臨床護(hù)士感知給藥錯(cuò)誤不上報(bào)原因的質(zhì)性研究

陳娟慧 管玉梅 陶艷玲 陳素貞 曾秋華 洪曉丹

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.脊柱外科；3.輸液室，廣東 深圳 518116)

·質(zhì)性研究·

臨床護(hù)士感知給藥錯(cuò)誤不上報(bào)原因的質(zhì)性研究

陳娟慧1管玉梅1陶艷玲1陳素貞1曾秋華2洪曉丹3

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.脊柱外科；3.輸液室，廣東 深圳 518116)

目的 探究臨床護(hù)士感知給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的原因，為針對(duì)性解決給藥錯(cuò)誤不上報(bào)提供參考依據(jù)。方法 采用描述性質(zhì)性研究，對(duì)20名不同護(hù)理層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式訪談，并對(duì)搜集到的訪談資料進(jìn)行整理、分析、提取。結(jié)果 通過對(duì)訪談資料的整理、分析、提取，得到5個(gè)主題：即畏懼、認(rèn)為未對(duì)患者造成不良影響、上報(bào)意識(shí)薄弱或僥幸、忘記報(bào)告和報(bào)告流程復(fù)雜。其中畏懼主要包括害怕利益損失、害怕挨領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)、害怕丟失面子和害怕緊張的醫(yī)患關(guān)系。結(jié)論 畏懼是構(gòu)成給藥錯(cuò)誤報(bào)告障礙的主要組成部分，護(hù)理管理者應(yīng)從根源上針對(duì)性地克服護(hù)士的畏懼心理；同時(shí)通過相關(guān)培訓(xùn)增強(qiáng)護(hù)士安全和法律意識(shí)、營造流暢便捷的不良事件報(bào)告系統(tǒng)以減少給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的發(fā)生。

護(hù)士； 給藥錯(cuò)誤； 畏懼心理； 不良事件； 質(zhì)性研究； 護(hù)理

Nurse; Medication errors; Fear psychology; Adverse events; Qualitative research; Nursing

給藥錯(cuò)誤是醫(yī)院不良事件主要組成部分，其發(fā)生率一直居高不下，且臨床上仍存在很大比例的給藥錯(cuò)誤不上報(bào)現(xiàn)象，有研究顯示[1]，報(bào)告的給藥錯(cuò)誤僅為實(shí)際發(fā)生的30%～60%，存在很大比例的瞞報(bào)、漏報(bào)。這給用藥安全質(zhì)量改進(jìn)帶來了阻礙。鑒此，護(hù)理管理者應(yīng)重視給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的現(xiàn)象，探究其原因并進(jìn)行分析，為營造用藥安全環(huán)境夯實(shí)基礎(chǔ)。本研究中，筆者對(duì)20名不同層級(jí)的護(hù)理人員進(jìn)行關(guān)于護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤不上報(bào)原因的深入訪談，旨在通過深度訪談，深入了解臨床護(hù)士感知的給藥錯(cuò)誤不上報(bào)原因，并依據(jù)此訪談分析結(jié)果，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，以解決給藥錯(cuò)誤不上報(bào)問題，提高用藥安全質(zhì)量改進(jìn)工作效率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用抽簽法從本院涉及到藥物應(yīng)用的31個(gè)護(hù)理單元中隨機(jī)抽選5個(gè)科室，再在每個(gè)科室中隨機(jī)選擇N1、N2、N3和N4(護(hù)士長(zhǎng))各1名。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。(2)通過夜班準(zhǔn)入獨(dú)自上班者。(3)臨床獨(dú)自上班時(shí)間至少1年并知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未涉及到藥物使用科室的護(hù)理人員。(2)休假護(hù)士或休假后回臨床工作不足1個(gè)月者。(3)進(jìn)修人員、護(hù)生、崗培人員和助理護(hù)士。研究對(duì)象一般資料，見表1。本研究采用護(hù)士層級(jí)分層隨機(jī)抽樣探究臨床護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的內(nèi)心感知，納入了不同年資、不同崗位護(hù)士的意見，具有全面性和典型性。

