腦卒中高危人群高血壓新型管理模式探索

何興林+劉萬平+彭張輝+劉君

摘要：目的 建立腦卒中預(yù)防中的高血壓新型健康促進模式，并探索該模式對廣安市腦卒中高危人群高血壓的干預(yù)效果。方法 建立由神經(jīng)科專業(yè)人員參與的監(jiān)控管理、社區(qū)直接管理、患者及家庭組成的高血壓長程監(jiān)控管理體系，并篩查出161例伴高血壓的卒中高危人群，探討新型模式的應(yīng)用效果，資料采用SPSS軟件分析處理。結(jié)果 該模式能有效提高腦卒中預(yù)防中的高血壓管理效果，高血壓的知曉率、用藥率、控制達標率、依從性、控鹽、運動等均明顯提高。結(jié)論 該新型健康促進模式是腦卒中預(yù)防的有效措施。

關(guān)鍵詞：腦卒中；預(yù)防；高血壓；健康促進

Abstract：Objective The establishment of hypertensive stroke prevention in the new health promotion model，and to explore the intervention effect of the mode of hypertension high risk groups of stroke in Guang'an City.Methods A hypertension surveillance system was established，composed of three parts： a neurological surveillance center，community hospitals，and patients and their families，and screening of high-risk population of stroke in 161 patients with hypertension，to explore the application effect of new mode，data were analyzed with SPSS software.Results This model can effectively improve the management effect of hypertension in the prevention of stroke，the awareness rate of hypertension，drug rate，control compliance rate， compliance，salt control，exercise and so on are significantly improved.Conclusion The new model of health promotion is an effective measure for prevention of cerebral apoplexy.

Key words：Stroke；Prevention；Hypertension；Health Promotion

心腦血管病最主要的獨立危險因素是高血壓病，目前我國有2億多高血壓病患者，而且具有低控制率和高發(fā)率的特點，強化健康生活方式管理、合理有效的血壓控制是當前和以后健康管理工作的重中之重。在我們的研究中，探索由神經(jīng)科專業(yè)人員監(jiān)控、社區(qū)簽約醫(yī)生、患者及家庭共同參與組成的三級管理模式對腦卒中高危人群伴高血壓者實行長程和強化控制，探索高血壓的控制效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院、出院患者和家屬，年齡20～80歲，確定為伴高血壓的腦卒中高危人群，認知功能正常，能長期保持聯(lián)系和隨訪，以便于干預(yù)研究。

1.2方法 建立由腦卒中專業(yè)機構(gòu)的專業(yè)人員監(jiān)控、社區(qū)簽約醫(yī)生直接管理、患者和家庭參與的新型高血壓管理模式。腦卒中高危人群監(jiān)控由我院高年資高職稱人員組成，主要負責高危人群篩查、腦卒預(yù)防的監(jiān)控、腦卒中的預(yù)防和再卒中干預(yù)等教育工作、社區(qū)簽約醫(yī)生的培訓(xùn)和指導(dǎo)。社區(qū)簽約醫(yī)生負責當?shù)馗呶Ｈ巳旱挠盟幹笇?dǎo)、患者血壓日常監(jiān)測和生活方式提醒干預(yù)等工作。選擇家庭中關(guān)心家人的健康、有時間、有精力參與腦卒中預(yù)防的教育和學(xué)習、有較高的文化水平、能掌握患者的動向、能監(jiān)督患者的用藥和生活方式者為家庭關(guān)鍵成員。高血壓患者伴心房纖顫者行CHA2DS2-VASc評分≥3；高血壓患者不伴心房纖顫者行ESSEN評分≥3分；高血壓病伴短暫性腦缺血發(fā)作者行ABCD2評分≥4分者為高危人群。符合條件的共有161例。根據(jù)家屬和患者自己家庭的情況和意愿，結(jié)合《中國腦血管病防治指南》擬定預(yù)防治療方案。

