)式患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，由于陰式組是利用陰道這一生理通道，盆腔內(nèi)及胃腸道受到的干擾很小，且術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者知識(shí)教育，術(shù)后雖有5例患者發(fā)生輕度惡心嘔吐，但不需特殊處理；經(jīng)腹組手術(shù)創(chuàng)傷較大，大部分患者都以腰腿酸麻、傷口疼痛等原因拒絕下床活動(dòng)，不同術(shù)式患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且，術(shù)后輸液治療、放置引流管等約束患者術(shù)后離床活動(dòng)的舒適度，降低患者自理的能力，因此，不同術(shù)式患者術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 不同術(shù)式患者術(shù)后病率分析

不同術(shù)式患者術(shù)后病率存在顯著性差異，陰式組術(shù)后發(fā)熱1例，經(jīng)腹組術(shù)后發(fā)熱11例，兩組患者術(shù)后病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4不同術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥不同

（1）陰式組術(shù)后未發(fā)生尿潴留及尿路感染。經(jīng)腹組術(shù)后出現(xiàn)2例尿潴留，1例經(jīng)熱敷和腹部按摩后能自行小便，另1例需重新留置導(dǎo)尿管，手術(shù)后72 h后拔除尿管后才能排尿；發(fā)生尿路感染1例，患者出現(xiàn)尿路刺激征的癥狀，經(jīng)鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)到利尿后患者好轉(zhuǎn)。

（2）經(jīng)腹組手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率較高及術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間較晚等因素都會(huì)影響胃腸道功能的恢復(fù)。本組術(shù)后發(fā)生腹脹6例，經(jīng)開塞露納肛癥狀緩解；腸梗阻1例，經(jīng)中醫(yī)治愈；陰式組是利用陰道這一生理通道，手術(shù)入路從腹部轉(zhuǎn)移至人體自然腔道，盆腔內(nèi)及胃腸道受到的干擾很小，保持了相對(duì)穩(wěn)定，本組術(shù)后雖有5例發(fā)生輕度的惡心嘔吐，但不需特殊處理，無腹脹及腸梗阻發(fā)生。

（3）經(jīng)腹組術(shù)后切口硬結(jié)紅腫反應(yīng)2例，理療后好轉(zhuǎn)；陰式組術(shù)后少量陰道流血8例，經(jīng)抗感染、止血、促宮縮等對(duì)癥治療后恢復(fù)。

3.5 不同術(shù)式患者平均住院天數(shù)分析

不同術(shù)式患者平均住院天數(shù)存在顯著性差異。由于陰式手術(shù)的創(chuàng)傷小、用藥少、患者恢復(fù)快，住院時(shí)間減少，患者的負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕。經(jīng)腹手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)比較慢，故平均住院天數(shù)比陰式組長(zhǎng)。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 經(jīng)腹組

①心理護(hù)理：由于手術(shù)創(chuàng)傷大，腹壁上會(huì)留疤痕，患者術(shù)后恢復(fù)慢，大部分患者產(chǎn)生了害怕、恐懼的心理，要把手術(shù)的必要性和簡(jiǎn)要治療過程耐心向患者說明，使患者能夠配合；②按常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服20%甘露醇125 mL，以排盡腸道內(nèi)的大便和積氣。對(duì)于口服甘露醇無效者，術(shù)前晚及術(shù)晨各用0.2%肥皂水500～1000 mL進(jìn)行灌腸，術(shù)前晚10時(shí)開始禁食禁水；③術(shù)前備皮：按常規(guī)作腹部皮膚準(zhǔn)備；④術(shù)前30 min留置導(dǎo)尿管。

4.1.2 陰式組

①心理護(hù)理：在臨床應(yīng)用上，由于陰式手術(shù)的普及程度相對(duì)較低。大多數(shù)患者心理壓力大，擔(dān)心手術(shù)不順利、會(huì)失敗。在患者入院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士全程采取一對(duì)一對(duì)患者及家屬進(jìn)行交流，根據(jù)患者接受該術(shù)式程度的不同、文化層次、家庭背景等，評(píng)估他們對(duì)手術(shù)的需求及接受能力，有針對(duì)性的制定護(hù)理措施。把子宮肌瘤疾病的癥狀、體征及并發(fā)癥向患者及其家屬說明，把TVM的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程及配合方法告知患者及其家屬，向患者說明TVM可以保留子宮和生殖功能，腹壁不留疤痕，是一種非常理想的微創(chuàng)手術(shù)，以減輕患者的心理壓力；并向其介紹手術(shù)成功病例；了解患者的需求，解決患者的疑慮，結(jié)合患者實(shí)際的情況進(jìn)行溝通與健康教育，使患者盡快進(jìn)入角色，積極配合參與治療與護(hù)理過程[3]。②陰道準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈后3～7天是手術(shù)選擇的適宜時(shí)間，術(shù)前要嚴(yán)格做好陰道準(zhǔn)備，保持陰道內(nèi)清潔并合理用藥，避免術(shù)后發(fā)生逆行感染及切口感染，這是TVM成功的保證。術(shù)前先用碘伏原液擦洗陰道3天，重點(diǎn)是擦洗陰道穹窿部及子宮頸口，2次/d，要保護(hù)患者的個(gè)人隱私，操作時(shí)要充分潤(rùn)滑窺陰器，動(dòng)作要輕柔，做到不損傷陰道及宮頸周圍粘膜。③腸道準(zhǔn)備：在常規(guī)的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步加強(qiáng)。指導(dǎo)患者于術(shù)前三天起食用易消化的無渣半流質(zhì)飲食。術(shù)前1天口服甘露醇125 mL，囑咐患者禁食禁水12 h。術(shù)前晚及術(shù)晨用0.2%肥皂水500～1000 mL（溫度為39～41℃）對(duì)患者進(jìn)行灌腸，插入深度要達(dá)到7～10 cm，要徹底地清潔灌腸。④術(shù)前備皮：上到陰阜上緣，兩側(cè)至大腿上三分之一處，下至肛門，要剃去陰毛，然后用肥皂進(jìn)行清洗。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 經(jīng)腹組