表1 20名被訪者一般資料(n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用質(zhì)性研究中的描述性研究方法，采取非結(jié)構(gòu)式訪談形式收集資料。訪談內(nèi)容主要是針對(duì)給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的原因進(jìn)行剖析，采用開放式問題。訪談提綱主要問題圍繞“您覺得有哪些因素會(huì)影響護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤而不上報(bào)？”進(jìn)行。訪談開始前，護(hù)理部專門研究人員與受訪護(hù)士做好溝通解釋工作，介紹身份及訪談目的、內(nèi)容和方法，并征得護(hù)士的同意后進(jìn)行錄音。提前約好時(shí)間和地點(diǎn)，一般選擇本科室的護(hù)士長(zhǎng)辦公室進(jìn)行訪談，訪談時(shí)保持環(huán)境安靜、氣氛輕松。訪談時(shí)間不做限制，但一般不超過30 min。訪談?wù)邽閷?shí)習(xí)的一名護(hù)理碩士研究生，對(duì)護(hù)士開展訪談時(shí)強(qiáng)調(diào)本次訪談僅用于科研，訪談結(jié)果不涉及本院和護(hù)士自身利益，承諾會(huì)對(duì)每位受訪者的言論嚴(yán)格保密，不會(huì)對(duì)受訪者產(chǎn)生任何不利影響。完成后由筆者反復(fù)收聽錄音資料，結(jié)合記錄信息，轉(zhuǎn)抄出對(duì)本研究有價(jià)值有意義的觀點(diǎn)及看法，并進(jìn)行標(biāo)序、整理、分類。最后運(yùn)用定性研究中的描述性分析方法對(duì)資料進(jìn)行分析。

1.2.2 資料的整理分析 訪談資料的分析參考Colaizzi的7步分析法[2]：(1)仔細(xì)閱讀所有記錄。(2)析取有重要意義的陳述。(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集。(5)寫出詳細(xì)無遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點(diǎn)。(7)折回參與處求證。最后，由研究者按照一定順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，最終析出具有一定內(nèi)部聯(lián)系的問題主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：畏懼 受訪的20名不同層級(jí)的護(hù)士中，絕大部分透露之所以存在給藥錯(cuò)誤不上報(bào)是因?yàn)槲窇帧７治霭l(fā)現(xiàn)護(hù)士產(chǎn)生畏懼的主要原因：(1)擔(dān)心損害自己的利益，護(hù)士6和護(hù)士9認(rèn)為：“威脅到工資和晉升”。(2)害怕領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，護(hù)士3、12和15認(rèn)為：“害怕領(lǐng)導(dǎo)責(zé)怪，雖然現(xiàn)在鼓勵(lì)上報(bào)，提倡不批評(píng)，但有時(shí)也會(huì)挨批評(píng)”。(3)害怕丟面子，護(hù)士3、5和19認(rèn)為：“發(fā)生了給藥錯(cuò)誤是一件丟臉的事情，會(huì)擔(dān)心別人的看法”。(4)害怕緊張的醫(yī)患關(guān)系，護(hù)士2和護(hù)士15認(rèn)為：“在緊張的醫(yī)患關(guān)系下，雖然鼓勵(lì)上報(bào)發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，但害怕病人責(zé)怪與追究”。

2.2 主題二：認(rèn)為沒有對(duì)病人產(chǎn)生不良后果 訪談中絕大多數(shù)護(hù)士都提及因?yàn)榘l(fā)生的給藥錯(cuò)誤沒有給病人帶來多大的后果而沒有上報(bào)。護(hù)士10認(rèn)為：“病人姓名錯(cuò)誤，但藥物正確”。護(hù)士13認(rèn)為：“漏發(fā)藥，但發(fā)現(xiàn)后及時(shí)發(fā)藥”。護(hù)士17認(rèn)為：“劑量相差不大”。

2.3 主題三：意識(shí)薄弱或僥幸 少數(shù)護(hù)士沒有意識(shí)到自己發(fā)生了給藥錯(cuò)誤，亦或即使發(fā)生了給藥錯(cuò)誤，但上報(bào)意識(shí)薄弱或存在僥幸心理。護(hù)士2認(rèn)為：“未意識(shí)到給藥或病人錯(cuò)誤的狀況”。護(hù)士3、4、8和15認(rèn)為：“患者家屬未發(fā)現(xiàn)或未產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)的僥幸”。

2.4 主題四：忘記報(bào)告 此次訪談中也存在一些無意的給藥錯(cuò)誤不上報(bào)現(xiàn)象，少數(shù)護(hù)士因?yàn)楣ぷ髅β刀浬蠄?bào)。護(hù)士5和護(hù)士8認(rèn)為：“因?yàn)樘囟üぷ鞫?例如夜班)忙碌、勞累以及其他原因?qū)е峦泩?bào)告”。

2.5 主題五：報(bào)告流程復(fù)雜 雖然本次訪談大部分護(hù)士表達(dá)所感知的給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的原因多為個(gè)人因素，但一些護(hù)士也提及到上報(bào)系統(tǒng)方面的因素。例如護(hù)士4和護(hù)士16認(rèn)為：“報(bào)表內(nèi)容較繁瑣，填寫麻煩；上報(bào)途徑局限以及反復(fù)整改時(shí)效果不佳”。