卒中相關(guān)健康觀念行為包括：腦卒中和高血壓知識的學(xué)習（評價指標包括卒中警示癥狀、用藥知識、血壓控制水平、卒中治療時間窗）、卒中危害性、高血壓知曉率、自身健康關(guān)注、依從性（主動學(xué)習、用藥、鍛煉、隨訪等）。

藥物干預(yù)：調(diào)脂藥物（選擇阿托伐他汀或瑞舒法他汀）、抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）、血壓控制達標水平、降壓藥物使用（強調(diào)聯(lián)合用藥和達標）。

生活方式干預(yù)：進行為期2年的血壓監(jiān)控管理，一般1個月對上述人群進行相關(guān)指標檢測和隨訪，對3級高血壓、血糖控制極差者每周隨訪、監(jiān)測，不斷隨訪在限酒、戒煙、限鹽、運動（或規(guī)律的中重體力勞動，≥3次/w）、降體重、情緒控制等方面的執(zhí)行情況。在監(jiān)控過程中，發(fā)現(xiàn)控制不理想者，對患者和家屬進行再教育，由家屬加強督促控制，力爭達標。 1.3質(zhì)量控制 基層社區(qū)簽約醫(yī)生培訓(xùn)：認真學(xué)習血壓標準測量方法、注意事項，經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，熟練掌握高血壓及相關(guān)因素的監(jiān)測隨訪，正確記錄與錄入數(shù)據(jù)，反復(fù)練習，考試合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行分析和處理本研究數(shù)據(jù)。多因素Logistic回歸分析調(diào)查對象的血壓控制率的影響因素，采用χ2檢驗分析調(diào)查對象的卒中相關(guān)健康觀念行為水平、藥物干預(yù)以及生活方式干預(yù)，監(jiān)測對象的一般特征采用描述性統(tǒng)計方法分析，P≤0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究利用新型高血壓管理模式共完成161例伴有高血壓的腦卒中高危人群的干預(yù)，樣本特征如下：中專以下文化為99例（61.49%），中專以上文化水平為62例（38.51%）；男性為86例（53.42%），女性為75例（46.58%）；高收入為67例（41.61%），中低收入為94例（58.39%）；農(nóng)村人口為 83例（51.55%），城鎮(zhèn)人口為78例（48.45%）。

2.1生活方式干預(yù)情況 在新型管理模式干預(yù)前，研究對象40.90%長期飲酒，23.30%體重超標，48.40%長期吸煙，44.40%無長期規(guī)律運動或中重體力勞動，71.70%食鹽超標。經(jīng)過為期2年的管理，上述指標分別為26.40%、17.00%、40.90%、24.50%、42.10%。其中飲酒、吸煙、運動和限鹽的改變是有統(tǒng)計學(xué)意義的，這四項指標在第1年后干預(yù)變化不大，且在老年人中飲食控制效果欠佳，飲酒和吸煙人數(shù)下降不明顯。

2.2調(diào)查對象的健康觀念與行為干預(yù)情況 161名伴有高血壓的腦卒中高危人群，在新型管理模式干預(yù)前僅有28.30%有較良好的卒中相關(guān)健康觀念和行為，其中定期體檢者占48.40%，有良好生活方式者為36.00%，主動鍛煉者僅55.60%，對健康關(guān)注者為40.90%；健康依從良好者城鎮(zhèn)為33.30%、農(nóng)村為13.60%，自身血壓知曉率為46.20%，卒中危害認識率為61.00%，城鎮(zhèn)組為71.80%，而農(nóng)村組為48.10%。經(jīng)過12月的干預(yù)管理，125名有較良好的卒中相關(guān)健康觀念和行為，占77.64%，其中血壓控制目標的知曉率為71.70%，健康依從良好者為66.00%，卒中警示癥狀知曉率為76.30%，自身血壓知曉率為93.70%，對卒中危害的認識較干預(yù)前明顯提高。