①患者術(shù)畢回病室后取去枕平臥位，術(shù)后6 h協(xié)助取半坐臥位，有利于患者的呼吸和分泌物的流出，減少并發(fā)癥的發(fā)生；②加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，觀察傷口有沒有滲液及疼痛；③詢問肛門排氣情況，排氣后飲食由流質(zhì)過度到半流、普食；④術(shù)后協(xié)助患者更換體位或床上活動(dòng)，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，預(yù)防腹腔臟器粘連及下肢靜脈炎等；⑤視麻醉及術(shù)中情況于1～3天拔除導(dǎo)尿管。

4.2.2 陰式組

加強(qiáng)陰道護(hù)理、重視并發(fā)癥防治，保持有效盆腔引流[4]。陰式手術(shù)常見并發(fā)癥是陰道出血、會(huì)陰切口感染或愈合不良和尿路感染等，TVM患者肌瘤腔邊緣斷裂的血管、子宮切口、宮頸筋膜創(chuàng)面、陰道粘膜切口等地方，都有可能出血，應(yīng)警惕發(fā)生術(shù)后大出血。①術(shù)后24 h內(nèi)要嚴(yán)密觀察患者的生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等的變化，每30 min鐘監(jiān)測(cè)一次，待穩(wěn)定后改為每6 h監(jiān)測(cè)一次，連續(xù)3天。②注意觀察患者陰道流血及盆腔引流液的量，如在短時(shí)間內(nèi)引流液的量增多、顏色鮮紅，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。③禁止陰道沖洗，保持會(huì)陰部的清潔與干燥，術(shù)后用棉球醮碘伏對(duì)會(huì)陰進(jìn)行擦洗，早晚各一次，注意觀察陰道排出分泌物的性狀，有無帶臭味或膿性等。④禁食6 h后開始進(jìn)食流質(zhì)，但要少食多餐，等患者肛門排氣后，才可以進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，要適當(dāng)增加粗纖維蔬菜及新鮮的水果并嚴(yán)禁食用生冷及辛辣的食物，以預(yù)防腹瀉及便秘。術(shù)后3天未排大便者，可口服液體石蠟30 mL，使大便軟化，排便后，對(duì)于外陰及肛門周圍的皮膚要清潔干凈。⑤手術(shù)過程要妥善固定導(dǎo)尿管并保持通暢，注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)與量，術(shù)后導(dǎo)尿管拔除后，要指導(dǎo)患者多飲水，多排尿，盡快恢復(fù)膀胱功能。

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，人們的生活水平不斷地提高，患者對(duì)于自己的生活質(zhì)量越來越重視，要求在疾病治愈的同時(shí)，盡可能保留器官的功能。實(shí)踐證明，TVM是一種理想的微創(chuàng)手術(shù)。其最大的優(yōu)點(diǎn)是：利用陰道這一生理通道，手術(shù)入路從腹部轉(zhuǎn)移至人體自然腔道，腹部無手術(shù)疤痕，不僅保留了生殖器官的完整性，維持子宮許多生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后性生活無不良影響，更重要的是保留患者的生育能力。而術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理及陰道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)陰道護(hù)理、重視并發(fā)癥防治，保持有效盆腔引流等針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。

[1] 陳彤華,周玉華,黃永益.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)76例分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(6):1485,1488

[2] 張 潔,黃 立,陳研華,等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)45例臨床分析.中華婦產(chǎn)科,2005,10:659.

[3] 林少麗,王佩君,林麗芳.提高陰式子宮肌瘤剔除術(shù)患者圍手術(shù)期滿意度的護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,21(2):713.714

[4] 柳 怡,張 林,付稼虹,等/非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)75例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué),2006,21(3):563.

本文編輯：劉帥帥

Analysis and nursing of TVM and abdominal myomectomy

WANG Pei-jun,LIN Shao-Li,OU Yang-sha,LIN Li-fang
(Shantou Chaoyang People's Hospital,Guangdong Shantou 515100,China)

Objective To analyze the effect and nursing of vaginal myomectomy (TVM) and traditional abdominal myomectomy.Methods The traditional abdominal group take routine nursing guidance before operation and postoperative vaginal group take preoperative psychological nursing and strengthen vaginal vaginal preparation, strengthening postoperative nursing care, attention to prevention and treatment of complications, maintain effective pelvic drainage nursing intervention. The amount of hemorrhage of two groups of patients, duration of operation, the number of postoperative transfusion and hospitalization days, eating speed and postoperative ambulation time after surgery, postoperative analgesic use rate, statistic analysis and the incidence of postoperative complications after surgery.Results Vaginal group and abdominal group, transplantation process time, postoperative transfusion and hospitalization days and postoperative ambulation, postoperative feeding time, postoperative analgesic use rate, postoperative morbidity and postoperative complications, the difference was statistically significant (P＜0.05); patients two groups of blood loss, the difference was not statistically significant (P＞0.05); vaginal group than transabdominal operation duration, postoperative eating and ambulation time, postoperative transfusion and hospitalization days, postoperative analgesic use rate, postoperative morbidity and complications.Conclusion TVM has the advantages of minimally invasive, quick recovery, less pain, shorter hospitalization time, and so on. The effect of nursing is the key to the success of the treatment.

Vaginal;Abdominal surgery;Myomectomy;Nursing

R473.73

B

ISSN.2095-8803.2017.01.122.03