3 討論

3.1 找出護(hù)士畏懼上報(bào)給藥錯(cuò)誤的根源是解決問題的關(guān)鍵 蔣銀芬[3]和管玉梅[4]的“給藥錯(cuò)誤報(bào)告障礙影響因素”的量性研究都揭示，畏懼是造成給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的主要原因，與本次的質(zhì)性研究的“主題一”結(jié)論一致。然而已有研究缺乏對(duì)畏懼的深層次剖析，本次質(zhì)性研究從根源上分析了畏懼的主要構(gòu)成部分，主要是害怕利益損失、怕挨批評(píng)、怕丟面子和畏懼緊張的醫(yī)患關(guān)系，補(bǔ)充了相關(guān)研究。護(hù)理管理者只有了解護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤上報(bào)畏懼的成因才能有針對(duì)性地制定克服畏懼心理的有效措施：(1)針對(duì)護(hù)士害怕利益損失，護(hù)理管理者除了制定不懲罰不良事件上報(bào)制度外，還應(yīng)制定護(hù)士利益和晉升的具體條件，讓護(hù)士們清楚哪些情況會(huì)影響到自身的利益和晉升。(2)針對(duì)護(hù)士害怕領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)怪和批評(píng)，護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)與各科室護(hù)士長(zhǎng)、高責(zé)護(hù)士和科室主任們的溝通，面談時(shí)講明鼓勵(lì)上報(bào)不良事件的重要性，對(duì)于科室發(fā)生的給藥錯(cuò)誤應(yīng)據(jù)事分析，不要針對(duì)當(dāng)事人，更加不應(yīng)批評(píng)與責(zé)怪當(dāng)事人。由于有些醫(yī)院有“護(hù)士發(fā)生了給藥錯(cuò)誤會(huì)影響護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效”的規(guī)定，可能也是護(hù)士長(zhǎng)對(duì)當(dāng)事護(hù)士態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑蛑?。針?duì)這一問題，護(hù)理部可以設(shè)置相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定，即如果護(hù)士長(zhǎng)處理給藥錯(cuò)誤的方法得當(dāng)，客觀據(jù)事分析和改進(jìn)，可以給護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。(3)對(duì)于護(hù)士害怕上報(bào)給藥錯(cuò)誤丟失面子，護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行匿名上報(bào)和盲法分析整改的原則處理不良事件。(4)針對(duì)護(hù)士因害怕緊張的醫(yī)患關(guān)系而不上報(bào)給藥錯(cuò)誤的現(xiàn)象，醫(yī)院管理層一方面要盡最大努力保障護(hù)士的人身和法律安全，讓護(hù)士工作有安全感；另一方面護(hù)理管理者要加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)法律培訓(xùn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，讓護(hù)士意識(shí)到給藥錯(cuò)誤瞞報(bào)在醫(yī)患糾紛調(diào)查中被發(fā)現(xiàn)是一種違法行為。只有真正克服了上述四方面的畏懼心理，給藥錯(cuò)誤不上報(bào)現(xiàn)象才有可能得到有效改善。

3.2 強(qiáng)化護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤及其報(bào)告的意識(shí) 護(hù)士除了畏懼心理外，還存在意識(shí)薄弱的原因。本次訪談中發(fā)現(xiàn)，有些護(hù)士根本就沒意識(shí)到自己發(fā)生了給藥錯(cuò)誤，正如萬文潔等[5]調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤的認(rèn)知時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士在案例分析中對(duì)給藥錯(cuò)誤的識(shí)別存在分歧，且仍有22%的護(hù)士認(rèn)為自己尚不明確給藥錯(cuò)誤的定義，或者認(rèn)為已發(fā)生的給藥錯(cuò)誤并未對(duì)患者造成影響，上報(bào)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致瞞報(bào)。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，如果護(hù)士缺乏護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知能力，安全預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。解決護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤及其報(bào)告意識(shí)薄弱的關(guān)鍵措施是加強(qiáng)護(hù)士給藥錯(cuò)誤的相關(guān)培訓(xùn)，例如制定給藥錯(cuò)誤規(guī)范化定義和不良事件的報(bào)告流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，簡(jiǎn)化報(bào)告流程，統(tǒng)一護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和對(duì)報(bào)告給藥錯(cuò)誤的認(rèn)可。其次是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)。培養(yǎng)護(hù)士防微杜漸意識(shí)，讓護(hù)士了解給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的嚴(yán)重性質(zhì)。同時(shí)，科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)護(hù)士工作的責(zé)任感，不能對(duì)醫(yī)療護(hù)理中的錯(cuò)誤存一絲僥幸，只有正確認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，才能預(yù)防類似錯(cuò)誤再次發(fā)生。