2.3用藥干預(yù)情況 本研究意外發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)初次檢出的3級高血壓患者較多。降壓藥在高血壓病患者中的使用率于干預(yù)前為38.10%，在為期12月干預(yù)后為93.90%，干預(yù)2年后為89.80%，降壓藥物使用率隨著監(jiān)控時程的延長而有下降趨勢，但總體仍明顯高于未進行新型模式管理的高危人群。經(jīng)過為期2年的新模式管理，舒張壓平均下降11.4 mmHg，收縮壓平均下降23.7 mmHg。高血壓控制達標影響的多因素分析，患者個體的健康觀念行為、依從性、文化水平、家庭經(jīng)濟水平對控制達標有重要的影響。血壓控制降幅與干預(yù)后高血壓知曉率、用藥率有關(guān)。

3 討論

腦卒中各種一級和二級預(yù)防策略中，以人群為基礎(chǔ)的信息化、規(guī)模化和規(guī)范化的預(yù)防策略最為經(jīng)濟、有效。彭夫松[1]強調(diào)高血壓的分層管理，家庭血壓測量較常規(guī)血壓測量有更精確的預(yù)測價值，但他們注重血壓值的分層管理。汪依帆等[2]的研究重視高血壓的細節(jié)管理，高血壓患者對高血壓知識的知曉率、治療率和控制率均有明顯提高，但生活方式改變不明顯。中國缺血性卒中二級預(yù)防標準化治療（SMART）研究表明，該項目可提高我國缺血性卒中患者對他汀治療的依從性，但在提高患者的治療依從性和改善1年臨床結(jié)局等方面的作用有限[3]。優(yōu)化卒中二級預(yù)防策略，加強血壓控制，可預(yù)防80%的復(fù)發(fā)性卒中[4]。兩項研究比較表明，卒中預(yù)防效果重在預(yù)防的細節(jié)設(shè)計和管理，否則會出現(xiàn)科研與臨床實踐脫節(jié)。中國人的高血壓患病率北高南低，北方高達33.80%，而南方人群為23.30%，隨著年齡的增加，高血壓患病率增加；農(nóng)村和城市人口高血壓患病率無差異，但男性均高于女性。王紅梅等的調(diào)查顯示，高血壓的知曉率約為44.70%，藥物使用率為28.20%，血壓控制達標率為8.10%。而同期美國的高血壓知曉率為74.00%，藥物使用率為71.60%，血壓控制達標率為46.50%[5]。我國高血壓控制和醫(yī)療發(fā)達國家相比較，差距較大。

本研究旨在探索監(jiān)測人群的特征，探索新的管理模式，采取新的分層管理模式，根據(jù)影響高血壓控制的重要因素，本研究按患者個體的健康觀念行為、依從性、文化水平、家庭經(jīng)濟水平分層或分組管理更能控制高血壓。但不足之處在于監(jiān)控人群數(shù)量少，易于干預(yù)和控制，而大樣本的腦卒中高危人群的管理有待于進一步探索。農(nóng)村落后地區(qū)外出務(wù)工人員多，外出務(wù)工人員是腦卒中預(yù)防監(jiān)控的難點和盲區(qū)，應(yīng)加強這方面的研究。

總之，建立由神經(jīng)科專業(yè)機構(gòu)專業(yè)人員監(jiān)控、社區(qū)簽約醫(yī)生直接管理、患者及家庭參與組成的新型高血壓三級管理體系，同時兼顧腦血管病的群體和個體預(yù)防，能有效提高高血壓患者的知曉率、降血壓藥使用率和降壓達標率，有利于腦卒中高危人群中伴高血壓患者實行長期有效控制血壓，值得進一步研究和推廣。研究者干預(yù)的范圍極其有限，需要政府成立專業(yè)的腦血管病防治機構(gòu)和大量的經(jīng)費投入提高腦卒中的預(yù)防水平。

參考文獻：

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[2]汪依帆，呂奇瑋，嚴非，等.上海市徐匯區(qū)天平社區(qū)高血壓細節(jié)管理的初步評價[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2013，21（4）：462-464.

[3]黃昊，孟開.健康教育對社區(qū)高血壓患者服藥依從性的系統(tǒng)評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（1）：120-124.

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編輯/王海靜