3.3 減少護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生是解決給藥錯(cuò)誤不上報(bào)的重中之重 在本次訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為未上報(bào)的給藥錯(cuò)誤所占比例最大的是身份識(shí)別錯(cuò)誤，例如，把同種藥用在不同病人身上。也存在漏發(fā)藥、給藥時(shí)間錯(cuò)誤和劑量錯(cuò)誤。在陳莉[7]的研究中發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤頻率較高的前3項(xiàng)類別分別是身份識(shí)別錯(cuò)誤、遺漏給藥和口服藥發(fā)放錯(cuò)誤。琚清蓮[8]的研究中也顯示，身份識(shí)別錯(cuò)誤、給藥遺漏和給藥劑量錯(cuò)誤為常見的3種給藥錯(cuò)誤，這與本研究結(jié)果一致。很多內(nèi)外因素均可導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生，但身份識(shí)別是護(hù)士基本的義務(wù)，關(guān)乎護(hù)理安全。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)身份識(shí)別的培訓(xùn)，使全員知曉身份識(shí)別時(shí)的兩大要素：(1)詢問患者姓名(請(qǐng)問您叫什么名字？)。(2)查看手腕帶信息(姓名+住院號(hào))。同時(shí)有條件的醫(yī)院可以采用先進(jìn)科技幫助護(hù)士進(jìn)行身份識(shí)別，例如二維碼腕帶識(shí)別[9]。對(duì)于漏發(fā)藥等給藥錯(cuò)誤，部分原因是由于護(hù)理人員不足、工作繁忙導(dǎo)致，護(hù)理管理者首先應(yīng)保證充足人力資源，其次建立規(guī)范化給藥流程或系統(tǒng)，例如制定靜脈輸液接瓶拔針操作指引[7]。已有研究[10]從循證角度發(fā)現(xiàn)建立醫(yī)院常規(guī)給藥系統(tǒng)能有效預(yù)防用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)也可以參照多功能鬧鐘在臨床護(hù)理應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)與靈感[11]，設(shè)計(jì)或購置智能化發(fā)藥提醒鬧鐘，設(shè)置定點(diǎn)定人提醒護(hù)理人員發(fā)藥功能。為了減少藥物劑量錯(cuò)誤的發(fā)生，護(hù)士除了要準(zhǔn)確核對(duì)外，還應(yīng)提高藥物劑量的計(jì)算能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室常用藥物劑量的計(jì)算公式進(jìn)行培訓(xùn)和簡(jiǎn)化，方便護(hù)士記憶與核算。同時(shí)醫(yī)院采購藥品時(shí)可采購多種規(guī)格的藥物，減少一瓶藥分開使用等情況的發(fā)生。只有護(hù)士每次給藥時(shí)做到正確識(shí)別病人、正確給藥時(shí)間、正確藥物劑量、正確的給藥途徑和正確的速度，才能有效減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.4 營造更流暢、更方便的報(bào)告系統(tǒng)是保障 給藥錯(cuò)誤不上報(bào)另一個(gè)重要原因是系統(tǒng)因素，例如本次訪談中所提及的填寫報(bào)表復(fù)雜、上報(bào)后工作量龐大且整改效果維持不佳等。為了營造更流暢、更便捷的報(bào)告系統(tǒng)，可以建立匿名網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)，設(shè)置院內(nèi)網(wǎng)OA途徑、院外網(wǎng)途徑和電話上報(bào)等多種途徑，克服上報(bào)地點(diǎn)和時(shí)間的限制。制定鼓勵(lì)、非懲罰性或有獎(jiǎng)報(bào)告制度，營造良好的報(bào)告氛圍。同時(shí)簡(jiǎn)化填報(bào)表格和上報(bào)流程，減輕臨床護(hù)士的工作量。此外，護(hù)理部還可成立專門的不良事件管理委員會(huì)，委員會(huì)成員對(duì)醫(yī)院發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析和歸納總結(jié)并提出整改措施，對(duì)于重復(fù)發(fā)生的不良事件進(jìn)行重點(diǎn)剖析，由此可減輕科室整改的工作量。

雖然，臨床上不可避免地會(huì)出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤不上報(bào)現(xiàn)象，但只要護(hù)理管理者從根源上找到問題點(diǎn)，例如針對(duì)性地克服護(hù)士畏懼心理，增強(qiáng)護(hù)士給藥錯(cuò)誤及上報(bào)的意識(shí)，嚴(yán)格履行護(hù)士最基本的核對(duì)義務(wù)和營造流暢便捷的報(bào)告系統(tǒng)，給藥錯(cuò)誤不上報(bào)問題會(huì)得到很好的改善。

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廣東省深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目(編號(hào)：201401098)

陳娟慧(1987-)，女，湖南株洲，碩士，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理管理

管玉梅，E-mail：631048428@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.024

2016-08-10)